DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILIMUS
Jalan Raya Bayongbong Km. 08 Desa Sukarame
Kecamatan Bayongbong Kabupaten Garut – 44162
Telp. Fax 0262 242943 Email : cilimusok@gmail.com
Website : www.puskesmascilimus.blogspot.com
Kepada Yth,
……………………………….
……………………
Dengan hormat,
Nama :
Umur :
Alamat :
Anamnesa :
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan laboratorium :
Demikian surat rujukan ini dibuat dan sangat diharapkan balasannya. Atas kesediaan Ibu saya
mengucapkan terima kasih.
Garut, 2020
Yang memeriksa,
______________________________