PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD Puskesmas

Nama Petugas : ............................................................................

Unit : ............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas memanggil pasien berdasarkan nomor urut?
2. Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis?
3. Apakah petugas menanyakan keluhan utama pasien
4. Apakah petugas menentukan diagnosa keperawatan ?
5. Apakah petugas menyusun intervensi keperawatan ?
6. Apakah petugas melaksanakan kegiatan implementasi keperawatan?
Apakah petugas melakukan evaluasi terhadap implementasi keperawatan
7.
yang telah dilakukan ?
Apakah petugas melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan
8.
pada rekam medis?

1
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD Puskesmas

Nama Petugas : ............................................................................

Unit : ............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................

Standar Mutu Kepatuhan Petugas:

a. Patuh apabila nilai CR ≥ 80%
b. Kurang patuh apabila nilai CR 20% - 79%
c. Tidak patuh apabila nilai CR ≤ 20%

Rencana Tindak Lanjut:

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Petugas Pelaksana Program/Kegiatan Penilai/Observer

............................................................. ............................................................
NIP. .................................................... NIP. ....................................................