PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VII
SMK NEGERI 10 BANDUNG
Jl. Cijawura Hilir No. 339 Kel. Cijawura Kec. Buahbatu
Telp. (022) 7562523 Bandung 40287
Web-site :
www.smkn10bandung.sch.id.Email:bumihariring@smkn10bandung.sch.id

FORMULIR DAFTAR ULANG

SMK NEGERI 10 BANDUNG
TAHUN PELAJARAN 2020-2021

Nama : Heriawan
NIS : …………………………………………………………………
Kelas sebelumnya : X Karawitan 4
Naik/tidak ke kelas : XI Karawitan
Alamat : Kp Banyuwangi Rt/Rw 001/001 desa Karangjaya,
Kec.Pasirkuda Kab.Cianjur
Nama Orang Tua : Mamat
No Hp Orang Tua : +6285703547110 / 083825336641
No HP Siswa : +6285601050274
Dengan ini saya menyatakan, mengikuti daftar ulang ke SMKN 10 Bandung untuk tahun
pelajaran 2020-2021 dan siap mengikuti semua peraturan dan tata tertib yang diberlakukan
oleh SMKN 10 Bandung.

Bandung, 07 Juli 2020

Nama siswa,

Hariawan

*Bagi peserta didik penerima KIP/SKTM harap melampirkan photocopy dokumen dari dinas
terkait.