1.

Dibuat rangkap 3 ( kecuali untuk Program Studi: Ilmu Bedah, Obstetri &
Ginekologi, Psikiatri, dan Kardiologi - dibuat rangkap 4)
2. Catatan:
Khusus untuk Program Studi Ilmu Kesehatan THT – KL dengan tembusan Ketua
Bagian harap ditulis tangan di kertas folio bergaris.

CONTOH LAMARAN:

Semarang, …………………..

Hal: Permohonan Pendidikan

Dokter Spesialis

Yth.
- Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro
- Direktur Utama
RSUP Dr. Kariadi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ……………………..
Tempat & tanggal lahir : ……………………..
Alamat : ……………………..

Dengan ini saya mengajukan surat permohonan agar diperkenankan mengikuti Pendidikan
Dokter Spesialis I dalam bidang studi ..........(diisi sesuai minat)............. pada Fakultas
Kedokteran UNDIP / RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Untuk bahan kelengkapan permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut:

1.
2.
3. sesuai dengan status pendaftar (misal:CPNS/PNS/PTT/PRA PTT dst.)
4.
Dst.

Atas terkabulnya permohonan ini, sebelum dan sesudahnya saya mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,

dr. .......................

Tembusan :
- Ketua Bagian ........(yang dituju)
Fakultas Kedokteran UNDIP