KUITANSI KUITANSI RUANGAN KUITANSI KASIR

RUANG : NAMA : NO : NO :

NO. REG : USIA : NAMA : NAMA :

ALAMAT : USIA : USIA :

NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN JUMLAH NO JENIS TINDAKAN NO JENIS TINDAKAN

1 1 1
……………………………………………………. …………………………………………………….

2 2 2
……………………………………………………. …………………………………………………….

3 3 3
……………………………………………………. …………………………………………………….

4 4 4
……………………………………………………. …………………………………………………….

5 5 5
……………………………………………………. …………………………………………………….

TOTAL

TOTAL TOTAL
PETUGAS

…………………………………………………………. ………………………………………………………….

KUITANSI KUITANSI RUANGAN KUITANSI KASIR

RUANG : NAMA : NO : NO :

NO. REG : USIA : NAMA : NAMA :

ALAMAT : USIA : USIA :

NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN JUMLAH NO JENIS TINDAKAN NO JENIS TINDAKAN

1 1 1
……………………………………………………. …………………………………………………….

2 2 2
……………………………………………………. …………………………………………………….

3 3 3
……………………………………………………. …………………………………………………….

4 4 4
……………………………………………………. …………………………………………………….

5 5 5
……………………………………………………. …………………………………………………….

TOTAL

TOTAL TOTAL
PETUGAS

……………………………… …………………………………………………………. ………………………………………………………….

KUITANSI KUITANSI RUANGAN KUITANSI KASIR

RUANG : NAMA : NO : NO :

NO. REG : USIA : NAMA : NAMA :

ALAMAT : USIA : USIA :

NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN JUMLAH NO JENIS TINDAKAN NO JENIS TINDAKAN

1 1 1
……………………………………………………. …………………………………………………….

2 2 2
……………………………………………………. …………………………………………………….

3 3 3
……………………………………………………. …………………………………………………….

4 4 4
……………………………………………………. …………………………………………………….

5 5 5
……………………………………………………. …………………………………………………….

TOTAL

TOTAL TOTAL
PETUGAS

……………………………… …………………………………………………………. ………………………………………………………….

 FORMULIR SURAT KETERANGAN SEHAT FORMULIR SURAT KETERANGAN SEHAT

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Alamat : Kp. Rt. Rw. Alamat : Kp. Rt. Rw.

Ds. Ds.

Kec. Kec.

Kab. Kab.

Keperluan : Keperluan :

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN

Dokter Pemeriksa : dr. Ryan Soraya Mahasin / dr. R. Ghianesya Gantina Dokter Pemeriksa : dr. Ryan Soraya Mahasin / dr. R. Ghianesya Gantina

BB : Kg HB : Gr% BB : Kg HB : Gr%

TB : Cm SUHU : ⁰C TB : Cm SUHU : ⁰C

GOLONGAN GOLONGAN
TD : mmHg : TD : mmHg :
DARAH DARAH

TEST BUTA TEST BUTA

: DILAKUKAN TEST / TIDAK DILAKUKAN TEST : DILAKUKAN TEST / TIDAK DILAKUKAN TEST
WARNA WARNA

Keterangan : BW TOTAL / BW PARSIAL / TIDAK BW Keterangan : BW TOTAL / BW PARSIAL / TIDAK BW

FORMULIR SURAT KETERANGAN SEHAT FORMULIR SURAT KETERANGAN SEHAT

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Alamat : Kp. Rt. Rw. Alamat : Kp. Rt. Rw.

Ds. Ds.

Kec. Kec.

Kab. Kab.

Keperluan : Keperluan :

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN

Dokter Pemeriksa : dr. Ryan Soraya Mahasin / dr. R. Ghianesya Gantina Dokter Pemeriksa : dr. Ryan Soraya Mahasin / dr. R. Ghianesya Gantina

BB : Kg HB : Gr% BB : Kg HB : Gr%

TB : Cm SUHU : ⁰C TB : Cm SUHU : ⁰C

GOLONGAN GOLONGAN
TD : mmHg : TD : mmHg :
DARAH DARAH

TEST BUTA TEST BUTA

: DILAKUKAN TEST / TIDAK DILAKUKAN TEST : DILAKUKAN TEST / TIDAK DILAKUKAN TEST
WARNA WARNA

Keterangan : BW TOTAL / BW PARSIAL / TIDAK BW Keterangan : BW TOTAL / BW PARSIAL / TIDAK BW