Drs 5 PDF
Drs 5 PDF
59-69
MIXED PAIN
Trilaxmi Ivon Sinda*, Richard Kristanto Kati*, Debora Monica Pangemanan*, Sekplin A. S. Sekeon*
sinaps@gmail.com
ABSTRAK
Mixed pain merupakan suatu nyeri yang melibatkan kedua mekanisme gabungan nosiseptif dan neuropatik. Mixed
pain biasanya berasal dari nyeri kronis dan erat kaitannya dengan nyeri kanker, cervical root syndrome, nyeri
punggung bawah dengan radikulopati, dan carpal tunnel syndrome. Adanya unsur dari masing-masing nyeri
nosiseptif dan nyeri neuropatik membuat mixed pain memerlukan pendekatan yang berbeda seperti cara
mendiagnosis dan tatalaksana. Pada pasien dengan mixed pain, pendekatan yang tercantum pada panduan NICE
(The National Institute for Health and Clinical Excellence) diperlukan untuk mencakup semua aspek nyeri pasien.
Komplikasi yang mungkin terjadi dibagi menjadi dua, yaitu komplikasi hormonal dan komplikasi neuropsikiatri.
Prognosis dari mixed pain bergantung dari penyebabnya. Simpulan: Mixed pain merupakan kombinasi dari nyeri
nosiseptif dan nyeri neuropatik. Penyebab dari mixed pain dapat ditentukan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang. Penyebab dari mixed pain penting diketahui untuk menentukan tatalaksana dan
prognosis.
59
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 3 (2018), hlm. 59-69
nyeri somatik dan nyeri neuropatik, nyeri Nyeri neuropatik didefinisikan sebagai
visceral dan nyeri neuropatik, dan nyeri nyeri yang disebabkan oleh adanya lesi atau
somatik, nyeri visceral, dan nyeri neuropatik disfungsi primer pada sistem saraf.1 Mekanisme
seperti sindrom nyeri spesifik (fibromyalgia, nyeri neuropatik secara garis besar dibagi
sindrom nyeri kepala, LBP), nyeri yang menjadi mekanisme sentral dan perifer. Nyeri
berhubungan dengan kanker, PHN, serta nyeri sentral dapat ditemukan pada pasien stroke atau
neuropatik campuran yang memiliki ciri nyeri pasca trauma spinal.6
yang termediasi secara sentral dan peripheral Berdasarkan waktu durasi nyeri
seperti nyeri setelah amputasi.2-4 dibedakan menjadi nyeri akut dan nyeri kronik.
Berdasarkan mekanisme, nyeri Nyeri akut berlangsung dalam waktu kurang
dibedakan menjadi nyeri nosiseptif, nyeri dari 3 bulan secara mendadak akibat trauma
neuropatik, dan mixed pain. Nyeri nosiseptif atau inflamasi, dan tanda respon simpatis.
adalah nyeri yang timbul karena adanya Nyeri kronik apabila nyeri lebih dari 3 bulan,
kerusakan pada jaringan non-saraf (somatik hilang timbul atau terus menerus dan
atau visera) baik aktual maupun berpotensi merupakan tanda respon parasimpatis. Pasien
terjadi dan disebabkan oleh adanya aktivasi dengan mixed pain biasanya telah mengalami
pada nosiseptor. Nyeri nosiseptif dapat nyeri kronis.7
ditemukan di klinis pada osteoartritis,
reumatoid artritis, gout artritis, artalgia, nyeri
punggung bawah, dan myalgia.5
60
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 3 (2018), hlm. 59-69
61
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 3 (2018), hlm. 59-69
Sel-sel kanker dan sel inflamatorik melepaskan berbagai produk seperti ATP,
bradykinin, H+, nerve growth factor, prostaglandin dan vascular endothelial
growth factor (VEGF), menjepit dan menyebabkan trauma saraf.8
Stimuli nyeri dideteksi oleh nosiseptor, dimana badan selnya terdapat pada
dorsal root ganglion (DRG), dan ditransmisikan ke neuron-neuron pada
medulla spinalis.8
Trauma mekanik, kompresi, iskemik/proteolysis.8
Sinyal selanjutnya ditransmisikan ke pusat yang lebih tinggi di otak. Sinyal nyeri
akibat kanker tampaknya naik sampai ke otak setidaknya melalui dua jalur medulla
spinalis – traktus spinothalamikus dan kolumna dorsalis.8
Enzim proteolitik yang diproduksi menimbulkan nyeri neuropatik.8
62
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 3 (2018), hlm. 59-69
63
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 3 (2018), hlm. 59-69
64
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 3 (2018), hlm. 59-69
submandibula, serta kelenjar rutin atas indikasi) f). Foto Thoraks dan Tulang
parotis.9 belakang g). EMG h). Pemeriksaaan
Lingkup
10
gerak sendi: Fleksi, psikologi.
ekstensi, rotasi ke kanan kiri,
laterofleksi ke kanan kiri dan Penatalaksanaan Mixed Pain
sirkumfleksi. Dari pemeriksaan Untuk manajemen nyeri kronis pendekatan bio-
tersebut pada umumnya akan psiko-sosial selalu diperlukan jika
muncul nyeri yang bersifat memungkinkan. Dari sisi farmakologis, akan
menjalar, rasa tertusuk-tusuk, dan diperlukan kombinasi, baik dari agen
terbakar.9 neuropatik dan non neuropatik untuk
Tes Provokasi: Tes Lhermitte, tes penatalaksanaan Mixed Pain. Pada nyeri
Spurling, tes Adson dan tes distraksi neuropatik, opioid saja tidak akan cukup
leher dapat membantu untuk sehingga anti depresan dan anti konvulsan
membantu untuk menentukan sifat diperlukan sebagai pengobatan adjuvan.2
nyeri yang pasien rasakan.9 Pada nyeri somatik, obat anti-inflamasi
d. Tulang belakang nonsteroid adalah pilihan terapi pada pasien
Inspeksi: Ada jejas atau tidak.9 yang bisa menoleransi (pasien dengan
Palpasi: Tes Laseque, tes Kernig, tes perawatan pada gagal ginjal dan risiko
Hernia Nukleus Pulposus terasa dan opiat juga diperlukan. Pada nyeri viseral,
Lingkup gerak sendi dari kiri ke samping termasuk konstipasi perlu menjadi
dilakukan untuk membantu mendiagnosa mixed dengan waktu paruh yang panjang seperti
pain seperti: a). Foto Rongten kepala b). EEG naproxen. Ini adalah pemberian yang baik jika
c). CT-SCAN d). Arteriografi, Brain Scan NSAIDS digunakan jangka panjang dan
65
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 3 (2018), hlm. 59-69
Opiat umumnya digunakan jangka • Jika hasil terapi nyeri yang bermanfaat tidak
panjang, termasuk penggunaan obat anti- tercapai pada dosis antara 120-180mg
sembelit terutama pada lansia. Para pasien morfin atau setara per 24 jam, maka rujukan
harus selalu diberitahu mengenai efek samping ke spesialis sangat dianjurkan.2
dan diperingatkan jika mereka adalah • Jika ada kekhawatiran tentang
pengemudi.2 penyalahgunaan opiat dalam manajemen
The British Pain Society telah menulis nyeri, rujukan ke spesialis dan layanan
panduan tentang resep opiat dalam nyeri non- penyalahgunaan obat diperlukan.2
ganas yang persisten: Panduan NICE (The National Institute for
• Opioid hanya bisa digunakan sebagai terapi Health and Clinical Excellence)
lini pertama di mana intervensi berbasis Untuk nyeri neuropatik ada panduan NICE
bukti lainnya tidak tersedia untuk kondisi terbaru untuk manajemen farmasi. Dimana
yang sedang ditangani.2 telah dikelompokkan nyeri neuropatik menjadi
• Tidak mungkin nyeri terus-menerus yang nyeri neuropatik diabetes dan nyeri neuropatik
berkelanjutan akan reda hanya dengan opiat umum. Untuk nyeri neuropatik umum,
saja. Jadi tujuannya adalah untuk pedoman menyarankan amitriptyline atau
mengurangi rasa sakit yang cukup sehingga pregabalin sebagai pengobatan lini pertama dan
dapat meningkatkan fungsi fisik dan kualitas imipramine atau nortriptyline sebagai alternatif
2
hidup. untuk amitriptyline jika efektif. Tinjauan klinis
• Pendekatan tim termasuk anggota tim secara teratur disarankan.2
kesehatan yang terkait, pasien dan keluarga Terapi kombinasi lini kedua disarankan
berguna sehingga tujuan dan potensi efek jika tidak terdapat perubahan dalam terapi. Di
2
samping dapat diatasi. sini disarankan agar amitriptyline ditambahkan
• Untuk latihan yang baik, pemantauan secara ke pregabalin atau sebaliknya. Lini ketiga
teratur penggunaan opiat dalam nyeri rujukan ke depan disarankan dengan ketentuan
persisten disarankan. Sebelum memulai, bahwa tramadol (Ultram) dapat ditambahkan
penilaian pasien harus mencakup pertanyaan atau diganti untuk obat lini pertama dan kedua
skrining untuk depresi dan kemungkinan sambil menunggu rujukan.2
penyalahgunaan zat.2 Dalam kasus nyeri neuropatik diabetes,
• Opioid yang dimodifikasi lebih disarankan duloxetine (Cymbalta) disarankan sebagai lini
daripada penggunaan suntik pada pasien pertama dengan amitriptyline sebagai alternatif
dengan nyeri persisten.2 jika duloxetine merupakan kontraindikasi atau
tidak dapat ditoleransi. Terapi lini kedua akan
66
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 3 (2018), hlm. 59-69
67
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 3 (2018), hlm. 59-69
Masalah insomnia, depresi, bunuh diri, dan menyebabkan trauma saraf, sehingga
defisit perhatian, kehilangan ingatan, dan dideteksi lalu ditransmisikan ke neuron-neuron
defisiensi kognitif sangat umum pada pasien pada medulla spinalis sampai ke otak yang
15, 16
dengan nyeri. nantinya akn memberikan respon pelepasan
neurotransmitter seperti calcitonin gene-related
Prognosis Mixed Pain peptide (CGRP), endothelin, histamin, glutamat
Hasil akhir mixed pain sangat bergantung pada dan substansi P, prostaglandin dari ujung
penyebabnya. Pada kasus yang paling baik, perifer serabut saraf sensorik.8
contohnya pada kasus carpal tunnel syndrome Bergantung pada beratnya nyeri,
saraf yang rusak akan beregenerasi dan pemberian terapi dapat dimulai sesuai tingkatan
bergantung pada umur dan keadaan kesehatan. nyeri. Penanganan yang efektif membutuhkan
Namun, sebaliknya apabila pada kasus yang pengerahuan yang jelas mengenai farmakologi,
berat seperti kanker yang telah bermetastase akibat yang mungkin ditimbulkan, dan efek
akan memberikan prognosis yang buruk.2 yang tidak diinginkan sehubungan dengan
analgesik yang diberikan, dan bagaimana efek
KESIMPULAN ini berbeda dari satu pasien ke pasien lain.2
Mixed pain merupakan kombinasi dari nyeri
nosiseptif dan nyeri neuropatik seperti DAFTAR PUSTAKA
kombinasi nyeri somatik dan nyeri visceral, 1. Wibowo BS. Dampak Klinis dan Pilihan
Terapi pada Mixed Pain. In: Leksmono P,
nyeri somatik dan nyeri neuropatik, nyeri Islam MS, Haryono Y, editors. Kumpulan
visceral dan nyeri neuropatik, dan nyeri Makalah Pertemuan Ilmiah Nasional II
Perdossi: Nyeri Kepala, Nyeri & Vertigo.
somatik, nyeri visceral, dan nyeri neuropatik Airlangga university Press. 2006. h. 106-7.
2. M., Ritchie. Mixed Pain. Geriatric Medicine
seperti sindrom nyeri spesifik (fibromyalgia, UK, 41. 2011. Retrieved November 13, 2018,
sindrom nyeri kepala, LBP), nyeri yang from https://www.gmjournal.co.uk/mixed-
pain.
berhubungan dengan kanker, PHN, serta nyeri 3. P. H., Berry, E. C., Cevington, J. L., Dahl, J.
A., Katz, & C., Miaskowski. (2017). Pain:
neuropatik campuran yang memiliki ciri nyeri Current Understanding of Assessment,
yang termediasi secara sentral dan peripheral Management, and Treatments. Retrieved
November 13, 2018, from
seperti nyeri setelah amputasi.1 http://americanpainsociety.org/uploads/educati
on/npc.pdf.
Mekanisme mixed pain erat kaitannya 4. R. C., Polomano. Meeting the Challenges of
dengan adanya proses inflamatorik melepaskan Managing Patients with Complex Pain
Syndromes. INROADS, 2009. h. 1-36.
berbagai produk seperti ATP, bradykinin, H+, Retrieved November 13, 2018, from
http://www.aspmn.org/documents/2009Confer
nerve growth factor, prostaglandin dan vascular enceHandouts/INROADSNationalSyllabusFIN
endothelial growth factor (VEGF), menjepit AL.pdf.
68
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 3 (2018), hlm. 59-69
5. International Association for the Study of Pain. Accelerated Atherosclerosis in Systemic Lupus
IASP Taxonomy. 2012 Mei 22 [dikutip 2018 Erythematosus. New Eng J Med. 2003. h.
Nov 13]. Diakses dari: http://www.iasp- 2399-406.
pain.org/Taxonomy. 12. Ozquartas T, Alaca R, Gules M, and Kutluay
6. Satyanegara. Ilmu Bedah Saraf. Edisi ke-5. R. Do Spinal Cord Injuries Adversely Affect
Jakarta: Gramedia; 2014. h. 301-9. Serum Lipoprotein Profiles? Military Med.
7. Sherwood, L. Fisiologi Manusia dari Sel ke 2003. h. 545-47.
Sistem. Edisi 8. Jakarta: EGC. 2014. 13. Behbehani MM and Dolberg-Stolik O. 24.
8. Carver AC, Foley KM. Complications of Partial Sciatic Nerve Ligation Results in An
Cancer and Its Treatment. In: Cancer Enlargement of The Response of Dorsal Horn
Medicine. 6th ed. Decker, BC: American Pain Neurons to Noxious Stimulation by An
Society; 2008:2204-24. Adenosine Agonist. Pain. 1994. h. 471-8.
9. Mawuntu A, Meike K, Karema W, Theresia R, 14. Sosa Y, Harden R, Levy R, Sontz S, Getelman
Rizal T, Denny N, dkk. Pemeriksaan A, and Apkarian A. Decreased Gray Matter in
Neurologi Dasar: Suatu Pendekatan Chronic Pain Brain Morphometric
Terstruktur. Manado: Bagian Neurologi FK Comparison Between Chronic Back Pain
Unsrat; 2017. Patients and Matched Controls. 2003.
10. Soenarjo. Anestesiologi. Semarang: Perdatin; 15. Curlje O, Von Kostt M, Simon CE, et al.
2002. Persistent Pain and Well-Being: A WHO Study
11. Roman MJ, Shanker B, Davis A, Lockshin M, in Primary Care. JAMA. 1998. h. 147-151
Sammaritano L, Simantov R, Crow MK, 16. Mantyselka BT, Turennen J, Ahonen RS, and
Schwartz JE, Paget SA, Devereux RB, and Rumpusalo EA. Chronic Pain and Poor Self-
Salmon JE. Prevalence and Correlates of Rated Health. JAMA. 2003. h. 2435-47.
69