Lampiran

Contoh Berita Acara Pleno

Bagi PPS pada Pemilihan
Serentak Lanjutan Tahun
2020

BERITA ACARA
Nomor: ............................................................

TENTANG
RAPAT PLENO TERBUKA
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN
PEMILIHAN SERENTAK LANJUTAN TAHUN 2020
KELURAHAN/DESA MAKMUR UTAMA

Pada hari ini ……..., tanggal ………..……, bulan ………., tahun Dua Ribu Dua Puluh,
bertempat di ........…………, pukul ……, Panitia Pemungutan Suara (PPS) melaksanakan Rapat
Pleno Rekapitulasi Daftar Pemilih Hasil Pemutakhiran di tingkat Kelurahan/Desa ....................,
Kecamatan ...................., Kabupaten/Kota .................... dalam Pemilihan Serentak Lanjutan
Tahun 2020.
Berdasarkan ketentuan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2019 tentang
Perubahan Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 2 Tahun 2017 Tentang Pemutakhiran
Data dan Penyusunan Daftar Pemilih Dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 6 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota Serentak Lanjutan Dalam Kondisi Bencana
Nonalam Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), Panitia Pemungutan Suara (PPS) di
Kelurahan/Desa .................... :
1. Melakukan Rekapitulasi Daftar Pemilih Hasil Pemutakhiran dengan jumlah pemilih baru
sebanyak ……… (............) pemilih dengan rincian laki-laki berjumlah ……… (............)
pemilih dan perempuan berjumlah ……… (............) pemilih, jumlah pemilih tidak memenuhi
syarat sebanyak ……… (............) pemilih, dengan rincian laki-laki berjumlah ……… (............)
pemilih dan perempuan berjumlah ……… (............) pemilih, dan jumlah pemilih yang
melakukan perubahan data sebanyak ……… (............) pemilih dengan rincian laki-laki
berjumlah ……… (............) pemilih dan perempuan berjumlah ……… (............) pemilih yang
 tersebar di ......(…….) TPS sesuai dengan rincian sebagaimana terlampir dalam Berita Acara
ini.
2. Hal lain* : ……………………………………………………………………………………………….
3. Menyampaikan salinan Berita Acara dan lampiran Rekapitulasi Daftar Pemilih Hasil
Pemutakhiran kepada:
1) PPK;
2) KPU Kabupaten/Kota melalui PPK;
3) Panwaslu Kelurahan/Desa; dan
4) Perwakilan Partai Politik.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : …...……………..
Pada Tanggal : ………………….

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

KELURAHAN/DESA …………………

1. ............................. KETUA 1…………………

2. ............................. ANGGOTA 2…………………..

3. ............................. ANGGOTA 3 ………………..

*) Hal lainnya dapat diisi kejadian penting yang menjadi catatan pada saat pelaksaan rapat pleno terbuka.
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA/KELURAHAN MAKMUR UTAMA
KECAMATAN KATINGAN KUALA KABUPATEN KATINGAN
Alamat : Jalan Handoko No 2 Makmur Utama Kode Pos 74463

DAFTAR HADIR RAPAT PLENO TERBUKA

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN
PEMILIHAN SERENTAK LANJUTAN TAHUN 2020
KELURAHAN/DESA MAKMUR UTAMA
N NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN
O
1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

11 11.

12 12.

13 13.

14 14.

Makmur Utama, 31 Agustus 2020

Ketua

SLAMET RIFA’I