PELAYANAN MEDIS

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD Puskesmas

Nama Petugas : ............................................................................

Unit : ............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas membaca kajian awal?
2. Apakah petugas menambahkan anamnesa yang diperlukan?
3. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik
4. Apakah petugas melakukan tindakan medis bila diperlukan?
5. Apakah petugas melakukan rujukan internal bila diperlukan?
6. Apakah petugas menegakkan diagnosa pasien
Apakah petugas memastikan tidak ada pengulangan yang tidak
7.
diperlukan?
8. Apakah petugas petugas memberikan terapi
9. Apakah petugas memberikan resep?
10. Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang?

1
 PELAYANAN MEDIS

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD Puskesmas

Nama Petugas : ............................................................................

Unit : ............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................

Standar Mutu Kepatuhan Petugas:

a. Patuh apabila nilai CR ≥ 80%
b. Kurang patuh apabila nilai CR 20% - 79%
c. Tidak patuh apabila nilai CR ≤ 20%

Rencana Tindak Lanjut:

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Petugas Pelaksana Program/Kegiatan Penilai/Observer

............................................................. ............................................................
NIP. .................................................... NIP. ....................................................