SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin :
Status perkawinan :
Warga Negara/Suku :
Agama :
Alamat :

Yang bersangkutan benar-benar penduduk yang berdomisili di RT……. Kampong…………

Kecamatan………..Kabupaten Kutai Barat tinggal/ berdomisili sejak Tahun…………………

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk yang bersangkutan agar dapat dipergunakan
sebagai mestinya.

Dibuat di :
Pada Tanggal :

Petinggi Kampong,

Nama Petinggi