BAB II

TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR

RESUME MEDIS PADA RUANGAN PENYAKIT DALAM DI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT CIMAHI

3.1 Sejarah Singkat Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat Cimahi

A. Sejarah

Sebelum tahun 1940-an Rumah Sakit Cibabat merupakan kawasan

Rumah Dinas tempat tinggal pejabat Belanda di Kabupaten Bandung,

dihuni oleh Tn. Rydee yang pada saat itu menjabat sebagai kepala GBO.

Sarana dan prasarana yang ada pada saat itu ± 300 m² dan lahan seluas ±

912m².

Pada tahun 1943 pada masa pendudukan tentara jepang di

Indonesia atas instruksi komandan tentara Jepang di Cimahi, rumah

kediaman Tn. Rydee di alihfungsikan menjadi klinik kesehatan bagi

masyarakat dan tentara tahanan perang Belanda, di mana pengelola klinik

tersebut di serakhan kepada Prof. R.H. Moechamadsyah Sastrawinangoen,

DSOG yang sebelumnya membuka klinik di Jl. Kaum Kaler no. 651

Cimahi dari tahun 1940.

Pada tahun 1945, bersamaan dengan masa revolusi, klinik

kesehatan yang di kelola oleh Prof. R.H. Moechamadsyah

26
 27

Sastrawinangoen, DSOG berfungsi pula sebagai Markas Badan Keamanan

Rakyat (BKR) dan Balai Pengobatan bagi tahanan perang Belanda dan

masyarakat sekitarnya.

Tahun 1947, yaitu pada masa pengungsian, Prof. R.H.

Moechamadsyah Sastrawinangoen, DSOG pindah tugas menjadi Kepala

Kesehatan Priangan Timur yang berlokasi di Tasikmalaya. Pengelolaan

Klinik Kesehatan selanjutnya di gantikan oleh dr. Supardan. Pada saat itu

Klinik Kesehatan dan Markas Badan Keamanan Rakyat (BKR) di tambah

fungsinya sebagai Palang Merah Indonesia (PMI).

Tahun 1949, pemerintah yang berkuasa pada saat itu meningkatkan

status Klinik Kesehatan menjadi Rumah Sakit Pembantu Cibabat,

pengelolaannya di serahkan kepada Mayor dr.Vogelsang. Kedudukan

Rumah Sakit Pembantu Cibabat berada di bawah Kantor Kesehatan

Kabupaten Bandung.

Tahun 1950, Rumah Sakit Pembantu Cibabat yang semula di

kepalai oleh Mayor dr. Vogelsang digantikan oleh dr. Sanitioso.

B. Perjalanan Status RSUD Cibabat Cimahi

1943 Kediaman Mr. Rydee ( dalam pendudukan kolonial Belanda)

1943 Klinik Kesehatan Masyarakat dan Tahanan Perang Belanda

( dalam pendudukan Jepang)

1945 Klinik Kesehatan Plus Markas Badan Keamanan Rakyat (BKR)

 28

1947 Klinik Kesehatan Plus Markas BKR dan Markas Palang Merah

Indonesia (PMI)

1949 Rumah Sakit Pembantu Cibabat di bawah koordinasi Kantor

Kesehatan Kab. Bandung

1978 Rumah Sakit Umum (RSU) Kelas D di bawah koordinasi Dinas

Kesehatan Kab.Bandung

1985 RSU Kelas D – Unit Pelaksana Teknis (UPT) dari Dinas Kesehatan

Kab.Bandung

1987 RSU Pemerintah Daerah Kelas C – Unit Pelaksana Daerah (UPD)

Kab.Bandung

1996 RSU Pemerintah Daerah Kelas C – Unit Swadana Daerah (USD)

Kab.Bandung

2002 RSU Pemerintah Kota Cimahi Kelas B Non Pendidikan

2009 Pada tanggal 11 Agustus 2009, Walikota Cimahi melalui Surat

Keputusan Walikota Cimahi No.900/Kep.201-019/2009

menetapkan RSUD Cibabat Cimahi sebagai Pola Pengelolaan

Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD)

C. Tujuan RSUD Cibabat Cimahi

Adapun tujuan dari Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat – Cimahi adalah:

a. Meningkatkan mutu, efisiensi dan akuntabilitas pelayanan kesehatan.

b. Mewujudkan pelayanan kesehatan paripurna sesuai kebutuhan

masyarakat.
 29

c. Meningkatkan profesionalisme pegawai.

d. Mewujudkan Kemandirian Rumah Sakit

3.2 Visi, Misi, Motto dan Falsafah RSUD Cibabat Cimahi

A. Visi

RSUD Terdepan dan kreatif dalam pelayanan kesehatan

B. Misi

1. Meningkatkan sumberdaya manusia secara berkesinambungan sesuai

dengan kebutuhan pelayanan

2. Meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan dirumah

sakit.

3. Meningkatkan dan mengembangkan sarana dan prasarana sesuai

kebutuhan dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi

(IPTEK)

C. Motto

Prioritas pada kesehatan dan mutu pelayanan ( Healt and Quality

Our Priority)

D. Falsafah

1. Kualitas pelayanan kesehatan tujuan utama

2. Kepuasan pelanggan tujuan utama

3. Karyawan modal utama

4. Kerjasama kunci utama

5. Kreatifitas nilai utama

 30

3.3 Fasilitas Rumah Sakit Umum Cibabat Cimahi

A. Unit Rawat Jalan

Instalasi Rawat Jalan yang terdiri dari :

1. Klinik Gizi

2. Klinik DOTS

3. Klinik Orthopedi

4. Klinik Gigi dan Mulut

5. Klinik Umum

6. Klinik Jantung

7. Klinik Rehabilitasi Medis

8. Klinik Kebidanan

9. Klinik Mata

10. Klinik Kulit dan Kelamin

11. Klinik Khusus

12. Klinik Bedah

13. Klinik Neurologi

14. Klinik THT

15. Klinik kesehatan Anak

16. Klinik Penyakit Dalam

17. Bedah onkolagi

18. Neoruolgi
 31

B. Unit Rawat Inap

1. Gedung D, Lantai 2 VIP dan Kelas 1, Lantai 3 Kelas 1 dan kelas 3

khusus untuk perawatan penyakit dalam laki laki, Lantai 3 Ruang

Isolasi.

2. Gedung C, Lantai 3 Ruang Perawatan Kelas 2, Lantai 4 Perinatologi,

Nifas dan VK, Gedung C Lantai 5 Intensive Care unit ( ICU ) dan

Instalasi Bedah Sentral ( IBS ), Gedung C Lantai 6 Khusus ruang

Perawatan Anak Kelas 1 2 dan 3.

3. Gedung E, Lantai 2 Ruang Khusus Perawatan Bedah Kelas 3, Latai 3

Ruang Perawatan Penyakit Dalam Khusus Wanita Kelas 3.

4. Gedung Instalasi Gawat Daraurat ( IGD ) yang terdiri: Ruang Gastro

Entritis ( GE ), Ruang Observasi, Ruang Tindakan dan Ruang

Resusitasi.

C. Farmasi, Radiologi, Laboratorium, Patologi Klinik dan Anatomi

D. USG, EKG, EEG, Endoskopi

E. Psikologi

F. Bank Darah

G. Pelayanan Terintegrasi
 32

3.4 Susunan Organisasi RSUD Cibabat Cimahi

Susunan struktur Organisasi RSUD Cibabat terdiri atas :

a. Direktur;
b. Wakil Direktur Umum dan Keuangan ;
c. Wakil Direktur Pelayanan;
d. Bagian Umum dan Program, membawahi :
1. Sub Bagian Umum dan Perlengkapan;
2. Sub Bagian Kepegawaian;
3. Sub Bagian Program dan Pelaporan.
e. Bagian Keuangan dan Akuntansi, membawahi :
. 1. Sub Bagian Anggaran;
2. Sub Bagian Mobilisasi Dana;
3. Sub Bagian Akuntansi.
f. Bidang Pelayanan Medis, membawahi :
1. Seksi Pelayanan Medis;
2. Seksi Keperawatan.
g. Bidang Penunjang Medis, membawahi :
1. Seksi Penunjang Medis;
2. Seksi Rekam Medis.
h. Satuan Pengawas Intern;
1. Komite Rumah Sakit;
2. Kelompok Jabatan Fungsional;
Instalasi

3.5 Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit

1. RSUD Cibabat mempunyai tugas pokok merumuskan dan melaksanakan

kebijakan teknis operasional di bidang pelayanan medis, keuangan dan

program serta melaksanakan urusan ketatausahaan.

2. RSUD Cibabat menyelenggarakan fungsi :

a. Perumuskan kebijakan teknis operasional di bidang Pelayanan.

b. Perumuskan kebijakan teknis operasional di bidang Penunjang Medis.

c. Perumusan kebijakan teknis operasional bidang Akuntansi, Keuangan,

Umum dan Program.

 33

d. Pelaksanaan urusan Ketatausahaan.

3.6 Gambaran Umum Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat

Cimahi

1. Visi Misi Rekam Medis

Visi Rekam Medis

Unit pelayanan terbaik ditunjang oleh perangkat komputer yang On

Line dengan sumber daya manusia yang ramah dan berkualitas.

Misi Rekam Medis

Memberikan pelayanan Rekam Medis yang cepat, tepat akurat,

bermutu serta dapat di pertanggung jawabkan menjadi sumber informasi

bagi pelayanan medis dan sistem informasi manajemen rumah sakit.

2. Tugas dan Fungsi Rekam Medis

a. Unit Pelayanan Rekam Medis dan Administrasi

adalah suatu unit mempunyai tugas menyelenggarakan dan

mengkoordinasikan pelayanan rekam medis dan pemantauan mutu

rekam medis di seluruh unit pelayanan serta menyelenggarakan dan

mengkoordinasikan pelayanan administrasi pasien rawat inap rumah

sakit.
 34

b. Tugas Pokok dan Fungsi Rekam Medis

Untuk menyelenggarakan tugas tersebut diatas, Unit Pelayanan

Rekam Medis dan Administrasi pasien Rawat Inap mempunyai

fungsi: 

a. Menyelenggarakan kegiatan penyusunan perencenaan kegiatan

dan anggaran pelayanan dan pengendalian mutu rekam medis.

b. Mengkoordinasikan pemantauan dan penilaian mutu pelayanan

rekam medis, dan penerimaan/admisipasien.

c. Menyelenggarakan dan mengkoordinasikan kegiatan pelayanan

informasi tempat dan admisi pasien rawat inap.

d. Menyelenggarakan kegiatan pengawasan dan pengendalian

perencanaan kebutuhan dan pelayanan rekam medis dan

administrasi pasien.

e. Menyelenggarakan kegiatan kesekretariatan unit rekam medis.

f. Mengelola sumber daya agar dapat berfungsi secara efektif dan

efisien.

g. Melakukan evaluasi formulir rekam medis.

3. Bagan Organisasi Rekam Medis di RSUD Cibabat Cimahi

Bagan Organisasi Instalasi Rekam Medis

Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat Cimahi

INSTALASI RM

Medis

Penanggung jawab pengolahan

Penanggung jawab pendaftaran Penanggung Jawab
Penanggung
PelaporanJawab Penyimpanan

Petugas Assembling
Petugas Pelaporan RawatPetugas
Inap Penyimpanan
 Petugas Coding Petugas Korespondensi
Petugas Peminjaman
Petugas pendaftaran Rawat Inap
Petugas Indeksing Petugas Distribusi
Petugas pendaftaran pasien 24 Jam 35

Gambar 2.1

3.7 Pelaksanaan Analisis Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Medis

Pada Ruangan Penyakit Dalam Guna Menunjang Mutu Rekam Medis

Di Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat Cimahi.

A. Tinjauan Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Medis di Rumah

Sakit Umum Daerah Cibabat Cimahi.

Pelaksanaan dalam pengecekan ketidaklengkapan rekam medis

pasien rawat inap yang pulang dari rumah sakit umum daerah cibabat

cimahi dilakukan setelah rekam medis kembali dari ruang perawatan ke

ruang rekam medis dalam waktu 2x 24 jam. Seluruh Rekam medis yang

di input kedalam komputer. Kemudian dilakukan cek kelengkapan pada

seluruh formulir rekam medis. Apabila masih terdapat formulir yang

belum lengkap, rekam medis dikirim kembali kepada dokter yang

bertanggung jawab untuk mengisi dan melengkapi rekam medis. Rekam

 36

medis yang dikirim kembali keruangan dokter harus kembali ke ruangan

rekam medis dalam waktu 14 hari.

1. Prosedur

Prosedur tetap tentang Assembling Berkas Rekam Medis di

Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat Cimahi pada tanggal 6 Juni

2011 yaitu :

a. Pengertian : Assembling adalah suatu kegiatan pemilihan

dan penyusunan lembar rekam medis pasien

yang telah pulang.

b. Tujuan : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah

pelaksanaan Assembling Rekam Medis agar

teratur.

c. Kebijakan : Setiap status yang pulang rawat dari ruangan

harus dilakukan Assembling.

d. Prosedur : 1. Petugas assembling menandatangani

penerimaan dokumen rekam medis di buku

ekspedisi ruangan.

2. Mencatat semua data rekam medis di buku

penerimaan dokumen rekam medis.

3. Menata lembaran rekam medis sesuai

ketentuan.

4. Mengecek kelengkapan isi rekam medis.

 37

5. Petugas assembling mengisi semua data yang

tidak lengkap di buku evaluasi KLPCM

6. Petugas assembling membuat surat

permohonan untuk melengkapi isi dokumen

rekam medis.

7. Menyerahkan berkas rekam medis yang tidak

lengkap ke ruang perawatan.

8. Menerima dokumen rekam medis yang sudah

lengkap dari ruang perawatan.

9. Mengecek kembali kelengkapan

pengisiannya, sesudah lengkap di catat di

buku evaluasi.

E. Unit Terkait : Ruang Rawat Inap.

2. Petugas Assembling

a. Prasyaratan Jabatan

1) Pendidikan D3 rekam medis atau SMA dengan pengalaman

kerja di rekam medis 2 tahun.

2) Berdisiplin tinggi dan mampu bekerja dengan baik.

b. Tugas Pokok

Mengecek kelengkapan pengisian catatan medis dan mengolah

kelengkapan pengisian catatan medis.

c. Fungsi
 38

Pengecekan kelengkapan pengisian catatan medis dan pengolahan

kelengkapan catatan medis.

d. Uraian Tugas

1) Menerima berkas rekam medis pasien rawat inap yang sudah

pulang dari petugas ruangan.

2) Menandatangani penerimaan dokumen dibuku ekspedisi.

3) Mencatat semua data rekam medis yang diperlukan dari

dokumen rekam medis di buku register penerimaan dokumen

rekam medis pasien pulang rawat.

4) Mengecek kelengkapan lembar rekam medis dan menata

kembali letak lembaran rekam medis sesuai yang telah di

tentukan.

5) Mengecek kelengkapan isi rekam medis.

6) Mengisi semua data yang tidak lengkap di buku evaluasi

angka kelengkapan catatan medis.

7) Membuat surat permohonan untuk melengkapi isi dokumen

rekam medis pada dokter yang dituju dan petugas ruangan.

8) Menyerahkan dokumen rekam medis yang tidak lengkap ke

kepala ruangan dengan memakai buku ekspedisi.

9) Menerima dokumen rekam medis yang telah lengkap dari

ruangan dan mencatat dibuku ekspedisi.

10) Mengecek kembali kelengkapan pengisiannya dan mencatat

di buku evaluasi.
 39

11) Menyerahkan dokumen yang telah lengkap ke bagian koding.

12) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh kepala seksi

rekam medis.

e. Wewenang

1) Mengingatkan petugas ruangan megenai rekam medis pasien

yang sudah pulang dan belum dikirim ke rekam medis.

2) Menginformasikan kepada kepala ruangan / petugas ruangan

mengenai pengisian form yang dibutuhkan.

f. Tanggung Jawab

Kelengkapan isi rekam medis.

g. Hubungan Kerja

1) Kepala ruangan.

2) Petugas administrasi ruangan dan bagian koding.

3. Cara Pengisian Formulir Resume Medis

Terdapat bermacam-macam formulir rekam medis yang

dipakai oleh RSUD Cibabat Cimahi, Formulir-formulir rekam medis

tidak memberikan jaminan pencatatan data medik yang tepat dan

benar apabila para dokter dan staf medisnya tidak secara seksama

melengkapi informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rekam

medis dengan baik dan benar.

Berikut ini adalah cara pengisian formulir resume medis di

RSUD Cibabat Cimahi yaitu :

 40

a. Identitas diisi dengan nama, umur, jenis kelamin pasien, ruang,

dan kelas perawatan, No.RM, No.Register dan nama dokter yang

merawat.

b. Anamnesa diisi dalam hal ini anamnesa dari orang lain, orang lain

disebutkan (kalau bisa namanya) tetangga, teman, saudara

kandung dan sebagainya. Juga ditulis tanggal dan jam

anamnesanya.

1) Dikirim : yaitu dengan keterangan atau surat, ditulis

pasien dikirim oleh siapa, bidan, dokter

(dan atau nama dan pekerjaan pengirim).

2) Keluhan Utama : yaitu Keluhan yang mendorong pasien

datang berobat.

3) Anamnesa : diisi secara rinci supaya dapat

menggambarkan perjalanan penyakitnya

guna menetapkan diagnosa, diagnosa

banding atau etiologinya.

c. Pemeriksaan Fisik

1) Tanda-tanda Vital

a) Suhu : Diisi sesuai dengan suhu tubuh pada saat

di kaji.

b) Nadi : Diisi dengan frekuensi nadi pada saat di

kaji.
 41

c) Despitasi : Diisi sesuai dengan frekuensi keatas pada

saat di kaji.

d) Tekanan Darah : Diisi dengan tekanan darah pada saat di

kaji.

e) Mata : Jelas

f) Leher : Jelas

g) Dada : Jelas

h) Abdomen : Jelas

i) Ekstremitas : Jelas

2) Genitalia

3) Hasil pemeriksaan Lab diisi atau ditempel di kolom yang telah

disediakan oleh petugas ruangan.

4) Hasil pemeriksaan tambahan diisi atau ditempel di kolom yang

telah disediakan oleh petugas ruangan.

5) Diagnosa utama diisi dengan diagnosa penyakit pasien.

6) Diagnosa tambahan diisi dengan diagnosa tambahan penyakit

pasien.

7) Tindakan diisi dengan tindakan-tindakan yang diberikan kepada

pasien.

8) Keadaan waktu pulang diisi atau checklis sembuh, perbaikan,

tidak sembuh, Meninggal < 24 jam, Meninggal > 24 jam.

9) Tanggal pulang diisi tanggal pulang pasien dikolom yang telah

disediakan.
 42

10) Terapi diisi terapi yang diberikan kepada pasien.

4. Alur

Alur Rekam Medis Rawat Inap

Tempat
RSUD Cibabat
Penerimaaan Cimahi
pasien rawat inap

Poliklinik
No Register
Sudah ada
(No.RM) Tidak Nomor RM

Rawatan ulang

Y
A Berobat ulang
Copy lembaran
Resume kelur
Di Unit Rawat
dikirim ke Rumah
Rujuk Inap
sakit Rujukan Pendidikan

Penelitian
Ruang Pengolahan
Data Rekam Medis
Keperluan lain

Lengkap

Assemblin Coding Indexing Indexing

g / Check

Tidak Lengkap

Poliklinik
 43

Gambar 2.2

Sumber : Unit Rekam Medis bag. Pengolahan Data

B. Gambaran Mutu / Kualitas Rekam Medis Di Rumah Sakit Umum

Daerah Cibabat Cimahi.

Berdasarkan hasil Praktek Kerja Lapangan yang penulis lakukan,

dapat diketahui bahwa kelengkapan pengisian formulir resume medis

pada ruangan penyakit dalam pada bulan Januari sampai dengan maret

2014 di Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat cimahi yaitu sebagai

berikut :

Tabel 2.3

Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Medis

Dari Tiap–tiap Ruang Perawatan di RSUD Cibabat Cimahi

Bulan Januari Sampai Bulan Maret 2014

 44

TIDAK
JUMLAH LENGKAP
NO RUANGAN
LENGKAP
Sampel % JML % JML %
1 D2 Kelas 1 18 100 11 61 7 39
2 D3 Kelas 1 5 100 5 100 0 0
3 D3 Kelas 3 38 100 21 55 17 45
4 E3 Kelas 3 33 100 19 58 14 42
5 Jumlah 94 100 56 60 38 40
Sumber : Hasil Pengolahan Penulis (2014)

Presentase Kelengkapan Pengisian Form Resume Medis

Penyakit Dalam Ruang D2 Kelas 1

Januari – Maret 2014

LENGKAP = 61%
TIDAK LENGKAP = 39%
LENGKAP TIDAK LENGKAP

39%

61%
 45

Gambar 2.3

Presentase Kelengkapan Pengisian Form Resume Medis

Penyakit Dalam Ruang D3 Kelas 1

Januari – Maret 2014

LENGKAP = 100%
TIDAK LENGKAP = 0 %
LENGKAP TIDAK LENGKAP

100%
 46

Gambar 2.4

Presentase Kelengkapan Pengisian Form Resume Medis

Penyakit Dalam Ruang D3 Kelas 3

Januari – Maret 2014

LENGKAP = 55%
TIDAK LENGKAP = 45%
LENGKAP TIDAK LENGKAP

45%

55%
 47

Gambar 2.5

Presentase Kelengkapan Pengisian Form Resume Medis

Penyakit Dalam Ruang E3 Kelas 3

Januari – Maret 2014

LENGKAP = 58 %
TIDAK LENGKAP = 42 %
LENGKAP TIDAK LENGKAP

42%

58%
 48

Gambar 2.6

Presentase Kelengkapan

Form Resume Medis Penyakit Dalam

Per Kelas / Ruang Perawatan

Januari – Maret 2014

 49

LENGKAP = 60 %
TIDAK LENGKAP = 40 %
LENGKAP TIDAK LENGKAP

40%

60%

Gambar 2.7

Tabel 2.4

Daftar Rekam Medis Yang Lengkap dan Tidak Lengkap

Yang Sudah Di Analisis Kuantitatif

Di RSUD Cibabat Cimahi

No D2 Kelas 1
No. RM Ya Tidak
 50

1 427961 V
2 472838 V
3 673991 V
4 796685 V
5 796426 V
6 792069 V
7 798240 V
8 644734 V
9 798570 V
10 734250 V
11 636665 V
12 798650 V
13 797399 V
14 634372 V
15 269455 V
16 630116 V
17 795874 V
18 797390 V

No D3 Kelas 1
No. RM Ya Tidak
1 808576 V
2 785348 V
3 798240 V
4 719012 V
5 644734 V

No D3 Kelas 3
No. RM Ya Tidak
1 799059 V
2 800560 V
3 800172 V
4 800332 V
5 445995 V
6 799592 V
7 120244 V
8 800507 V
9 383428 V
10 799801 V
11 801718 V
12 799988 V
 51

13 802605 V
14 802208 V
15 803087 V
16 799976 V
17 803584 V
18 558801 V
19 809120 V
20 800632 V
21 800283 V
22 800492 V
23 798092 V
24 800614 V
25 800323 V
26 536632 V
27 795460 V
28 800015 V
29 740186 V
30 801943 V
31 803942 V
32 145342 V
33 803498 V
34 359382 V
35 802749 V
36 802741 V
37 693640 V
38 802881 V

No E3 Kelas 3
No.RM Ya Tidak
1 801181 V
2 800768 V
3 800838 V
4 803955 V
5 802608 V
6 585281 V

7 804476 V

8 804606 V

9 805559 V
 52

10 789252 V

11 802349 V

12 628093 V

13 797895 V

14 807693 V

15 807940 V

16 777941 V

17 807744 V

18 778401 V

19 797881 V

20 808197 V

21 808217 V

22 797239 V

23 805637 V

24 808352 V

25 797495 V

26 804045 V

27 795343 V

28 807655 V

29 796813 V

30 808989 V

31 795314 V
 53

32 453347 V

33 522793 V
Sumber : Unit Rekam Medis Bagian Pengolahan Data

Berdasarkan hasil analisis diatas, dapat diketahui bahwa formulir rekam

medis khususnya resume medis dari tiap-tiap ruang perawatan di Rumah Sakit

Umum Daerah Cibabat Cimahi terlihat kurang bermutu / berkualitas, hal ini

disebabkan karena kurangnya ketelitian dokter dalam pengisian rekam medis,

sehingga mempengaruhi kualitas dari isi rekam medis yaitu :

1. Tidak akuratnya penulisan dianosa akhir pada formulir resume medis pada

ruangan penyakit dalam dan paa kemudian hari misalkan apabila ada rekam

medis yang tidak terbaca itu akan mengakibatkan tidak dapat dijadikan bukti

yang sah di pengadilan.

2. Masih terdapatnya rekam medis yang tidak tepat waktu dalam pengembalian

rekam medis rawat inap, sehingga mengakibatkan terlambatnya penanganan

pasien apabila sewaktu-waktu rekam medis tersebut dibutuhkan kembali

untuk pelayanan kesehatan, misalkan pasien tersebut datang kembali untuk

berobat jalan sehingga Dokter akan membutuhkan daftar riwayat penyakit

pasien secara lengkap untuk penangan lebih lanjut.

 54

C. Permasalah Dalam Analisis Kelengkapan Pengisian Formulir

Resume Medis Pada Ruangan Penyakit Dalam Guna Menunjang

Mutu Rekam Medis Di Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat

Cimahi.

Selama melakukan Praktek Kerja Lapangan, Penulis

menemukan beberapa masalah yang timbul pada pelaksanaan

kelengkapan pengisian formulir resume medis pasien rawat inap di

RSUD Cibabat Cimahi yaitu :

1. Masih adanya rekam medis yang tidak diisi dengan lengkap seperti

diagnosa akhir yang tidak jelas atau tidak terbaca, tidak tanda

tangan dokter pada formulir resume medis pasien rawat inap. Hal

ini disebabkan karena kurangnya ketelitian dokter dalam pengisian

rekam medis. Sehingga hal tersebut dapat menghambat proses

pengolahan data Rekam Medis selanjutnya.

2. Mutu Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah cibabat Cimahi

belum berkualitas itu terbukti dengan masih adanya rekam medis

yang tidak diisi dengan lengkap khususnya formulir resume medis,

itu disebabkan karena kurangnya sosialisasi kepada dokter akan

pentingnya mengisi rekam medis pasien dengan lengkap.

 55

Tabel 2.5

Jumlah Kelengkapan Pengisian Resume Medis Diagnosa Akhir

Dari Bulan Januari Sampai Bulan Maret 2014

Kelengkapan
Jumlah
No Ruangan Ya Tidak
N % N % N %
1 D2 Kelas 1 17 94,44 1 5,55 18 100
2 D3 Kelas 1 5 100 0 0 5 100
3 D3 Kelas 3 35 92,10 3 7.89 38 100
4 E3 Kelas 3 31 93,93 2 6,06 33 100
Jumlah 88 93,61 6 6,38 94 100
Sumber : Hasil Pengolahan Penulis (2014)

Tabel diatas menunjukkan bahwa ada 93,61% Resume medis yang Diisi Diagnosa

Akhir, dan 6,38% Resume yang tidak diisi Diagnosa Akhir dari 94 berkas yang

dianalisa
 56

Tabel 2.6

Jumlah Kelengkapan Pengisian Resume Medis tanda Tangan Dokter

Dari Bulan Januari Sampai Bulan Maret 2014

Kelengkapan
Jumlah
No Ruangan Ya Tidak
N % N % N %
1 D2 Kelas 1 16 88,88 2 11,11 18 100
2 D3 Kelas 1 5 100 0 0 5 100
3 D3 Kelas 3 34 89,47 4 10,52 38 100
4 E3 Kelas 3 30 90,90 3 9,09 33 100
Jumlah 85 90,42 9 9,57 94 100
Sumber : Hasil Pengolahan Penulis (2014)

Tabel diatas menunjukkan bahwa ada 90,42% Resume medis yang diberi tanda

tangan dokter, dan 9,57% Resume yang tidak diberi tanda tangan dokter dari 94

berkas yang dianalisa.

Tabel 2.7

Jumlah Kelengkapan Pengisian Resume Medis

Tanda Tangan dan Diagnosa Akhir ( Kosong)

 57

Dari Bulan Januari Sampai Bulan Maret 2014

Kelengkapan
Jumlah
No Ruangan Ya Tidak
N % N % N %
1 D2 Kelas 1 14 77,77 4 22,22 18 100
2 D3 Kelas 1 5 100 0 0 5 100
3 D3 Kelas 3 28 73,68 10 26,31 38 100
4 E3 Kelas 3 24 72,72 9 27,27 33 100
Jumlah 71 75,53 23 24,46 94 100
Sumber : Hasil Pengolahan Penulis (2014)

Tabel diatas menunjukkan bahwa 75,53% Resume Medis yang diberi tanda

tangan dokter dan yang mengisi diagnosa akhir, dan 24,46% Resume Medis yang

tidak diberi tanda tangan dokter dan yang tidak mengisi diagnosa akhir (kosong)

dari 94 berkas yang dianalisa.

Tabel 2.8

Analisis Formulir Resume Medis Rawat Inap

Dari Seluruh Ruang Perawatan

Di RSUD Cibabat Cimahi

Dari Bulan Januari Sampai Dengan Bulan Maret 2014

No Uraian Kelengkapan
Ya Tidak
 58

N % N %
1 Diagnosa Akhir 88 93,61 6 6,38
Tanda Tangan
3 85 90,42 9 9,57
Dokter
Tanda Tangan

Dokter dan
4 71 75,53 23 24,46
Diagnosa Akhir

(kosong)
Sumber : Hasil Pengolahan Penulis (2014)

Dari tabel dapat di atas dapat disimpulkan bahwa analisis formulir resume medis

rawat inap secara keseluruhan dapat dikatakan efektif karena antara lengkap dan

tidak lengkap dari keseluruhan jumlah yang ada lebih berbobot adalah pengisian

untuk keterangan lengkap.

C. Upaya pemecahan masalah dalam Analisis Kelengkapan Formulir

Resume Medis Pada Ruangan Penyakit Dalam Guna Menunjang Mutu

Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat Cimahi.

Adapun upaya pemecahan masalah yang dilakukan oleh pihak

Rekam Medis RSUD Cibabat Cimahi dalam mengatasi permasalahan yang

ada adalah sebagai berikut :

1. Untuk permasalahan ada pada formulir resume medis pasien rawat inap

yang belum terisi lengkap, maka bagian rekam medis segera menghubungi

dokter yang merawat untuk segera melengkapinya.

 59

2. Melakukan sosialisasi kepada para dokter akan pentingnya mengisi rekam

medis dengan lengkap.

3. Masalah yang ada harus segera diinformasikan ke bagian komite medik

yang menjembatani antara dokter dan petugas rekam medis agar rekam

medis di RSUD Cibabat Cimahi lebih bermutu / berkualitas.

4. Harus diadakannya pelatihan untuk menunjang tercapainya rekam medis

yang baik, dan bisa mendirikan biaya perawatan yang sesuai dengan

diagnosa yang diderita pasien tersebut.