Isilah form di bawah ini dengan uraian singkat dan berikan tanda centang pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian
Ya Tidak
√
B. Identifikasi (p10)
1. Peneliti (mohon CV peneliti utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI)
Nama : Nur Asirah
Institusi : Universitas Hasanuddin
Anggota peneliti
Nama : Tidak Ada
Institusi :-
2. Sponsor (p9)
Nama : Tidak Ada
Alamat :-
C. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman ini
akan dipatuhi (p6)
KEPK_Poltekkes_Mks_2018
Saya sebagai peneliti utama dalam penelitian ini akan mematuhi segala prinsip-
prinsip yang tertuang dalam pedoman ini sesuai dengan kode etik yang berlaku.
2. (Track Record) Riwayat usulan review protocol etik sebelumnya dan hasilnya (isi
dengan judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik (p7)
Tidak ada.
3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai
kebijakan sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)
Jika terdapat bukti adanya pemalsuan data dalam penelitian ini, maka akan
ditangani sesuai kebijakan yang berlaku.
--------------------------------------------------
KEPK_Poltekkes_Mks_2018
2. Jastifikasi Penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan,
manfaat nya untuk penduduk di wilayah penelitian ini dilakukan (Negara, Wilayah,
local)
a. Manfaat untuk negara
Penelitian ini dapat menambah wawasan, pengembangan teori dan ilmu
pengetahuan, mengidentifikasi masalah-masalah, menganalisa, mengambil
suatu kesimpulan serta mengembangkan teori-teori yang selama ini ada.
b. Manfaat untuk wilayah
1) Dapat mengetahui hasil analisis hubungan antara Obesitas dengan Tingkat
Kebugaran Kardiorespirasi pada Mahasiswa Fakultas Keperawatan
Universitas Hasanuddin.
2) Memberikan informasi dari hasil penelitian ini untuk dapat dijadikan
sebagai bahan rujukan/referensi untuk peneliti selanjutnya.
c. Manfaat lokal
Menambah referensi, sebagai bahan kepustakaan dan kajian ilmu bagi
mahasiswa khususnya mahasiswa fisioterapi yang ingin melakukan penelitian
selanjutnya.
KEPK_Poltekkes_Mks_2018
diperiksa menggunakan Near-Infrared Spectroscopy (fNIRS) menunjukkan area
aktivitas di korteks motorik primer selama tugas motorik menjadi lebih spesifik
jika dilakukan dengan terpola (konsentrasi).
G. Kondisi lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian (p8)
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Hasanuddin didirikan sebagai Fakultas
pada bulan September 2017 berdasarkan Keputusan Menteri Riset, Teknologi, dan
Pendidikan Tinggi Indonesia. Fakultas Keperawatan Universitas Hasanuddin
adalah Fakultas Keperawatan terbesar di Indonesia bagian Timur. Mereka juga
terus mencari inovasi pada sistem pendidikan, terutama melalui kerja sama dengan
lembaga internasional. Selain itu Fakultas juga berupaya berkontribusi kepada
masyarakat melalui program pengabdian masyarakat. Selain itu, berbagai
penelitian didanai dari kolaborasi lokal, nasional dan internasional
2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan
penelitian
Fasilitas yang tersedia di Fakultas Keperawatan Universitas Hasanuddin berupa
bangku harvard dan Metronome yang dibutuhkan untuk mendukung
berlangsungnya penelitian.
3. Informasi demografis/epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian
Fakultas Keperawatan Universitas Hasanuddin yang menjadi tempat penelitian
terletak di Kelurahan Tamalanrea Jaya, Kecamatan Tamalanrea, Kota Makassar.
Letak TK sangat dekat dengan area pemukiman warga sehingga sangat terjangkau.
H. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variable penelitian
(p11)
a. Tujuan umum
Mengetahui hubungan keterampilan motorik kasar dengan kemampuan
kognitif global anak TK usia 5 Tahun di Kelurahan Tamalanrea Jaya Kota
Makassar.
b. Tujuan khusus
1) Mengetahui distribusi keterampilan motorik kasar anak TK usia 5 Tahun
di Kelurahan Tamalanrea Jaya Kota Makassar.
2) Mengetahui distribusi kemampuan kognitif global anak TK usia 5 Tahun
di Kelurahan Tamalanrea Jaya Kota Makassar.
c. Hipotesis
Adanya hubungan antara keterampilan motorik kasar dengan kemampuan
kogniitif global anak TK usia 5 tahun di Kelurahan Tamalanrea Jaya Kota
Makassar.
d. Variabel
Variabel penelitian ini adalah Keterampilam motorik kasar dan Kemampuan
Kognitif global
KEPK_Poltekkes_Mks_2018
2. Deskripsi detil tentang desain penelitian (p12)
Penelitian ini merupakan jenis penelitian korelasional dengan menggunakan
rancangan penelitian cross sectional yang bertujuan untuk mengetahui adanya
hubungan Obesitas dengan Tingkat Kebugaran Kardiorespirasi pada Mahasiswa
Fakultas Keperawatan Universitas Hasanuddin. Instrumen/alat ukur yang
digunakan untuk mengukur Obesitas adalah Relative Fat Mass (RFM) sedangkan
tingkat kebugaran kardiorespirasi menggunakan instrumen/alat ukur Harvard Step
Test.
3. Bila uji coba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok perlakuan
ditentukan secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah acak atau
terbuka, (Bila bukan uji coba klinis cukup tulis: tidak relevan)(p12)
Tidak relevan.
I. Sampling
1. Jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana
penentuannya secara statistic (p13)
Sampel penelitian ini adalah Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas
Hasanuddin yang memenuhi kriteria yang telah ditetapkan oleh peneliti. Jumlah
sampel dihitung menggunakan rumus slovin dengan toleransi error 5% sehinnga
didapatkan total sampel sebanyak 122 responden yang terdiri dari masing-masing
61 Mahasiswa yang termasuk dalam kategori obesitas dan normal.
KEPK_Poltekkes_Mks_2018
Tidak relevan
2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian (Guidelines 4 and 5) (p18)
Tidak relevan
4. Test klinis atau Laboratorium atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Tidak relevan
K. Monitor Hasil
Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon
terapeutik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-
up, dan bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan
subjek yang menerima treatmen (p17). (pengguna data sekunder, cukup tulis tidak
relevan)
Tidak relevan
2. Berbagai risiko yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait
dengan setiap rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap
prosedur yang akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24)
Tidak relevan
KEPK_Poltekkes_Mks_2018
2. Adanya asuransi,
Tidak ada
O. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subjek dan bagi yang lainnya (Guedalines 1
and 4) (p26)
Memberikan tambahan wawasan bagi Responden agar lebih menjaga kondisi tubuh
ideal dengan menerapkan pola hidup sehat dan meningkatkan kebugaran
kardiorespirasi sehingga dapat meminimalisir faktor risiko penyakit tidak menular
seperti penyakit kardiovaskular.
2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yng memungkinkan
dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4) (p26)
Penelitian ini dapat menambah wawasan, pengembangan teori dan ilmu
pengetahuan tentang hubungan obesitas dengan tingkat kebugaran kardiorespirasi
pada Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Hasanuddin.
Q. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada subjek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9)
(p30)
Memberikan penjelasan mengenai prosedur penelitian yang tertera dalam informed
consent, kemudian surat tersebut ditandatangani oleh Responden
2. Khusus ibu hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan
kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19) (p29)
7
KEPK_Poltekkes_Mks_2018
Tidak relevan
R. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak, bila calon subjek tidak bisa memberikan informed
concent (Guideline 16 and 17), (pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Karena sampel penelitian adalah Mahasiswa, maka sebelum penelitian
dilaksanakan maka terlebih dahulu peneliti akan mengajukan surat permintaan izin
penelitian pada Pihak Fakultas.
2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed
consent tapi belum cukup umur (Guidelines 16 and 17)
Karena sampel penelitian adalah Mahasiswa (sudah cukup umur) maka tidak
diperlukan orangtua/wali terkait informed consent yang telah diberikan.
S. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subjek untuk ikut berpartisipasi, seperti
uang, hadiah, layanan gratis atau yang lainnya (p32)
Memberikan hadiah kepada subjek yang diteliti.
T. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekruitmen (misalnya lewat iklan), serta langkah-langkah untuk menjaga
privasi dan kerahasiaan selama rekruitmen (Guideline 3) (p16)
Pengukuran langsung dilakukan kepada Responden yang telah memenuhi kriteria
peneliti dan bersedia menandatangani surat pernyataan kesediaan menjadi
Responden.
2. Langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi
orang,termasuk kehati-hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetic
pada keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12, and
24) (p35)
KEPK_Poltekkes_Mks_2018
Untuk menjaga kerahasiaan, peneliti tidak akan mencantumkan nama responden
tetapi dalam bentuk inisial atau kode tertentu yang hanya diketahui oleh peneliti.
3. Informasi tentang bagaimana kode: dan bila ada, untuk identitas subjek dibuat, di
mana di simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi
kedaruratan (Guidelines 11 and 12) (p36)
Untuk kode identitas sampel akan dibuat menggunakan inisial huruf, misalnya
“MHI”. Data responden hanya bisa dibuka apabila terjadi kedaruratan oleh peneliti,
atas persetujuan dari sampel. Data penelitian akan disimpan dalam soft file
komputer dan akan dijaga oleh peneliti.
4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personel atau material biologis
(p37)
Jika ada penggunaan data penelitian lebih jauh, maka harus melakukan perizinan
pada peneliti dan pada subjek atau partisipan untuk digunakan datanya.
U. Rencana Analisis
Deskripsi tentang rencana analisis statistic, termasuk rencana analisis interim bila
diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian
premature keseluruhan penelitian (guideline 4)(B,S2)
Data yang diperoleh merupakan data primer yang terdiri dari data motorik yan g
diperoleh dari hasil penilaian TGMD-2 dan data penilaian kemampuan kognitif global
yang diperoleh dari hasil penilaian MMPSE. Data yang diperoleh akan dilakukan uji
normalitas dengan menggunakan uji kolmogrov smirnov untuk mengetahui sebaran
datanya. Jika sebaran datanya normal, maka langsung dianalisis dengan uji korelasi
Pearson. Jika sebaran datanya tidak normal maka dilakukan transformasi agar sebaran
datanya normal. Sehingga uji korelasi pearson dapat dilakukan.
V. Monitor Keamanan
Rencana untuk monitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B, S3,S7);
Penelitian ini tidak menggunakan obat atau intervensi (tidak relevan).
W. Konflik Kepentingan
Pengaturan untuk mengatasi konflik finasial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainnya; menginformasikan pada
komite lembaga tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke
komite etik dan kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah-
langkah berikutnya yang harus dilakukan (Guideline 25) (p24)
Tidak ada konflik kepentingan karena antara peneliti dengan responden tidak memiliki
hubungan kekeluargaan maupun hubungan kerja ataupun kerabat.
KEPK_Poltekkes_Mks_2018
X. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumber daya lemah, kontribusi yang
dilakukan sponsor untuk capacity building, untuk telaah ilmiah dan etik serta riset
riset-riset kesehatan di Negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity
building adalah agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat
penelitian (Guideline 8)
Menambah referensi, sebagai bahan kepustakaan dan kajian ilmu bagi mahasiswa
khususnya mahasiswa fisioterapi yang ingin melakukan penelitian selanjutnya
2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi
rencana keterlibatan komunitas, dan menunjukkan seluruh sumber yang di
alokasikan untuk aktivitas keterlibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa
yang sudah dan apa yang akan dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan
bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk memudahkan keterlibatan mereka
selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat
dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam
penyusunan protocol atau dokumen ini (Guideline 7) (p44)
Protokol riset atau dokumen dibuat dan disusun oleh peneliti dan pembimbing
proposal yang akan dikirim ke komisi etik.
Z. Publikasi
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiologi, genetic, sosiologi)
yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga,
etnik tertentu, dengan meminimalkan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian,
dan mempublikasi hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan
harkat dan martabat mereka (Guideline 4) (p47)
Hasil penelitian ini akan dipublikasikan sesuai ketentuan yang ada.
Bila hasil riset negative, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau
dengan melaporkan ke Badan POM (Guideline 24) (p46)
Bila hasil riset negative, maka harus dikonsultasikan ke pihak yang bersangkutan.
AA. Pendanaan
Sumber dan Jumlah dana riset;
Lembaga funding dan deskripsi komitmen finansial sponsor pada kelembagaan
penelitian, pada para peneliti, para subjek riset, dan bila ada, pada komunitas
(Guideline 25) (B, S2); (p41)
10
KEPK_Poltekkes_Mks_2018
Tidak ada
KEPK_Poltekkes_Mks_2018
Kemendikbud. (2014). Buku Panduan Pendidik Kurikulum 2013 PAUD Anak Usia 5-6
Tahun. Kemendibud RI.
Khadijah. (2016). Pengembangan Kognitif Anak Usia Dini.
https://doi.org/10.1016/S0262-8856(98)00132-2
Lindawati. (2015). Faktor-Faktor yang Berhubungan Dengan Perkembangan Motorik
Anak Usia Pra Sekolah. Jurnal Health Quality, 4(1), 1–76.
Moura, R., Andrade, P. M. O., Fontes, P. L. B., Ferreira, F. O., Salvador, L. de S.,
Carvalho, M. R. S., & Haase, V. G. (2017). Mini-mental state exam for children
(MMC) in children with hemiplegic cerebral palsy. Dementia & Neuropsychologia,
11(3), 287–296. https://doi.org/10.1590/1980-57642016dn11-030011
Nelson. (2006). Neural bases of cognitive development. In W. Damon & R. M. Lerner
(Series Eds.) & D. Kuhn & R. S. Siegler (Vol. Eds.), Handbook of Child Psychology,
Vol. 2. Co(series eds), 3–57.
Nieuwenhuys et al. (2008). The Human Central Nervous System (4th ed). Germany:
Springer.
Santrock. (2007). Educational Psychology,. In Terjemahan Tri Wibowo,. Jakarta:
Kencana.
Setiani. (2013). Memahami Pola Perkembangan Motorik Pada Anak Usia Dini. Insania,
18. No.3, 455–470.
Sumantri. (2014). Hakikat Perkembangan Motorik Anak. repository.
Suyadi. (2010). Psikologi Belajar PAUD. Yogyakarta. Jogjakarta: Pedagogi.
Tecklin, J. S. (2015). Pediatric Physical Therapy, Fifth Edition. In John Larkin (Ed.),
Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business (Fifth Edit). Library of
Congress Cataloging.
Ulrich, D. (2000). Test Of Gross Motor Development Second Edition Examiner’s Manual
(Second Edi).
Utami. (2015). Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perkembangan Motorik Kasar Bayi
Usia 6-24 Bulan Di Klinik Baby Smile Kabupaten Karanganyar. Digilib.Uns.Ac.Id.
Veldman, S. L. C., Santos, R., Jones, R. A., Sousa-Sá, E., & Okely, A. D. (2019).
Associations between gross motor skills and cognitive development in toddlers.
Early Human Development, 132(December 2018), 39–44.
https://doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2019.04.005
Wahyuseptiana. (2014). Tingkat Kemampuan Motorik Kasar Pada Anak Kelompok B
Taman Kanak-Kanak Di Gugus Sido Mulyo Kecamatan Mantrijeron
KotaYogyakarta. Skripsi.
Yenny. (2017). Gambaran perkembangan motorik anak usia 5-6 tahun yang bermain
games gadget. Prosiding Temu Ilmiah X Ikatan Psikologi Perkembangan Indonesia,
(3), 198–214.
12
KEPK_Poltekkes_Mks_2018
Yus. (2011). Model Pendidikan Anak Usia Dini. Jakarta: Kencana.
CC. Lampiran
1. Curriculum Vitae (CV) peneliti
2. Sampel Formulir Laporan Kasus
3. Form persetujuan setelah penjelasan (inform concent )
Reviewer,
---------------------------------------
13
KEPK_Poltekkes_Mks_2018