DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN

Masa penilaian tanggal ........................................ s/d .........................................

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis kelamin :
6 Pendidikan :
7 Pangkat/golongan/TMT :
8 Jabatan Perawat :
9 Masa Kerja Gol lama :
baru :
10 Unit kerja :
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO SATUAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
HASIL
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 6 7 8 9 10 11
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 0 0

I 2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 0 0
B
3 Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 0 0
4 Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 0 0
5 Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 0 0
6 Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 0 0
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0 0
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II Sertifikat 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
b) Keluarga Laporan 0 0
c) Kelompok Laporan 0 0
2 Implementasi Keperawatan
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu Pertindakan 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien Pertindakan 0 0
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
c) Oksigenasi kompleks Pertindakan 0 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
b) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan 0 0
c) Memberikan Nutrisi Parenteral Pertindakan 0 0
d) Manajemen mual muntah Pertindakan 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
c) Melakukan Bladder Training Pertindakan 0 0
d) Melakukan Bladder Training Pertindakan 0 0
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
c) Melakukan massage pada kulit tertekan Pertindakan 0 0
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0 0
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan Pertindakan 0 0
perasaan
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
(dying care) Pertindakan 0 0
0 0
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal Pertindakan 0 0
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
(dying care)
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus 0 0
dan
2) kondisi pasien
Perawatan luka Pertindakan 0 0
8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0
Pertindakan
Marrow Punction)
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Pertindakan 0 0
14) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi Pertindakan 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi Pertindakan 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan Pertindakan 0 0
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi Pertindakan 0 0
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO SATUAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
HASIL
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 6 7 8 9 10 11
e) Melakukan perawatan paliatif: 0 0
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
dan kematian
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Pengkajian Keperawatan Per Pasien 0 0
Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per kali 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per kali 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Per kali 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan Per kali 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya
ilmiah di bidang
1 Membuat pelayanan
karya keperawatan
tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey,
dan
a) evaluasi
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Buku 0 0
dib)bidang pelayanan
nasional
Dalam keperawatan
bentuk majalah yang
ilmiah dipublikasikan
yang :
diakui oleh LIPI Naskah 0 0
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey,
dan
a) evaluasi di bidang
Dalam bentuk pelayanan keperawatan yang tidak
buku Buku 0 0
dipublikasikan:
b) Dalam bentuk makalah Naskah 0 0
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan
a) Dalam sendiri
bentuk bukudi yang
bidang pelayanandan
diterbitkan keperawatan yang
diedarkan secara Buku 0 0
dipublikasikan
b) nasional :
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 0 0
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan
a) Dalam sendiri
bentuk bukudi bidang pelayanan keperawatan yang tidak Buku 0 0
dipublikasikan:
b) Dalam bentuk Makalah Makalah 0 0
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang Naskah
disebarluaskan melalui
6 Menyampaikan prasaranmedia
berupamassa.
tinjauan, gagasan dan atau ulasan Naskah 0 0
B ilmiahdidibidang
Penelitian bidangpelayanan
pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
keperawatan
1 Sebagai Ketua Peneliti Setiap 0 0
Penelitian
2 Sebagai Anggota Peneliti Setiap 0 0
Penelitian
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan
a) Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 0 0
keperawatan yang dipublikasikan
b) Dalam majalah ilmiah yang dalam
diakui bentuk:
oleh instansi yang berwenang Majalah 0 0
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan
a) Buku Buku 0 0
keperawatan
b) Makalahyang tidak dipublikasikan dalam bentuk: Naskah 0 0
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang Naskah 0 0
D dimuatbuku
Pembuatan dalampedoman/ketentuan
penerbitan Terampilan/ ketentuan teknis di
bidang pelayanan
1 Membuat keperawatan
buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 0 0
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 0 0
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 0 0
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan Produk 0 0
keperawatan teknologi
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan keperawatandi bidang pelayanan keperawatan
1 Mengajar/melatih jpl 0 0
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran Kali 0 0
b) Pembahas/moderator/narasumber Kali 0 0
c) Peserta Kali 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: 0 0
a) Ketua Kali 0 0
b) Anggota Kali 0 0
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif Kali 0 0
b) Anggota aktif Kali 0 0
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai: 0 0
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun 0 0
2 Anggota Tahun 0 0
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
a) 30 (tiga puluh) tahun Piagam 0 0
b) 20 (dua puluh) tahun Piagam 0 0
c) 10 (sepuluh) tahun Piagam 0 0
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III) Ijazah 0 0
b) Sarjana (S1) Ijazah 0 0
c) Magister (S2) Ijazah 0 0
d) Doktor (S3) Ijazah 0 0
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO SATUAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
HASIL
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 6 7 8 9 10 11
G. Keanggotaan komite keperawatan 0 0
1 Sebagai ketua Tahun 0 0
2 Sebagai wakil ketua Tahun 0 0
3 Sebagai anggota Tahun 0 0
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan 0 0
Per orang/jam
praktik
I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan 0 0
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait Per kegiatan 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS H. L. Manambai Abdulkadir
N I P : Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

BULAN
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES Jumlah Keterangan

1 2 3 4
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat STTPL

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi kompleks 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c) Manajemen mual muntah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan Bladder Training 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Melakukan Bladder Training 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
1) Perawatan luka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Punction) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
a) Pre-Operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Post-Operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Pengkajian Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0

Mengetahui, Sumbawa, ________________

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
NIP. …………………… NIP. ……………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS H. L. Manambai Abdulkadir
N I P : Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

1 2 3 4
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga 0 0
b) Kelompok 0 0
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi kompleks 0 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral 0 0
b) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 0
c) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan Bladder Training 0 0
b) Melakukan Bladder Training 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0 0
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0
perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
b) (dying care) kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
Memfasilitasi 0 0
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0
aman implementasi keperawatan yang khusus
8) Melakukan
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasien
Perawatan luka 0 0
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0
Marrow Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0 0
10) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 0 0
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
3 Melakukan dan kematian proses keperawatan pada tahap:
dokumentasi
a) Pengkajian Keperawatan 0 0
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah

Mengetahui, Sumbawa, ________________

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
NIP. …………………… NIP. ……………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS H. L. Manambai Abdulkadir
N I P : Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

1 2 3 4
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga 0 0
b) Kelompok 0 0
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi kompleks 0 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral 0 0
b) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 0
c) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan Bladder Training 0 0
b) Melakukan Bladder Training 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0 0
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0
perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
b) (dying care) kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
Memfasilitasi 0 0
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0
aman implementasi keperawatan yang khusus
8) Melakukan
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasien
Perawatan luka 0 0
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0
Marrow Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0 0
10) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 0 0
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
3 Melakukan dan kematian proses keperawatan pada tahap:
dokumentasi
a) Pengkajian Keperawatan 0 0
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah

Mengetahui, Sumbawa, ________________

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
NIP. …………………… NIP. ……………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS H. L. Manambai Abdulkadir
N I P : Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

1 2 3 4
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga 0 0
b) Kelompok 0 0
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi kompleks 0 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral 0 0
b) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 0
c) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan Bladder Training 0 0
b) Melakukan Bladder Training 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0 0
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0
perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
b) (dying care) kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
Memfasilitasi 0 0
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0
aman implementasi keperawatan yang khusus
8) Melakukan
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasien
Perawatan luka 0 0
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0
Marrow Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0 0
10) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 0 0
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
3 Melakukan dan kematian proses keperawatan pada tahap:
dokumentasi
a) Pengkajian Keperawatan 0 0
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah

Mengetahui, Sumbawa, ________________

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
NIP. …………………… NIP. ……………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS H. L. Manambai Abdulkadir
N I P : Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

1 2 3 4
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga 0 0
b) Kelompok 0 0
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi kompleks 0 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral 0 0
b) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 0
c) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan Bladder Training 0 0
b) Melakukan Bladder Training 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0 0
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0
perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
b) (dying care) kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
Memfasilitasi 0 0
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0
aman implementasi keperawatan yang khusus
8) Melakukan
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasien
Perawatan luka 0 0
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0
Marrow Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0 0
10) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 0 0
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
3 Melakukan dan kematian proses keperawatan pada tahap:
dokumentasi
a) Pengkajian Keperawatan 0 0
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah

Mengetahui, Sumbawa, ________________

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
NIP. …………………… NIP. ……………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS H. L. Manambai Abdulkadir
N I P : Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

1 2 3 4
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga 0 0
b) Kelompok 0 0
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi kompleks 0 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral 0 0
b) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 0
c) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan Bladder Training 0 0
b) Melakukan Bladder Training 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0 0
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0
perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
b) (dying care) kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
Memfasilitasi 0 0
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0
aman implementasi keperawatan yang khusus
8) Melakukan
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasien
Perawatan luka 0 0
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0
Marrow Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0 0
10) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 0 0
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
3 Melakukan dan kematian proses keperawatan pada tahap:
dokumentasi
a) Pengkajian Keperawatan 0 0
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah

Mengetahui, Sumbawa, ________________

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
NIP. …………………… NIP. ……………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS H. L. Manambai Abdulkadir
N I P : Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

1 2 3 4
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga 0 0
b) Kelompok 0 0
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi kompleks 0 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral 0 0
b) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 0
c) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan Bladder Training 0 0
b) Melakukan Bladder Training 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0 0
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0
perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
b) (dying care) kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
Memfasilitasi 0 0
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0
aman implementasi keperawatan yang khusus
8) Melakukan
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasien
Perawatan luka 0 0
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0
Marrow Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0 0
10) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 0 0
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
3 Melakukan dan kematian proses keperawatan pada tahap:
dokumentasi
a) Pengkajian Keperawatan 0 0
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah

Mengetahui, Sumbawa, ________________

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
NIP. …………………… NIP. ……………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS H. L. Manambai Abdulkadir
N I P : Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

1 2 3 4
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga 0 0
b) Kelompok 0 0
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi kompleks 0 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral 0 0
b) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 0
c) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan Bladder Training 0 0
b) Melakukan Bladder Training 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0 0
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0
perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
b) (dying care) kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
Memfasilitasi 0 0
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0
aman implementasi keperawatan yang khusus
8) Melakukan
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasien
Perawatan luka 0 0
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0
Marrow Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0 0
10) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 0 0
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
3 Melakukan dan kematian proses keperawatan pada tahap:
dokumentasi
a) Pengkajian Keperawatan 0 0
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah

Mengetahui, Sumbawa, ________________

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
NIP. …………………… NIP. ……………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS H. L. Manambai Abdulkadir
N I P : Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

1 2 3 4
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga 0 0
b) Kelompok 0 0
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi kompleks 0 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral 0 0
b) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 0
c) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan Bladder Training 0 0
b) Melakukan Bladder Training 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0 0
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0
perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
b) (dying care) kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
Memfasilitasi 0 0
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0
aman implementasi keperawatan yang khusus
8) Melakukan
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasien
Perawatan luka 0 0
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0
Marrow Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0 0
10) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 0 0
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
3 Melakukan dan kematian proses keperawatan pada tahap:
dokumentasi
a) Pengkajian Keperawatan 0 0
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah

Mengetahui, Sumbawa, ________________

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
NIP. …………………… NIP. ……………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS H. L. Manambai Abdulkadir
N I P : Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

1 2 3 4
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga 0 0
b) Kelompok 0 0
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi kompleks 0 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral 0 0
b) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 0
c) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan Bladder Training 0 0
b) Melakukan Bladder Training 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0 0
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0
perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
b) (dying care) kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
Memfasilitasi 0 0
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0
aman implementasi keperawatan yang khusus
8) Melakukan
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasien
Perawatan luka 0 0
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0
Marrow Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0 0
10) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 0 0
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
3 Melakukan dan kematian proses keperawatan pada tahap:
dokumentasi
a) Pengkajian Keperawatan 0 0
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah

Mengetahui, Sumbawa, ________________

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
NIP. …………………… NIP. ……………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS H. L. Manambai Abdulkadir
N I P : Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

1 2 3 4
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga 0 0
b) Kelompok 0 0
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi kompleks 0 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral 0 0
b) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 0
c) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan Bladder Training 0 0
b) Melakukan Bladder Training 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0 0
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0
perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
b) (dying care) kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
Memfasilitasi 0 0
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0
aman implementasi keperawatan yang khusus
8) Melakukan
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasien
Perawatan luka 0 0
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0
Marrow Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0 0
10) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 0 0
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
3 Melakukan dan kematian proses keperawatan pada tahap:
dokumentasi
a) Pengkajian Keperawatan 0 0
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah

Mengetahui, Sumbawa, ________________

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
NIP. …………………… NIP. ……………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS H. L. Manambai Abdulkadir
N I P : Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

1 2 3 4
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga 0 0
b) Kelompok 0 0
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi kompleks 0 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral 0 0
b) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 0
c) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan Bladder Training 0 0
b) Melakukan Bladder Training 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0 0
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0
perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
b) (dying care) kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
Memfasilitasi 0 0
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0
aman implementasi keperawatan yang khusus
8) Melakukan
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasien
Perawatan luka 0 0
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0
Marrow Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0 0
10) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 0 0
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
3 Melakukan dan kematian proses keperawatan pada tahap:
dokumentasi
a) Pengkajian Keperawatan 0 0
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah

Mengetahui, Sumbawa, ________________

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
NIP. …………………… NIP. ……………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS H. L. Manambai Abdulkadir
N I P : Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

1 2 3 4
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga 0 0
b) Kelompok 0 0
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi kompleks 0 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral 0 0
b) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 0
c) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan Bladder Training 0 0
b) Melakukan Bladder Training 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0 0
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0
perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
b) (dying care) kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
Memfasilitasi 0 0
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0
aman implementasi keperawatan yang khusus
8) Melakukan
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasien
Perawatan luka 0 0
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0
Marrow Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0 0
10) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 0 0
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
3 Melakukan dan kematian proses keperawatan pada tahap:
dokumentasi
a) Pengkajian Keperawatan 0 0
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah

Mengetahui, Sumbawa, ________________

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
NIP. …………………… NIP. ……………………
 PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONE
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNY

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT PERTAMA
NOMOR : /RSMA/I/2019

INSTANS: RS H.L. Manambai Abdulkadir MASA PENILAIAN:

Bulan Januari s/d Desember Tahun 2017
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis kelamin :
6 Pendidikan :
7 Pangkat/golongan/TMT :
8 Jabatan Perawat :
9 Masa Kerja Gol lama :
baru :
10 Unit kerja :
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
N
O SATUAN
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
HASIL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 6 7 8
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah
Pendidikan dan pelatihan
1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 0
2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 0
I 3 Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 0
B
4 Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 0
5 Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 0
6 Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 0
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II Sertifikat 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
II
A
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga Laporan 0 0
b) Kelompok Laporan 0 0
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu Pertindakan 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien Pertindakan 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic
care) dalam rangka
1) Pemenuhan pemenuhan
Kebutuhan kebutuhan dasar
Oksigen
manusia:
a) Oksigenasi kompleks Pertindakan 0 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan 0 0
b) Memberikan Nutrisi Parenteral Pertindakan 0 0
c) Manajemen mual muntah Pertindakan 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan Bladder Training Pertindakan 0 0
b) Melakukan Bladder Training Pertindakan 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
kasus cedera: massage pada kulit tertekan
a) Melakukan Pertindakan 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0 0
b) pemberian asuhan
Memfasilitasi keperawatan
keluarga untuk Pertindakan 0 0
mengekspresikan
6) Tindakan keperawatanperasaan
yang berkaitan dengan
ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien 0 0
menjelang ajal (dying care) Pertindakan 0 0
0 0
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien Pertindakan 0 0
menjelang
7) Tindakan ajal
keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi :
Melakukan pendampingan pada pasien 0 0
menjelang
8) Melakukan ajal (dyingkeperawatan
implementasi care) yang
khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik 0 0
terkait kasus dan
1) Perawatan kondisi pasien
luka Pertindakan 0 0
2) Mendampingi pasien untuk tindakan 0
BMP (Bone Marrow Punction) Pertindakan
0
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Pertindakan 0 0
10) gawat darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
a) Pre-Operasi Pertindakan 0 0
b) Post-Operasi Pertindakan 0 0
c) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien Pertindakan 0 0
dengan berbagai
b) Melatih kondisi
mobilisasi pada pasien dengan berbagai Pertindakan 0 0
kondisi
d) Melakukan perawatan paliatif: 0 0
a) Memberikan perawatan pada pasien menjelang 0 0
ajal sampai meninggal
b) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, 0 0
3 Melakukanberduka dan kematian
dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Pengkajian Keperawatan Per Pasien 0 0
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0
C Pengabdian Pada Masyarakat
 C
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per kali 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per kali 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah Per kali 0 0
c) tertentu
Melakukan supervisi lapangan Per kali 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey,buku
a) Dalam bentuk dan evaluasi
yang diterbitkan dan diedarkan Buku 0
di
b)bidang
Dalampelayanan
secara nasional keperawatan
bentuk majalah ilmiahyang
yangdipublikasikan :
diakui oleh LIPI Naskah 0
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian
a) Dalam survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
bentuk buku Buku 0
keperawatan yang tidak
b) Dalam bentuk makalah dipublikasikan: Naskah 0
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah
a) Dalam dengan
bentuk gagasan
buku sendiri di bidang
yang diterbitkan pelayanan
dan diedarkan Buku 0
keperawatan
b) secara yang dipublikasikan
Dalam nasional
bentuk majalah ilmiah:yang diakui oleh LIPI Naskah 0
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah
a) Dalam dengan
bentuk gagasan sendiri di bidang pelayanan
buku Buku 0
keperawatan yang tidak
b) Dalam bentuk Makalah dipublikasikan: Makalah 0
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan Naskah
keperawatan yang
6 Menyampaikan disebarluaskan
prasaran melaluigagasan
berupa tinjauan, media massa.
dan atau Naskah 0
B Penelitian di bidang pelayanan
1 Sebagai Ketua Peneliti Setiap 0
Penelitian
2 Sebagai Anggota Peneliti Setiap 0
Penelitian
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya
di1 bidang pelayanan keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
dia)bidang
Buku pelayanan
yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 0
keperawatan yang dipublikasikan
b) Dalam majalah dalamoleh
ilmiah yang diakui bentuk:
instansi yang Majalah 0
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
dia)bidang
Buku pelayanan Buku 0
keperawatan
b) Makalah yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: Naskah 0
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan Naskah 0
keperawatan
D Pembuatan bukuyang dimuat dalam penerbitan
pedoman/ketentuan Terampilan/
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 0
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan Juklak 0
3 keperawatan
Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan Juknis 0
keperawatan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
E. Pengembangan
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan Produk 0
keperawatan teknologi
IV PENUNJANG TUGAS
A. Pengajar/pelatih di bidang
1 Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl 0
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai:
a) Pemasaran Kali 0
b) Pembahas/moderator/narasumber Kali 0
c) Peserta Kali 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: 0
a) Ketua Kali 0
b) Anggota Kali 0
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
 C.
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif Kali 0
b) Anggota aktif Kali 0
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, s 0
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun 0
2 Anggota Tahun 0
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
Satya:
a) 30 (tiga puluh) tahun Piagam 0
b) 20 (dua puluh) tahun Piagam 0
c) 10 (sepuluh) tahun Piagam 0
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya : III (D.III)
a) Diploma Ijazah 0
b) Sarjana (S1) Ijazah 0
c) Magister (S2) Ijazah 0
d) Doktor (S3) Ijazah 0
G. Keanggotaan komite keperawatan 0
1 Sebagai ketua Tahun 0
2 Sebagai wakil ketua Tahun 0
3 Sebagai anggota Tahun 0
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas Per 0
atau lahan praktik orang/jam
I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0
Per kegiatan

2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian 0

Per kegiatan
terkait
JUMLAH 0 0 0
III LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI :
Sumbawa Besar, 2 Januari 20
1 . DUPAK
2 . Fotocopy SK CPNS RS H. L MANAMBAI AB
3 . Fotocopy SK PNS DIREKTUR
4 . Fotocopy KARPEG
5 . Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
6 . Laporan harian kegiatan pelayanan keperawatan dr. Arindra Kurnia
7 . Laporan bulanan kegiatan pelayanan keperawatan Penata Tk. I/III
NIP. 19780330 20100

CATATAN/ PENDAPAT TIM PENILAI Mataram, 5 Januari 2019

TIM PENILAI ANGKA KREDIT P

CATATAN PEJABAT PENILAI Mataram, 5 Januari 2019

PEJABAT PENILAI
TAN DAN KEPALA BADAN

KSANAAN PERATURAN
AGUNAAN APARATUR NEGARA
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
N 2014 TENTANG JABATAN
AWAT DAN ANGKA KREDITNYA

GKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
9 10 11

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0 0 0

Sumbawa Besar, 2 Januari 2019

RS H. L MANAMBAI ABDULKADIR
DIREKTUR

dr. Arindra Kurniawan

Penata Tk. I/IIId
NIP. 19780330 201001 1 009

Mataram, 5 Januari 2019

TIM PENILAI ANGKA KREDIT PERAWAT

Mataram, 5 Januari 2019

PEJABAT PENILAI
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rizal Husaeni, S.Kep., Ns.
NIP : 19871018 201101 1 008
Pangkat/ Ruang/ TMT : Penata / IIIc / 01-01-2011
Jabatan : Kasi Keperawatan
Unit Kerja : RS H. L. Manambai Abdulkadir

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan/ TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
N
O UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN WAKTU INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 6 7 8
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga 0 0
b) Kelompok 0 0
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute &
chronic care) dalam
1) Pemenuhan rangka Oksigen
Kebutuhan pemenuhan kebutuhan
dasara)manusia:
Oksigenasi kompleks 0 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral 0 0
b) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 0
c) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan Bladder Training 0 0
b) Melakukan re-Bladder Training 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
kasus cedera: massage pada kulit tertekan
a) Melakukan 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0 0
pemberian asuhan
b) Memfasilitasi keperawatan
keluarga untuk 0
mengekspresikan perasaan 0
 6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien 0
menjelang ajal (dying care) 0
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien 0 0
menjelang
7) Tindakan ajal
keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi :
Melakukan pendampingan pada pasien 0 0
menjelang
8) Melakukan ajal (dyingkeperawatan
implementasi care) yang
khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik 0 0
terkait kasus danluka
1) Perawatan kondisi pasien 0 0
2) Mendampingi pasien untuk tindakan 0
BMP (Bone Marrow Punction)
0
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi 0 0
gawat darurat/bencana/kritikal
10) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan
a) Pre-Operasi pembedahan
intervensi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
c) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada 0 0
pasien dengan
b) Melatih berbagai
mobilisasi padakondisi
pasien dengan berbagai 0 0
kondisi perawatan paliatif:
d) Melakukan 0 0
a) Memberikan perawatan pada pasien menjelang 0 0
ajal sampai meninggal
Memberikan dukungan dalam proses 0 0
kehilangan,
3 Melakukan dokumentasi berduka dankeperawatan
proses kematian pada tahap:
a) Pengkajian Keperawatan 0 0
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah 0 0
b) tertentu
Melakukan supervisi lapangan 0 0
JUMLAH 0 0 0
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
Atasan Langsung,

Rizal Husaeni, S.Kep., Ns.

Penata / IIIc
NIP. 19871018 201101 1 00
GKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
9 10 11

0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0
 0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0 0 0

Atasan Langsung,

Rizal Husaeni, S.Kep., Ns.

Penata / IIIc
NIP. 19871018 201101 1 008