Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manggisan dengan ini menerangkan bahwa pada : Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manggisan dengan ini menerangkan bahwa pada :
Hari : Jumat Hari : Jumat
Tanggal : 14-09-2001 Tanggal : 10-02-2012
Di : Jember Di : Jember
Telah Lahir seorang anak Laki-laki *) Telah Lahir seorang anak Perempuan *)
Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya