Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILIMUS
Jalan Raya Bayongbong Km. 08 Desa Sukarame
Kecamatan Bayongbong Kabupaten Garut – 44162
Telp. Fax 0262 242943 Email : cilimusok@gmail.com
Website : www.puskesmascilimus.blogspot.com

Kepada Yth, 
……………………………….
……………………

Dengan hormat,

Mohon Pemeriksaan dan Pengobatan lebih lanjut atas pasien :

Nama :

Umur :

Alamat :

Pada pemeriksaan saya mendapatkan : 

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan laboratorium :

Terapi dan obat sementara :

Demikian surat rujukan ini dibuat dan sangat diharapkan balasannya. Atas kesediaan Ibu saya
mengucapkan terima kasih.

Garut, 2020
Yang memeriksa,

______________________________

Anda mungkin juga menyukai