LEMBAR CHECK LIST

PEMBERIAN IMUNISASI BCG

PETUNJUK
Berikan Nilai Kinerja dengan menggunakan skala penilaian sebagai berikut :
0 = Tidak dilakukan (langkah atau kegiatan yang seharusnya dilakukan, saat dilakukan
pengamatan atau observasi tidak dilakukan)
1 = Dilakukan tapi tidak sempurna (langkah atau prosedur belum dilakukan secara baik dan
benar, atau dilakukan dalam urutan yang tidak sesuai, beberapa langkah tidak
dilaksanakan)
2 = Dilakukan dengan sempurna (semua langkah atau prosedur dilakukan dengan baik dan
benar serta urutannya sesuai)

KEGIATAN SKOR 0 1 2
A. PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN
1. Spuit 3 cc / 5 cc
2. Vaksin BCG dan pelarutnya
3. Kapas DTT
4. Bak instrumen
5. Bengkok
6. Safety box 2
7. Larutan klorin dan tempatnya
8. Tempat sampah
9. Buku KIA
10. Vaksin carrier / termos es
11. ADS 0,05 cc
B. LANGKAH-LANGKAH
1. Sebelum mempersiapkan alat pastikan
bayi sehat dengan mengukur suhu dan 2
menimbang berat badan bayi.
2. Menginformasikan pada ibu tentang
prosedur yang akan dilakukan.
Menjelaskan reaksi yang timbul dan 2
cara mengatasinya.serta minta
persetujuan ibu.
3. Mencuci tangan 2
4. Menggunakan sarung tangan 2
5. Membuka tutup metal pada vaksin
dengan menggunakan pengait jika
2
vaksin berbentuk vial, dan mematahkan
ampul yang sebelumnya di gergaji.
6. Menghisap pelarut dengan
2
menggunakan spuit 5 cc
7. Memasukkan pelarut ke dalam vial
vaksin BCG lalu dikocok sehingga 2
campuran menjadi homogen.
8. Memasukkan spuit yang digunakan
untuk melarutkan vaksin kedalam safety 2
box

1
 9. Mengambil spuit baru kemudian
2
mengaspirasi obat : dosis bayi 0,05 ml
10. Mendekatkan alat ke pasien 2
11. Mengatur posisi bayi miring di atas
pangkuan ibu dan lepas baju bayi dari
lengan dan bahu. Ibu memegang bayi
2
dekat dengan tubuhnya, menyangga
kepala bayi dan memegang lengan
dekat dengan tubuh.
12. Membersihkan area penyuntikan
2
dengan kapas DTT.
13. Memegang lengan bayi dengan tangan
kiri dan tangan kanan memegang
2
syringe dengan lubang jarum
menghadap ke depan.
14. Memegang lengan sehingga permukaan
kulit mendatar dengan menggunakan
ibu jari kiri dan jari telunjuk, letakkan 2
syringe dan jarum dengan posisi hampir
datar dengan kulit bayi.
15. Memasukkan ujung jarum di bawah
permukaan kulit, cukup masukkan bevel
(lubang di ujung jarum). Untuk
memegang jarum dengan posisi yang 2
tepat, letakkan ibu jari kiri Anda pada
ujung bawah. alat suntik dekat jarum,
tetapi jangan menyentuh jarum.
16. Memegang ujung penyedot antara jari
telunjuk dan jari tengah tangan kanan
Anda. Tekan penyedot dengan ibu jari
tangan Anda. Menyuntikan 0,05 ml 2
vaksin dan memastikan semua vaksin
sudah masuk ke dalam kulit. Lihat
apakah muncul gelembung.
17. Mencabut jarum suntik apabila vaksin
2
sudah habis.
18. Bereskan semua peralatan yang sudah
2
digunakan
19. Bersihkan sarung tangan dalam larutan
klorin dan lepaskan secara terbalik,
2
masukan dalam ember berisi larutan
klorin.
20. Mencuci tangan setelah melakukan
2
tindakan.
21. Dokumentasikan dan beritahukan hasil
2
pada ibu bayi dan kunjungan ulang.
Total
Skor maksimal 44
Nilai akhir total / 44 x 100

2
 Nilai =

Nilai batas lulus adalah : 3,00 (B)

Angka Angka Huruf

Absolut Mutu Mutu
80-100 4,00 A
75-79 3,70 A-
72-74 3,30 B+
68-71 3,00 B
64-67 2,70 B-
61-63 2,30 C+
58-60 2,00 C
52-57 1,70 C-
41-51 1,00 D
0-40 0,00 E

3
 LEMBAR CHEK LIST
PEMBERIAN IMUNISASI HEPATITIS B

PETUNJUK
Berikan Nilai Kinerja dengan menggunakan skala penilaian sebagai berikut :
0 = Tidak dilakukan (langkah atau kegiatan yang seharusnya dilakukan, saat dilakukan
pengamatan atau observasi tidak dilakukan)
1 = Dilakukan tapi tidak sempurna (langkah atau prosedur belum dilakukan secara baik dan
benar, atau dilakukan dalam urutan yang tidak sesuai, beberapa langkah tidak
dilaksanakan)
2 = Dilakukan dengan sempurna (semua langkah atau prosedur dilakukan dengan baik dan
benar serta urutannya sesuai)

KEGIATAN SKOR 0 1 2
A. PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN
a. Vaksin Hb uniject
b. Kapas DTT
c. Bak instrumen
d. Sarung tangan
e. Bengkok 2
f. Alat tulis
g. Safety box
h. Tempat sampah
i. Larutan clorin dalam tempatnya
B. LANGKAH-LANGKAH
1. Menginformasikan pada ibu tentang
prosedur yang akan dilakukan, reaksi 2
yang timbul dan cara mengatasinya.
2. Mencuci tangan. 2
3. Memakai sarung tangan. 2
4. Periksa uniject : label, tanggal
2
kadaluwarsa dan warna pada VVM.
5. Membuka plastik uniject dan keluarkan . 2
6. Pegang uniject pada bagian leher dan
tutup jarum kearah leher dan aktifkan
2
dengan mendorong tutup jarum kearah
leher dengan tekanan dan gerakan cepat.
7. Pastikan uniject aktif dan siap digunakan 2
8. Mengatur posisi klien 2
9. Menentukan daerah suntikan, yaitu di
daerah 1/3 bagian atas paha kanan bagian 2
luar.
10. Pegang uniject pada bagian leher dan
2
buka tutup jarum
11. Membersihkan permukaan kulit yang
2
akan disuntik/diusap dengan kapas DTT
12. Menyuntikkan jarum perlahan-lahan 2
dengan lubang mengarah ke atas

4
 membentuk sudut 90o dan memasukkan
obat perlahan-lahan.
13. Pijat reservoir tekan sampai habis. 2
14. Menarik jarum suntik dengan cepat
2
setelah semua obat masuk.
15. Buang uniject di safety box 2
16. Bereskan semua peralatan 2
17. Bersihkan sarung tangan dalam larutan
2
klorin kemudian lepas secara terbalik
18. Mencuci tangan. 2
19. Mendokumentasi dan beritahu hasil
2
kepada ibu dan kunjungan ulang
Total
Skor maksimal 40
Nilai akhir total / 40 x 100
Nilai =

Nilai batas lulus adalah : 3,00 (B)

Angka Angka Huruf

Absolut Mutu Mutu
80-100 4,00 A
75-79 3,70 A-
72-74 3,30 B+
68-71 3,00 B
64-67 2,70 B-
61-63 2,30 C+
58-60 2,00 C
52-57 1,70 C-
41-51 1,00 D
0-40 0,00 E

5
 LEMBAR CHECK LIST
PEMBERIAN IMUNISASI DPT -Hb- Hib

PETUNJUK
Berikan Nilai Kinerja dengan menggunakan skala penilaian sebagai berikut :
0 = Tidak dilakukan (langkah atau kegiatan yang seharusnya dilakukan, saat dilakukan
pengamatan atau observasi tidak dilakukan)
1 = Dilakukan tapi tidak sempurna (langkah atau prosedur belum dilakukan secara baik dan
benar, atau dilakukan dalam urutan yang tidak sesuai, beberapa langkah tidak
dilaksanakan)
2 = Dilakukan dengan sempurna (semua langkah atau prosedur dilakukan dengan baik dan
benar serta urutannya sesuai)
KEGIATAN SKOR 0 1 2
A. PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN
a. Vaksin DPT - Hb - Hib
b. Kapas DTT
c. Bak instrumen
d. Bengkok
e. Handschoon 1 psg
f. Gergaji ampul / pinset anatomi
2
g. Safety box
h. Tempat sampah
i. Larutan klorin
j. ADS 0,5 cc
k. Buku KIA
l. Vaksin carrier / termos es
B. LANGKAH-LANGKAH
1. Sebelum mempersiapkan alat pastikan
bayi sehat dengan mengukur suhu dan 2
menimbang berat badan bayi.
2. Menginformasikan pada ibu tentang
prosedur yang akan dilakukan.
2
Menjelaskan reaksi yang timbul dan cara
mengatasinya.serta minta persetujuan ibu.
3. Mencuci tangan. 2
4. Memakai sarung tangan 2
5. Membuka tutup metal pada vaksin 2
6. Menghisap vaksin dari vial dengan spuit
2
sebanyak o,5 ml
7. Mengatur posisi klien 2
8. Menentukan daerah suntikan, yaitu di
paha anterolateral (daerah 1/3 bagian atas 2
paha kanan bagian luar)
9. Membersihkan permukaan kulit yang akan
2
disuntik/diusap dengan kapas DTT.

6
 10. Pegang paha bayi dengan dengan ibu jari
dan telunjuk. Menyuntikkan jarum
2
perlahan-lahan dengan secara IM.

11. Menarik jarum suntik dengan cepat

2
setelah semua obat masuk.
12. Masukkan alat suntik ke dalam safety
2
box tanpa ditutup kembali (no recapping)
13. Bereskan semua peralatan 2
14. Bersihkan sarung tangan dalam klorin,
2
lepaskan secara terbalik
15. Mencuci tangan. 2
16. Dokumentasikan dan beritahu hasil
2
kepada ibu serta waktu kunjungan ulang
Total
Skor maksimal 34
Nilai akhir total / 34 x 100
Nilai =

Nilai batas lulus adalah : 3,00 (B)

Angka Angka Huruf

Absolut Mutu Mutu
80-100 4,00 A
75-79 3,70 A-
72-74 3,30 B+
68-71 3,00 B
64-67 2,70 B-
61-63 2,30 C+
58-60 2,00 C
52-57 1,70 C-
41-51 1,00 D
0-40 0,00 E

7
 LEMBAR CHECK LIST
PEMBERIAN IMUNISASI CAMPAK

PETUNJUK
Berikan Nilai Kinerja dengan menggunakan skala penilaian sebagai berikut :
0 = Tidak dilakukan (langkah atau kegiatan yang seharusnya dilakukan, saat dilakukan
pengamatan atau observasi tidak dilakukan)
1 = Dilakukan tapi tidak sempurna (langkah atau prosedur belum dilakukan secara baik dan
benar, atau dilakukan dalam urutan yang tidak sesuai, beberapa langkah tidak
dilaksanakan)
2 = Dilakukan dengan sempurna (semua langkah atau prosedur dilakukan dengan baik dan
benar serta urutannya sesuai)

KEGIATAN SKOR 0 1 2
A. PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN
a. Vaksin Campak dan pelarut
b. Spuit 5 cc
c. Kapas DTT
d. Bak instrumen
e. Bengkok
f. Buku KIA 2
g. Vaksin carrier / termos es
h. Sarung tangan 1 pasang
i. Gergaji ampul
j. ADS 0,5 cc
k. Safety box
B. LANGKAH-LANGKAH
1. Sebelum mempersiapkan alat pastikan bayi
sehat dengan mengukur suhu dan 2
menimbang berat badan bayi.
2. Menginformasikan pada ibu tentang
prosedur yang akan dilakukan. Menjelaskan
2
reaksi yang timbul dan cara
mengatasinya.serta minta persetujuan ibu.
3. Mencuci tangan 2
4. Memakai sarung tangan 2
5. Membuka tutup metal pada vaksin dengan
2
menggunakan pengait.
6. Mengisap pelarut dengan menggunakan
2
spuit 5 cc. Pastikan seluruhnya terisap.
7. Memasukkan pelarut ke dalam vial vaksin
campak, kocok hingga campuran menjadi 2
homogen.
8. Masukkan semprit dan jarum pencampur ke
2
dalam safety box setelah digunakan.
9. Mengisap vaksin dari vial dengan 2

8
 menggunakan spuit sebanyak 0,5 ml.
10. Mendekatkan alat ke pasien 2
11. Mengatur posisi bayi:
- Bayi dipangku ibunya di sisi sebelah kiri.
- Tangan kanan bayi melingkar ke badan
ibu.
- Tangan kiri ibu merangkul bayi, 2
menyangga kepala, bahu, dan memegang
sisi luar tangan kiri bayi.
- Tangan kanan ibu memegang kaki bayi
dengan kuat.
12. Menyiapkan bagian yang akan diinjeksi
musculus deltoideus (1/3 bagian lateral 2
lengan kiri atas)..
13. Membersihkan daerah yang akan diinjeksi
dengan kapas DTT dari tengah ke luar,
2
secara melingkar sekitar 5 cm. Tunggu
hingga kering..
14. Mengangkat kulit daerah suntikan dengan
2
ibu jari dan telunjuk
15. Menusukkan jarum ke dalam kulit dengan
2
sudut 45° (injeksi subkutan dalam).
16. Melakukan aspirasi kemudian mendorong
pangkal piston dengan ibu jari tangan kanan 2
dan memasukkan vaksin secara perlahan.
17. Menarik jarum suntik dengan cepat setelah
2
semua vaksin masuk.
18. Menekan daerah suntikan dengan kapas
2
DTT..
19. Merapikan alat-alat dan membuang spuit
2
ke dalam safety box.
20. Mengevaluasi keadaan tubuh bayi dan
2
merapikan pakaian bayi.
21. Bersihkan sarung tangan dalam larutan
klorin dan lepaskan secara terbalik,
2
masukkan dalam ember berisi larutan
klorin.
22. Mendokumentasikan (waktu, nama,
vaksin, dosis, rute pemberian, dan reaksi 2
pasien).
Total
Skor maksimal 46
Nilai akhir total / 46 x 100
Nilai =

Nilai batas lulus adalah : 3,00 (B)

Angka Angka Huruf

9
Absolut Mutu Mutu
80-100 4,00 A
75-79 3,70 A-
72-74 3,30 B+
68-71 3,00 B
64-67 2,70 B-
61-63 2,30 C+
58-60 2,00 C
52-57 1,70 C-
41-51 1,00 D
0-40 0,00 E

10
 LEMBAR CHECK LIST
PEMBERIAN IMUNISASI POLIO

PETUNJUK
Berikan Nilai Kinerja dengan menggunakan skala penilaian sebagai berikut :
0 = Tidak dilakukan (langkah atau kegiatan yang seharusnya dilakukan, saat dilakukan
pengamatan atau observasi tidak dilakukan)
1 = Dilakukan tapi tidak sempurna (langkah atau prosedur belum dilakukan secara baik dan
benar, atau dilakukan dalam urutan yang tidak sesuai, beberapa langkah tidak
dilaksanakan)
2 = Dilakukan dengan sempurna (semua langkah atau prosedur dilakukan dengan baik dan
benar serta urutannya sesuai)

KEGIATAN SKOR 0 1 2
A. PERSETUHUAN TINDAKAN MEDIK 2
B. PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN
a. Vaksin polio oral
b. Bengkok
c. Buku KIA
d. Vaksin carier / termos es 2
e. Tempat sampah
f. Pippet dropper
g. Larutan klorin dalam tempat
C. LANGKAH-LANGKAH
1. Sebelum mempersiapkan alat pastikan
bayi sehat dengan mengukur suhu dan 2
menimbang berat badan bayi.
2. Menginformasikan pada ibu tentang
prosedur yang akan dilakukan.
2
Menjelaskan reaksi yang timbul dan cara
mengatasinya.serta minta persetujuan ibu.
3. Mencuci tangan. 2
4. Memakai sarung tangan 2
5. Membuka tutup metal pada vaksin dengan
menggunakan pengait dan memasang 2
dropper.
6. Mendekatkan alat ke pasien 2
7. Mengatur posisi ibu dalam menggendong
bayi dengan meminta ibu untuk
2
memegang bayi dengan kepala disangga
dan ditengadahkanke belakang.
8. Membuka mulut bayi secara berhati-hati
dengan ibu jari pada dagu (untuk bayi
2
kecil) atau menekan pipi bayi dengan jari-
jari Anda.
9. Meneteskan 2 tetes vaksin dari alat tetes 2

11
 ke dalam lidah jangan sampai alat tetes
(dropper) menyentuh bayi.
10. Bereskan semua peralatan yang sudah
2
digunakan.
11. Mencuci tangan setelah melakukan
2
tindakan.
12. Dokumentasikan dan beritahukan hasil
2
kepada ibu bayi dan kunjungan ulang.
Total
Skor maksimal 26
Nilai akhir total / 26 x 100
Nilai =

Nilai batas lulus adalah : 3,00 (B)

Angka Angka Huruf

Absolut Mutu Mutu
80-100 4,00 A
75-79 3,70 A-
72-74 3,30 B+
68-71 3,00 B
64-67 2,70 B-
61-63 2,30 C+
58-60 2,00 C
52-57 1,70 C-
41-51 1,00 D
0-40 0,00 E

12