SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Fakultas :
Jurusan :

Dengan ini menyatakan bahwa bukti/slip pembayaran UKT semseter genap

2019/2020 telah hilang dan benar-benar sudah membayar UKT untuk semester
Genap 2019/2020.
Apabila di kemudian hari pernyataan saya tidak sesuai dengan hasil verifikasi
data dari LP2M serta bagian akademik dan kemahasiswaan UIN Antasari
Banjarmasin, maka saya bersedia diberhentikan dalam keikutsertaan KKN-DR
Semester ganjil 2020/2021.

Mengetahui, ……., …. Agustus 2020

Dosen Pembimbing Akademik Yang menyatakan

Materai 6000

(Nama Lengkap dan Gelar Akademik) (Nama Lengkap)

(NIP)