Anda di halaman 1dari 2

SURAT KELAHIRAN

Nomor :100/ /35.09.06.2005/IX/2014


SURAT KELAHIRAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manggisan dengan ini menerangkan bahwa pada : Nomor :100/ /35.09.06.2005/IX/2014
Hari : Sabtu
Tanggal : 6-10-2012 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manggisan dengan ini menerangkan bahwa pada :
Di : Jember Hari : Selasa
Telah Lahir seorang anak Laki-laki *) Tanggal : 21-08-2001
Di : Jember
Bernama : Abu Bakar Mahbub Telah Lahir seorang anak Laki-laki *)

Bernama : Ahmad Sohibul Qirom


Dari seorang ibu bernama : Hamida Dari seorang ibu bernama : Hamida
Alamat : Dusun Manggisan Tengah RT. 001 RW. 015 Alamat : Dusun Manggisan Tengah RT. 001 RW. 015
Desa Manggisan Kecamatan Tanggul Desa Manggisan Kecamatan Tanggul
Istri dari : Haryanto Istri dari : Haryanto

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu

Manggisan, 05-09-2014 Manggisan, 05-09-2014


KEPALA DESA KEPALA DESA

MOHAMAD HOLILI MOHAMAD HOLILI


SURAT KELAHIRAN SURAT KELAHIRAN
Nomor :100/ /35.09.06.2005/IX/2014 Nomor :100/ /35.09.06.2005/IX/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manggisan dengan ini menerangkan bahwa pada : Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manggisan dengan ini menerangkan bahwa pada :
Hari : Jumat Hari : Jumat
Tanggal : 14-09-2001 Tanggal : 10-02-2012
Di : Jember Di : Jember
Telah Lahir seorang anak Laki-laki *) Telah Lahir seorang anak Perempuan *)

Bernama : Faiz Zainullah Bernama : Ulin Najwa Atika Aliyya


Dari seorang ibu bernama : Solehatun Hasanah Dari seorang ibu bernama : Solehatun Hasanah
Alamat : Dusun Manggisan Tengah RT. 001 RW. 015 Alamat : Dusun Manggisan Tengah RT. 001 RW. 015
Desa Manggisan Kecamatan Tanggul Desa Manggisan Kecamatan Tanggul
Istri dari : Asyari Istri dari : Asyari

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu

Manggisan, 05-09-2014 Manggisan, 05-09-2014


KEPALA DESA KEPALA DESA

MOHAMAD HOLILI MOHAMAD HOLILI