Laporan Jiwa Indah

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN JIWA DEPISIT
PERAWATAN DIRI
DOSEN PEMBIMBING
Ns. noprida saraswati ,M.Kep
Di susun oleh: indah sari (1714201011)
PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN STIKES HARAPAN IBU
YAYASAN STIKES HARAPAN IBU KOTA JAMBI
2019/2020
Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Jiwa STIKES Harapan Ibu Jambi Page 1
A.Pendahuluan
1. Pengertian
Defisit perawatan diri adalah sikap tidak mampu melakukan penyelesaian akktivitas
perawatan diri (SDKI,2016).
Defisit perawatan meliputi ketiakmampuan dalam melalkukan kebersihan diri, berpakaian,

makan dan minum., eliminasi dan lingkungan.
Defisir perawatan diri kebersihan diri adalah ketidakmampuan melakukan pembersiham diri
secara seksama dan mandiri.
Depsit perawtan diri: berpakaian adalah ketidak mampuan untuk mengenakan atau melepas
pakaian secara mandiri (NANDA-i, 2018),
Depisit perawatan diri makan dan mium adalah ketidakmmpuan makan secra mandiri
(NANDA-I,2018).Depisit perawata diri eliminasi adalah ketidakmampuan untuk melakukan secara
mandiri tugas yang berkaitan dengan eliminasi fekal an urine (NANDA-I,2018).
B.Penyebab
1.kelemahan
2. penurunan motivasi
3. kemunduran kemampuan
4. gangguan psikologis
5. kendala lingkungan
C. Tanda dan Gejala
Mayor
Subjectif
1. Menolak melakukan perawatan diri:kebersihan diri, berpakaian, makan dan minum, dan
eliminasi.
2. Menyampaiakan ketidak inginan melakukan perawatan diri,berpkaian, makan dan
minum, dan eliminasi.
3. Menyatakan tidak tahu cara perawatan diri: kebersihan diri,berpakaian,makan dan
minum, dan eliminasi.
Objectif
1. Kuklit,rambut, gigi, kuku kotor,

2. Pakaian kotor, tidak rapi, dan tidak tepat
3. Makan dan minum tidak beraturan
4. Eliminasi(buang air bedar {BAB}, buang air kecil {BAK} tidak pada tempatnya
5. Lingkungan tempat tinggal kotor dan tidak rapi.
Minor
Subjectif
Objectif
1. Ketidakmapuan menyiapkan perlegkapan mandi

2. Ktidak mampuan melepas pakaian dan mengenakan pakaian
3. Ketidakmampuan mengambil maknan/minum sendiri
Ketidak mampuan menggnakan toilet
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. R
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jln. Tp.Sriwijaya, 16 Mayang
RM No. : 15432
Informan : Ibu dan suami
Tgl Masuk Dirawat : 07 April 2020
Tgl Pengkajian : 07 April 2020
II. ALASAN MASUK

Klien masuk Rumah sakit jiwa pada tanggal 07 April 2020, dengan keluhan keluarga
klien mengatakan klien pendiam, terlihat depresi, tidak mau mandi, badan bau,
BAB/BAK tidak pada tempatnya, klien juga tidak dapat menjaga kebersihan dan
kerapihan lingkungan seperti kamar tidur dan dapur.
Diagnosis Medis:
Defisit Perawatan Diri
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Jelaskan kondisi saat pengkajian:
Saat dilakukan pengkajian, keluarga klien mengatakan klien sulit merawat dirinya dan
klien terlihat depresi, klien tampak tidak mau mandi, menggosok gigi, badan bau dan
tampak kotor, kamar klien tampak berantakan dan tidak terurus.
IV. FAKTOR PRESIPITASI (PENCETUS)
Biologis : Klien menderita sakit maag
Psikologis : Klien merasa dirinya tidak berguna
Sosial : Klien kehilangan anak satu-satunya karena kecelakaan
V. FAKTOR PREDISPOSISI (PENDUKUNG)

Biologis : Klien pernah jatuh dari sepeda dan kepalanya terbentur saat umur 8 tahun
Psikologis : Klien kehilangan ayahnya sejak 3 tahun yang lalu dan kehilangan anak
satu-satunya karena kecelakaan
Sosial : Klien mengalami putus sekolah karena faktor ekonomi
VI. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

1. Pernah mengalami masalah gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
Jelaskan:
Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami gangguan jiwa saat klien
berumur 16 tahun
2. Riwayat Pengobatan sebelumnya dan keberhasilannya:

Klien pernah di rawat di RSJ selama 2 minggu
VII. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya Tidak
Jelaskan:
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa
2. Genogram (minimal 3 generasi, termasuk keterangan siapa yang tinggal serumah,
yang meninggal, mengidap penyakit keturunan, dan sebagainya)
VIII. PENILAIAN TERHADAP STRESOR (Kognitif, fisiologis, afektif, perilaku,

sosial)
Kognitif : klien tidak mengetahui tentang penyakitnya dan bagaimana cara

mengatasinya.
Fisiologis : fisik klien baik hanya saja penampilanya yang lusuh dan tidak
terurus.
Afektif : perasaaan selalu resah dan sedih, klien sering menangis sendirian
dikamar, karna tidak menerima kepergian anaknya.
Prilaku : perilaku klien, klien menyendiri selalu berdiam diri dirumah
dan tidak pernah merawat diri, sehingga penampilanya tidak
terurus.
Sosial : hubungan sosial dengan keluarga kurang baik, klien tidak mau
berbicara dengan orang lain , klien sering meyendiri.
IX. SUMBER KOPING (Kemampuan personal, aset/ material, sumber dukungan,
keyakinan positif)
Kemampuan personal : klien tidk bisa mengatasi masalah yang ada pada
diri klien, sehingga membutuhkan bantuan orang
lain.
Aset / material :keluarga klien terutama suami sangat mendukung

pengobatan klien
Sumber dukungan :klien mendapatkan dukungan dari suaminya dan

kelurganya maupun tetangga , agar klien bisa
seperti dulu lagi, sebelum kehilangan anaknya.
Keyakinan positif : suami dan keluarga berkeyakinan bahwa pasien

akan sembuh dan bisa kembali norma, serta mampu
merawat diri pasien.
X. MEKANISME KOPING
a. Jenis Mekanisme Koping:
Negosiasi/ Kompromi/ Displacement/Tehnik relaksasi/ Regresi/Aktivitas
konstruktif /Menghindar/Mencederai diri
Lainnya, sebutkan: Menghindar
b. Sumber Mekanisme Koping:

Jelaskan: klien tidak bisa menyelesaikan masalah, klien selalu menghindar dan
menyendiri.
XI. PENGKAJIAN FISIK

1. Keadaan Umum : Baik /Sedang /Lemah
2. Tingkat kesadaran : Composmetis
3. Tanda vital : TD : 110/80 mmHg N : 80 x/i S : 36 C P : 22 x/i
4. Ukur : TB : 165 Cm BB : 60 Kg
5. Keluhan fisik : Ya /Tidak
Bila Ya, jelaskan : -
6. Pemeriksaan fisik :
1. kepala, leher :
Kepala : Rambut klien kusam, acak-acakan dan kusut, berwarna hitam, pada
saat dipalpasi tidak terdapat benjolan.
Leher : tidak terdapat nyeri tekan.
2. Mata :
Bentuk mata simetris, penglihatan baik.
3. Telinga
Bentuk simetris , pendengaran baik, telinga kotor.
4. Hidung
Hidung klien simetris, fungsi penciuman baik , tidak terdapat polip.

5. Mulut
Bibir klien simetris tanpa kering dan pucat , gigi klien kotor karna tidak mau
menggosok gigi.
6. Integumen
Warna kulit hitam, kulit tampak kering dan terlihat kotor, turgor kulit kering
7. Dada
Simetris , tidak ada klainan bentuk , tidak ada sesak nafas.
8. Abdomen
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada luka memar
9. Ekstemitas
a. Ekstremitas atas : baik
b. Ekstremitas bawah : baik
10. Genetalia : kotor karna pasien bab dan bak tidak pada tempatnya.
7. Riwayat Pengobatan Penyakit Fisik :

Tidak ada
XII.PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya terutama
matanya.
b. Identitas diri : Klien mengatakan tidak puas menjadi anak perempuan

karena klien tidak mau membantu ibunya membersihkan rumah.
c. Peran : Klien mengatakan tidak puas menjadi anak ke 2 dari 4

bersaudara, karena merasa tidak bisa membantu ibunya untuk menyelesaikan
pekerjaan rumah.
d. Ideal diri : Klien mengatakan waktu kecil mempunyai cita-cita ingin

menjadi dokter dan setelah besar klien ingin membahagiakan orang tuanya dan
berbakti kepada orang tuanya.
e. Harga diri : Selama di rumah klien merasa minder, tidak percaya diri
untuk bergaul karena klien sering dihina oleh tetangganya dan klien sering menyendiri
di rumah, karena klien merasa dirinya tidak berguna.
2. Hubungan dengan Keluarga dan Masyarakat :

a. Di rumah ( Keluarga dan Masyarakat) : Hubungan dengan keluarga baik dan selama
klien sakit tidak ikut kegiatan di masyarakat.
b. Di rumah Sakit/ Lingkungan tempat tinggal saat ini : Di rumah sakit klien jarang
berkomunikasi dengan temannya dan perawat, klien suka diam dan menyendiri.
c. Hasil Observasi perilaku terkait dalam hubungan sosial : Orang yang dekat dengan
klien yaitu Ibu nya.
3. Spiritual / Keagamaan
a. Nilai dan keyakinan : Klien berkeyakinan beragama islam.
b. Kegiatan Ibadah : Klien selama di Rumah sakit jiwa tidak pernah melakukan
ibadah.
XIII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL
1. Penampilan fisik
Tidak rapi /Rambut kotor /dan kusam/Penggunaan pakaian tidak sesuai /Gigi
kotor/
Cara berpakaian tidak seperti biasanya/Badan bau/ Kuku panjang dan kotor
Jelaskan : Klien terlihat tidak rapi
Klien tidak berhias, tidak memotong kuku dan jarang menggosok gigi harus
disuruh terlebih dahulu, pakaian kusut, rambutnya kotor dan tidak di sisir.
2. Pembicaraan
Cepat /Keras/ Gagap /Inkoheren/Apatis/ Lambat /Membisu /Tidak mampu
memulai pembicaraan
Jelaskan : Klien biacaranya pelan, tidak nyambung dan tidak fokus.
3. Aktivitas Motorik:
Lesu /Tegang /Gelisah /Agitasi/Tik /Grimasen /Tremor /Kompulsif
Jelaskan : Klien tampak lesu, dapat bergerak dan berjalan dengan bebas namun
gerakan pelan-pelan. Selama di Rumah sakit untuk melakukan aktivitas sehari-hari
seperti mandi, keramas, makan, kebersihan dan kerapihan lingkungan dan
mengikuti senam harus di motivasi oleh perawat terlebih dahulu.
4. Alam perasaaan
Sedih /Takut /Putus asa /Khawatir /Gembira berlebihan

Jelaskan : Klien mengatakan perasaannya pada hari ini senang.
5. Afek
Appropiate /tepat/Inappropiate/ tidak tepat/Datar/ Tumpul /Labil /Tidak sesuai
Jelaskan : Datar
Saat dilakukan wawancara klien tidak menunjukkan perubahan ekspresi wajah,

juga saat diberikan stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan.
6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan /Tidak kooperatif /Mudah tersinggung
Curiga /Defensif /Kontak mata tidak ada /Kontak mata mudah beralih
Jelaskan : Defensif
Selama wawancara klien selalu berusaha mempertahankan pendapat dan
kebenaran dirinya.
7. Persepsi Sensori
Jenis :-
Isi :-
Waktu munculnya halusinasi : -
Frekuensi halusinasi muncul : -
Stressor Pencetus :-
Respons/perasaan saat halusinasi muncul : -
Tindakan yang telah dilakukan untuk menghilangkan halusinasui : -
Keberhasilan dari tindakan yang telah dilakukan : -
8. Proses Pikir
Sirkumtansial/ Tangensial /Kehilangan asosiasi /Flight of idea/Blocking /Reeming
/Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : Sirkumtansial
Klien tampak berbicara berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan.
9. Isi Pikir
Obsesi /Fobia /Depersonalisasi/ Ide yang terkait
Waham:
Hipokondria /Magic /mistik /Agama Kebesaran/Somatik /Nihilistik
/Curiga/Waham bizar/Sisip pikir /Siar pikir /Kontrol pikir
Jelaskan : Depersonalisasi
Perasaan klien tampak asing terhadap dirinya sendiri dan lingkungannya.
10. Tingkat kesadaran ( secara kualitatif )

Bingung /Sedasi /Stupor/Disorientasi Waktu Tempat Orang
Jelaskan : Klien tampak bingung dan kacau
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang /Gangguan daya ingat jangka pendek/
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : Gangguan daya ingat jangka pendek
Klien tampak tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam beberapa hari
terakhir.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih /Tidak mampu konsentrasi /Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Mudah beralih
Perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek yang lain.
13. Kemampuan penilaian
Gangguan penilaian ringan /Gangguan penilaian bermakna
Jelaskan : Gangguan penilaian bermakna
Tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Misalnya

ketika diberikan penjelasan mau makan dulu atau mandi dulu klien tetap tidak
dapat memilih atau mengambil keputusan, sering tampak klien tidak mau mandi
dan menolak makan.
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita /Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Klien biasanya tidak menyadari dirinya di rumah sakit, tidak menyadari
penyakitnya atau menyalahkan orang lain karena telah membawa dirinya di rumah
sakit jiwa.
XIV. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
Tingkat
NO Aspek yang dinilai kemampuan
0 1 2
1 Makan 
a. Kemampuan menyiapkan makanan 
b. Kemampuan membersihkan alat makan 
c. Kemampuan menempatkan alat makan dan 

minum di tempatnya

minum di tempatnya

minum di tempatnya
2 BAB/BAK 
a. Kemampuan mengontrol BAK/BAB di WC 
b. Kemampuan membersihkan WC 
c. Kemampuan membersihkan diri 
d. Kemampuan memakai pakaian/celana 
3 Mandi 
a. Kemampuan dalam mandi 
b. Kemampuan dalam menggosok gigi 
c. Kemampuan dalam keramas 
d. Kemampuan dalam potong kuku dan rambut 
4 Berpakaian/berdandan 
a. Kemampuan memilih pakaian 
b. Kemampuan memakai pakaian 
c. Kemampuan mengatur frekuensi ganti pakaian 
d. Kemampuan mencukur jenggot (laki-laki) 
e. Kemampuan berhias (perempuan) 
f. Kemampuan menyisir rambut 
5 Istirahat dan tidur 

a. Kemampuan untuk mengatur waktu tidur 
b. Kemampuan merapikan sprei dan selimut 
c. Kemampuan untuk tidur dengan bantuan obat 
6 Penggunaan obat 
Kemampuan pengaturan penggunaan obat 
7 Pemeliharaan kesehatan 
a. Perawatan lanjutan ( Puskesmas, RS, RSJ, 

Perawat, dokter)
b. Perawatan pendukung (keluarga, pengawas 
minum obat)
8 Kegiatan di dalam rumah 
a. Kemampuan mempersiapkan makanan 
b. Kemampuan menjaga kerapihan rumah 
c. Kemampuan mencuci pakaian 
d. Kemampuan pengaturan keuangan 
9 Kegiatan di luar rumah 
a. Kemampuan berbelanja 
b. Kemampuan transportasi 
Lain-lain, Jelaskan : 
Kesimpulan dari tingkat kemampuan klien
menunjukkan kebanyakan (0) atau bantuan total
Ket:
0: Bantuan Total
1: Bantuan Minimal
2: Mandiri
XV.PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Penyakit Jiwa /System pendukung
Pencegahan Kekambuhan /Obat – obatan yang diminum/Sumber koping /Sembuh
sosial/Manajemen hidup sehat
Jelaskan :
Klien kurang memahami tentang penyakit gangguan jiwa yang di deritanya, klien juga
mengatakan sudah di ajarkan cara minum obat tapi sering lupa, keluarga klien juga
bingung bagaimana mengatasi klien saat klien mengalami kekambuhan.
XVI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium: -
Tanggal Test :-
Hasil Nilai :-
Normal Keterangan :-
b. Data Diagnostik: Foto Radiologi/ EEG/ MRI/CT Scan dll

Hasil:
-
XVII TERAPI MEDIS
No Nama Obat Dosis/Rute Efek terapi Perhatian

perawat
1. THP 2x1 Sehari Mual, mulut kering,
pusing
XVIII PENILAIAN SKOR KATEGORI PASIEN
Skrening awal: Apakah (Tidak) punya keinginan/ide bunuh diri/ide pulang paksa dari
pasien ? Ya/Tidak (jika Ya, berarti pasien langsung masuk kategori IV/Krisis)
Variabel:
a. Menciderai diri/orang lain : 0
b. Komunikasi : 35
c. Interaksi Sosial : 15
d. ADL
- Makan : 8
- Mandi : 9
- Berpakaian : 9
e. Tidur Istirahat : 3
f. Pengobatan oral/injeksi : 7
g. Aktifitas terjadwal
- Makan : 8
- Mandi : 8
- Berpakaian : 8
Hasil: 110
Skor Total Pasien : III Acut
Kategori : ........
a. Tahap Penanganan : …………………………………………
b. Tujuan Perawatan : …………………………………………
c. Fokus Pengkajian : …………………………........................
d. Prinsip Intervensi : …………………………………………
e. Hasil Yang Diharapkan :…………………………………..............
Jika pasien masuk dalam tahap krisis:

a. Nilai Resiko Prilaku Kekerasan:
b. Nilai Resiko Bunuh Diri:
XIX. POHON MASALAH
Resiko tinggi isolasi sosial Efek
Defisit perawatan diri Core Problem
Harga diri rendah Causa
XX. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. DPD
2. Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri
3. Isolasi sosial
XXI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. HDR
2. DPD
3. Isolasi sosial
XXII. NURSING CARE PLANNING
No Diagnosa Tujuan/KH Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Defisit perawatan 1. Kognitif, klien mampu : 1) Melatih kebersihan dan kerapihan lingkungan
diri a. Menjelaskan perawatan diri rumah : klien dilatih membersihkan dan
b. Mengidentifikasi masalah merapikan lingkungan rumah, yaitu kamar
perawatan diri yang di alami tidur, ruang tamu, ruang makan, dapur, kamar
c. Mengetahui cara perawatan mandi, dan halaman.
diri : kebersihan diri, a) Melatih membersihkan dan merapikan
berpakaian, makan dan kamar tidur :
minum, eliminasi dan  Diskusikan gunanya
lingkungan kebersihan dan kerapihan
2. Psikomotor, klien mampu : kamar tidur
a. Melakukan kebersihan diri :  Diskusikan kegiatan
mandi, keramas, sikat gigi, membersihkan dan merapikan
berpakaian, berdandan kamar tidur : tempat tidur,
b. Memenuhi kebutuhan makan lemari pakaian, dan lantai
dan minum  Diskusikan alat-alat yang
c. Melakukan eliminasi BAB diperlukan untuk tiap kegiatan
dan BAK  Latih membersihkan dan
d. Menciptakan lingkungan merapikan tempat tidur :
rumah yang bersih dan aman merapikan tempat tidur,
3. Afektif, klien mampu : mengganti seprai dan sarung
a. Merasa nyaman dengan bantal, menjemur kasur
perawatan diri  Latihan membersihkan dan
b. Merasakan manfaat merapikan lemari pakaian :
perawatan diri melipat pakaian dan menata
c. Mempertahankan perawatan pakaian
diri  Latihan menyapu dan
mengepel lantai kamar tidur
 Jadwalkan dan beri pujian
b) Melatih membersihkan dan merapikan
ruang tamu :
 Diskusikan gunanya
kebersihan ruang tamu
 Diskusikan kegiatan
membersihkan dan merapikan
ruang tamu : meja/kursi/kaca
menyapu dan mengepel lantai
 Diskusikan alat-alat yang di
perlukan untuk tiap kegiatan
 Latih membersihkan dan
merapikan meja, kursi dan
kaca
 Latih menyapu dan mengepel
lantai
c) Melatih membersihkan dan merapikan
ruang makan :
kebersihan dan kerapian ruang
makan
membersihkan dan merapikan
ruang makan : menata meja
makan, menyajikan makanan,
makan dengan baik, mencuci
alat-alat makan, merapikan
meja makan, menyapu dan
mengepel ruang makan
 Diskusikan alat-alat yang di
perlukan untuk setiap kegiatan
 Latihan membersihkan dan
menata meja makan :
membersihkan meja makan,
menata alat makan,
menyajikan makanan dan
minuman
 Latihan makan yang baik :
cuci tangan, berdoa, makan
dengan rapi, membawa alat
makan dan minum ke tempat
cuci piring, merapikan meja
makan kembali
 Latihan mencuci piring,
membuang sisa makanan ke
tempat yang tersedia, mencuci
alat-alat makan dan minum,
menyimpannya pada tempat
dengan rapi
 Latihan menyapu dan
mengepel ruang makan :
siapkan alat-alat kebersihan,
sapu lantai dengan baik,
buang sampah dan kotoran di
tempat yang tersedia,
mengepel lantai dengan baik
d) Melatih kebersihan dan merapikan
dapur :
kebersihan dan kerapian dapur
kebersihan dan kerapian dapur
: kompor dan mejanya,
sampah, dan memasak
 Latihan membersihkan
kompor dan mejanya :
membersihkan kompor dan
mejanya, memastikan kompor
mati saat ditinggal,
memastikan selang tidak
bocor
 Latihan membuang sampah :
menyediakan minimal dua
tempat sampah (sampah basah
dan kering), membuang
sampah pada tempatnya,
membuang sampah yang telah
terkumpul ke pembuangan
sampah umum
 Latihan memasak : minimal
masak air. Latih cara
menghidupkan kompor,
meletakkan ceret air,
mengangkat saat telah
mendidih, dan mematikan
kompor
e) Melatih kebersihan dan kerapian
kamar mandi dan WC :
kebersihan dan kerapian
kamar mandi
kamar mandi dan WC : tempat
air (jika ada), WC, lantai dan
dinding, perlengkapan mandi
dan buang air
 Latih cara membersihkan
tempat air, WC, lantai dan
dinding
 Latih cara membersihkan dan
merapikan perlengkapan
mandi dan buang air : tempat
sabun, odol, sikat gigi, dan
lain-lain
f) Melatih kebersihan dan kerapian
halaman :
halaman
halaman : menyapu,
membuang sampah, menanam
bunga, dan sayuran
 Diskusikan alat-alat untuk
setiap kegiatan
 Latih menyapu dan
membersihkan halaman
 Latih membuang sampah dan
menghindari air tergenang
 Latih menanam bunga dan
tanaman
XXIII. CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
Perawat
1 Defisit perawatan diri a. Diskusikan Gunanya S: -klien
Berdandan
mengatakan
Percakapan:
masih bingung
Perawat: Nah baiklah buk
sebelumnya apakah ibu tau apa cara
gunanya dari berdandan?
mengaplikasikan
Ny.A: biar cantik nak?
bedak
b. Diskusikan alat-alat -klien
berdandan mengatakan
Percakapan: mualai
Perawat: nah selanjutnya memahami cara

buk apakah ibu tau apa saya
bersisir dengan
alat yang bisa di gunakan
dalam berdandan buk? rapih
O: -klien tampak
Ny.A: yah lipstick bedak kan
bingung saat
nak?
menggunakan
c. Latih cara menyisir bedak dan sisir
rambut dengan rapih. -klien masih
Percakapan:
susah dalam
Perawat: baiklah buk kita
mengikuti
mulai dengan menyisir rambut
instuksi yang
yah buk ibu ikuti instruksi
yang saya berikan yah buk diberikan.
Ny.A: iyah nak.
A. masalah belum
d. Latih cara memakai
teratasi
bedak dengan rapih P: intervensi
Percakapan: dilanjutkan:
Perawat; nah buk jika -Mengulang

kita mau menggunakan bedak
kembali
kita pastikan daulu muka kita
bersih dan tidak dalam keadaan menggunakan
basah atau berkeringat yah buk bedak dengan

sebab kalau muka kita basah
rapih dan cara
nanti bedaknya tidak rapih
sebelum menggunakan bedak bersisir dengan
kita harus bersih nanti dapat rapih.

menyebabkan kerusakan
dimuka ibu,
Ny.A: ooh begitu nah nak
Ket:
Implementasi: Tulis komunikasi perawat saat melakukan intervensi
Evalausi:
S: tulis komunikasi klien saat melakukan evaluasi
O: perawat menulis hasil observasi sesuai pernyataan klien
A: kaji ulang sejauh mana masalah teratasi
P: tulis rencana yang akan dilanjutkan oleh perawat dan klien
STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN DENGAN KLIEN DEFISIT PERAWATAN DIRI
Fase orientasi
a. Salam terapeutik
Perawat: selamat pagi ibuk, apa kabar ?
Ny.a: baik dek
Perawat: perkenalkan nama saya Ayu Nopita saya mahasiswa dari Stikes Harapan
Ibu Jambi yang praktek di sini, selama 4 hari. Kalau boleh tau nama ibu siapa?
Ny.a :nama saya ny. A
Perawat : salam kenal ya buk
b. Tahap Validasi
Perawat: bagaiamana keadaan ibu hari ini ?
Ny.a: sedikit baik
Perawat: syukurlah buk
c. Kontrak waktu
Perawat : baiklah ibu di sini saya meminta waktu ibuk lebih kurang 20 menit untuk
saya melakukan pengkajian terhadap ibu, terkait dengan tentang defisite perawatan diri
apakah ibu bersedia?
Ny.a : iya dek silahkan
d. Fase kerja
Melakukan pengkajian
Perawat: baiklah ibu kalau begitu di sini saya akan melakukan pengkajian terhadap ibu,
kalau boleh coba ibu sebutkan nama ibu ?
Ny.a : nama saya ibu A
Perawat:umur ibu berapa kalau saya boleh tau?
Ny.a: umur saya 35th
Perawat: sukunya apa buk?
Ny.a: melayu dek
Perawat: pendidikan terakhir ibu apa ?
Ny.a: SMA dek
Perawat: kalau saya boleh tau apa pekerjaan ibu sebelum ini?
Ny.a: saya bekerja hnaya sebagai ibu rumah tangga saja
Perawat: alamat rumah lengkap ibu di mana ?
Ny.a: Cempaka Putih. Block V nomor 14 dek.
Perawat: apakah ibu mempunyai anak buk?
Ny.a: sudah, saya punya 1 orang anak
Perawat: apakah anak ibu sudah ada yang menikah buk?
Ny.a: belum dek anak saya baru umur 9 tahun
Perawat: berapa jumlah anak yang tinggal di rumah buk?
Ny.a: ada 1 orang dek
Perawat: baik bu maaf sebelumnya saya bertanya rumah yang ibu tinggali ini rumah sedniri
atau tinggal dengan orang tua?
Ny.a: iya ini rumah sendiri nak
Perawat: jarak rumah ibu anatara tetannga kira2 berapa meter bu
Ny.a: ya kira kira berapa lah dek ya ibuk kurag paham, yang pastinya deket-deket dek
Perawat: ada tidak bu kebiasaan perilaku keluarga yang terhadap diri atau lingkungan buk?
Ny.a: yah gotong royong nak kalau bapak tiap hari sabtu.
Perawat: wah begitu ya buk, kalau kebiaasaan atau perilaku yang merugikan ada tidak bu
Ny.a : tentu tidak lah dek,
Perawat: pelayanan kesehatan yang tersedia di sini apa buk?
Ny.a: ya puskesmas dek dan bidan jaga dek
Perawat: bagaimana mutu pelayanan nya buk?
Ny.a : iy bagusla dekk
Perawat: bagaimana dengan jarakknya buk ?
My.a : kurang lebih 10 km lah dek kalau puskesmas tapi kalau bidak deket dek
Perawat: di kelurag ini apa ada yang sedang mengkomsmsi obat bu?
Ny.a : yah ibuk minum obat KB nak
Perawat: apakah tempat tinggal ibu cukup padat ini gimana buk?
Ny. A: ya padat dek di sini
Perawat: kalau tradisi atau kegiatan yang sering di lalukan di keluraga apa buk?
Ny.a : kami tidak ada tradisi tertentu sih dek
Perawat: apakah kelurag ibu mau menrima perubahan jika ada penyuluhan tantag kesehatan
buk?
Ny.a : mau lah dek kan untuk kebaikan kita juga
Perawat : jadi begitu ya bu nah kalau untuk mengambil keputsan biasanya di kelurga siapa
buk?
Ny.a : bapak saya dek
Perawat:apakah ada anggota kelurga yang sedang sakit sekarang buk?
Ny.a : kalau saat ini tidak ada dek
Perawat : apa ada di keluarga ibu yang berumur di bawah 5 tahun ?
Ny.a : tidak ada dek
Perawat: apakah di keluarg ibu ada kasus perceraian sebelumnya uk?
Ny.a: tidak ada dek
Perawat: apakah ada anggota keluarga yang lari dri rumah buk?
Perawat : apa ada kejadian yang dapt menimbulkan masalah di keluarga ibuk?
Perawat: apakah ada msaalah yang pernah terjadi di tahun sebelumnya buk?
Ny.a : tahun lalu kayaknya gak ada dek
Perawat :apa ibu bisa menbak kejadian apa yang akan terjadi di masa epan buk?
Ny.a : mana bisa dek
Perawat : bagaimana hubungna ibu dengan antar anggota keluarga buk ?
Ny.a : ya sekaran baik2 saja dek
Perawat: apakah ibu suka ikut dalam kegiatan masyarakat ?
Ny.a : oh iya da seperti arisan dan kegiatan ibu PKK ibu ikut lah dek
Perawat: apakah ada orang lain yang membantu menyelasaikan masalah di keluarga
ibu?
Ny.a : tidak ada
Perawat: apakah ibu pahamtentang sehat sakit ?
Ny.a : sedikit apaham dek
Perawat: apakah ada anggota keluarga yang pernah di rawat danpunya gangguan
kejiwaan bu ?
Perawat : bagaimana pengalaman kejadian yang merupakan kejian steros bagi keluarag
ibuk?
Ny.a : setau dan seingat ibu tidak ada dek
Perawat : apa harapan ibu untuk keluarga kedepannya buk ?
Ny.a : ibu berharap semoga baik2 saja dan masalah ibu teratasi
Perawat: semoga tercapai yah buk
Tahap terminasi
a. Evaluasi objectif
Perawat : bagaimana buk perasaan nya setelah di lakukan pengkajian ini
Ny. A : ya biasa saja dek
Perawat : ya baaikklah bu
b. Evaluasi subjectif
Perawat: apakah ibu masih ingat dengan yang saya tnayakan tadi bu
Ny.a : iya masih
c. rencana tindak lnjut
perawat : baiklah bu kalau begitu kan kita sudah melakukan pengkajian dan banyak
yang saya tanyakan besok kita akan lanjut tindakan selanjutnya ya buk
ny.a : iyah baiklah dek
d. kontrak waktu yang akan datang
Perawat : baik besok kita kan melakukan tindaakan untuk perawatan kebesihan diri diri
yaitu tentang berdandan agar ibu bisa memhami bagaimana menyisir rambut dan memakai
bedak dengan benar. Jam 10.00 dan tempat di sini ya buk
Ny.a : iya baikklah dek
Pwrawat : kalau begitu saya mohon pamit buk terimkasih waktunya
Ny.a : iya sama sama
STRATEGI KOMUNIKASI INTERVENSI DALAM PELAKSAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN DENGAN KASUS DPD Ny.A
Tahap Orientasi
a. Salam Teraputik
Perawat:selamat pagi ibuk?,
Ny.A: selamat pagi nak.
Perawat:baiklah buk saya akan memperkenalkan diri saya lag yah buk, saya Ayu Nopita buk
apakah ibu masih mengingat saya buk?
Ny.A: yah nak ibu ingat.
Tahap Validasi
Perawat: iyah buk, bagaimana keadaan ibu saat ini.
Ny.A: yah baik nak begitulah.
Perawat: iyah buk alhamdulilah.
Ny.A: iyah nak.
Kontrak waktu
Perawat:baiklah buk sesuai dengan janji kita kemarin yah buk kita akan melaksanakan
tindakan keperawatan selanjutnya yah buk saya meminta waktu kira-kira 25 menit buk yah
apakah ibu bersedia?
Ny.A: iyah nak ibuk bersedia.
Fase Kerja
a. Mendiskusikan Gunanya Berdandan
Perawat:Nah baiklah buk sebelumnya apakah ibu tau apa gunanya dari berdandan?
Ny.A: biar cantik nak?
Perawat:iyah ibuk baik sekali memang berdandan itu gunanya ingin mempercantik diri buk,,
namun berdandan juga berfungsi meningkatkan rasa percaya diri ibu dalam sehari-hari buk.
Ny.A: ooh iyah juga yah dek.
Perawat:iyah ibuk.
b. Mendiskusikan Alat-Alat Berdandan
Perawat:nah selanjutnya buk apakah ibu tau apa saya alat yang bisa di gunakan dalam
berdandan buk?
Ny.A: yah lipstick bedak kan nak?
Perawat:iyah ibuk benar sekali yah buk, dan jangan lupa kita dengan sisir biar terlihat rapi
buk.
Ny.A: iyah nak.
c. Latih Menyisir Rambut Dengan Rapih
Perawat:baiklah buk kita mulai dengan menyisir rambut yah buk ibu ikuti instruksi yang saya
berikan yah buk
Ny.A: iyah nak.
Perawat:iyah buk kita mulai yah, pertama ibu pastikan sisir ibu bersih, kedua ibu sisir rambut
ibu perlahan dan bagi 3 sisi rambut saat menyisir buk gunanya agak ibu lebih mudah dan rapi
saat menyisir rambut. Selanjunta ibu sisir terus pastikan rambut ibuk rapi yah buk.
Ny.A: iyah nak
Perawat:baiklah buk apakah ibu mengerti buk?
Ny.A: iyah nak jadi kita menyisir rambut itu di bagi tiga bagian dahulu biar rapi dan sacara
perlahan kan nak?
Perawat:iyah ibu bagus sekali yah ibu mampu memahami nya.
d. Latih Cara Menggunakan Bedak Dengan Rapih
Perawat:nah kan ibu sudah cukup memahami cara menyisir rambut dengan rapi selanjutnya
saya akan memberitahukan kepada ibu bagai mana cara memakai bedak dengan rapih yah
buk?
Ny.A: iyah nak.
Perawat;nah buk jika kita mau menggunakan bedak kita pastikan daulu muka kita bersih dan
tidak dalam keadaan basah atau berkeringat yah buk sebab kalau muka kita basah nanti
bedaknya tidak rapih, dan kenapa sebelum menggunakan bedak kita harus bersih nanti dapat
menyebabkan kerusakan dimuka ibu,
Ny.A: ooh begitu nah nak.
Perawat:iyah buk, selanjunya setelah kita pastikan hal tersebut ibu aplikasikan bedak ke
muka ibu yah buk dengan pelan dan rapih, jangan terlalu putih sesuaikan dengan leher ibu
biar kelihatanya natural yah buk.
Ny.A: oh begini yah dek?
Perawat:iyah ibuk seperti itu buk,, nah apakah sekarang ibu dapat memahami bagaimana cara
menggunakan bedak ?
Ny.A: iyah sedikit nak masih agak susah nak.
Perawat:iyah gak pap buk kita latih terus sampai ibu bisa yah buk.
Ny.A: iyah nak
Tahap Terminasi
a. Evaluasi Subjektif
Perawat:bagai mana perasaan ibuk setelah kita lakukan latihan berdandan ini?
Ny.A: baik nak, namun ibu masih bingung dengan menggunakan bedak?
Perawat:baik buk
b. Evaluasi Objektif
Perawat:baiklah buk apakah ibu masih ingat dengan yang kita lakukan tadi ?
Ny.A: iyah ingat nak
Perawat:iyah ibuk yah
c. Rencana Tindak Lanjut
perawat : baiklah bu kalau begitu kan kita sudah melakukan pengkajian dan banyak
yang saya tanyakan besok kita akan lanjut tindakan selanjutnya ya buk
ny.a : iyah baiklah dek.
d. kontrak waktu yang akan datang
Perawat : baik besok kita akan mengulangi kegiatan kita hari ini dan melakukan
tindaakan keperawatan selanjutnya yah buk dengan jam yang sama dan tempat yang sama
yah buk.
Ny.a : iya baikklah dek
Pwrawat : kalau begitu saya mohon pamit buk terimkasih waktunya
Ny.a : iya s

Laporan Jiwa Indah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Jiwa Indah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN JIWA DEPISIT

Ns. noprida saraswati ,M.Kep

Di susun oleh: indah sari (1714201011)

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN STIKES HARAPAN IBU

YAYASAN STIKES HARAPAN IBU KOTA JAMBI

Defisit perawatan meliputi ketiakmampuan dalam melalkukan kebersihan diri, berpakaian,

C. Tanda dan Gejala

1. Kuklit,rambut, gigi, kuku kotor,

1. Ketidakmapuan menyiapkan perlegkapan mandi

Ketidak mampuan menggnakan toilet

II. ALASAN MASUK

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

V. FAKTOR PREDISPOSISI (PENDUKUNG)

VI. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

2. Riwayat Pengobatan sebelumnya dan keberhasilannya:

VII. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

VIII. PENILAIAN TERHADAP STRESOR (Kognitif, fisiologis, afektif, perilaku,

Kognitif : klien tidak mengetahui tentang penyakitnya dan bagaimana cara

Aset / material :keluarga klien terutama suami sangat mendukung

Sumber dukungan :klien mendapatkan dukungan dari suaminya dan

Keyakinan positif : suami dan keluarga berkeyakinan bahwa pasien

b. Sumber Mekanisme Koping:

XI. PENGKAJIAN FISIK

Bentuk simetris , pendengaran baik, telinga kotor.

Hidung klien simetris, fungsi penciuman baik , tidak terdapat polip.

7. Riwayat Pengobatan Penyakit Fisik :

b. Identitas diri : Klien mengatakan tidak puas menjadi anak perempuan

c. Peran : Klien mengatakan tidak puas menjadi anak ke 2 dari 4

d. Ideal diri : Klien mengatakan waktu kecil mempunyai cita-cita ingin

2. Hubungan dengan Keluarga dan Masyarakat :

XIII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL

Jelaskan : Klien terlihat tidak rapi

Jelaskan : Klien biacaranya pelan, tidak nyambung dan tidak fokus.

Sedih /Takut /Putus asa /Khawatir /Gembira berlebihan

Saat dilakukan wawancara klien tidak menunjukkan perubahan ekspresi wajah,

6. lnteraksi selama wawancara

Klien tampak berbicara berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan.

Perasaan klien tampak asing terhadap dirinya sendiri dan lingkungannya.

10. Tingkat kesadaran ( secara kualitatif )

Jelaskan : Klien tampak bingung dan kacau

Jelaskan : Gangguan daya ingat jangka pendek

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih /Tidak mampu konsentrasi /Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Mudah beralih

13. Kemampuan penilaian

Gangguan penilaian ringan /Gangguan penilaian bermakna

Jelaskan : Gangguan penilaian bermakna

Tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Misalnya

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita /Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

XIV. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

a. Kemampuan menyiapkan makanan 

b. Kemampuan membersihkan alat makan 

c. Kemampuan menempatkan alat makan dan 

b. Kemampuan membersihkan alat makan 

c. Kemampuan menempatkan alat makan dan 

b. Kemampuan membersihkan alat makan 

c. Kemampuan menempatkan alat makan dan 

a. Kemampuan mengontrol BAK/BAB di WC 

c. Kemampuan membersihkan diri 

d. Kemampuan memakai pakaian/celana 

a. Kemampuan dalam mandi 

b. Kemampuan dalam menggosok gigi 