Journal Reading

Pembaruan dalam Manajemen Awal Status Epileptikus Anak

Oleh:

Salma Fairuz Fernando 1940312030

Preseptor :
Dr. dr. Mayetti, Sp.A (K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M. DJAMIL PADANG
2020
 Pembaruan dalam Manajemen Awal Status Epileptikus Anak
Ben Lawton, Tessa Davis, Henry Goldstain, Andrew Tagg

Tujuan tinjauan
Selama 2 tahun terakhir, algoritma untuk pengelolaan status epileptikus yang
optimal telah berubah, karena komunitas medis telah mengetahui kebutuhan untuk
menghentikan status kejang secara tepat waktu. Penelitian terbaru telah
mengevaluasi berbagai pilihan benzodiazepin dan telah mempertimbangkan
pilihan pengobatan lini kedua.

Penemuan terbaru
Telah ada perubahan untuk menilai alternatif selain fenitoin (seperti levetiracetam
dan lacosamide) sebagai agen lini kedua. Valproate harus digunakan dengan hati-
hati mengingat potensi efek samping. Tiga percobaan yang sedang berlangsung
[Established Staus Epilepticus Treatment Trial (ESETT), Convulsive Status
Epilepticus Pediatric Trial (ConSEPT), dan pengobatan darurat dengan
levetiracetam atau fenitoin dalam status epilepticus pada anak-anak (EcLiPSE)]
membandingkan kemanjuran levetiracetam dan fenitoin.

RINGKASAN
Benzodiazepin tetap menjadi pilihan lini pertama, meskipun ada diskusi
berkelanjutan tentang cara pemberian dan obat terbaik untuk dipilih. Hasil
ESETT, ConSEPT, dan EcLiPSE akan memengaruhi pengelolaan status
epileptikus bagi kami di masa mendatang, karena kami mempertimbangkan
levetiracetam sebagai alternatif dari fenitoin. Obat lain seperti lacosamide
mungkin juga muncul dalam algoritma di masa depan.

Kata kunci
benzodiazepin, levetiracetam, status epilepticus

2
PENDAHULUAN
'.. lehernya mengarah ke kiri, tangan dan kakinya tegang dan matanya terbuka
lebar, dan dari mulutnya buih mengalir tanpa sadar'.
Pertama kali dijelaskan di Mesopotamia kuno [1], status epileptikus dan
pengelolaannya telah mengalami banyak pengulangan selama ribuan tahun.
Artikel ini akan berfokus pada perkembangan terkini baik dalam definisi maupun
pengobatan tentang keadaan darurat neurologis pediatrik yang paling umum.
Status epileptikus memiliki insidensi 17-23 per 100.000 per tahun dan kasus
fatalitas sekitar 3%; [2] ini adalah presentasi 'kategori 1' pediatrik yang paling
umum di bawah sistem pedoman Skala Triase Australasia [3].

DEFINISI DAN DEMOGRAFI

Pada tahun 2015, International League Against Epilepsy mendefinisikan
ulang status epileptikus sebagai 'suatu kondisi yang disebabkan oleh kegagalan
mekanisme yang bertanggung jawab untuk menghentikan kejang atau dari
permulaan mekanisme, yang menyebabkan kejang yang berkepanjangan dan tidak
normal (setelah titik waktu t1) . Ini adalah suatu kondisi, yang dapat menyebabkan
konsekuensi jangka panjang (setelah titik waktu t2), termasuk kematian saraf,
cedera saraf, dan perubahan jaringan saraf, tergantung pada jenis dan durasi
kejang '[4]. Dalam definisi ini, titik waktu spesifik yang baru disepakati
mengidentifikasi perkembangan dari 'kejang' menjadi 'kejang berkepanjangan'
menjadi 'kejang dengan konsekuensi'. Waktu berbeda untuk jenis kejang tertentu,
dengan kejang tonik klonik umum memiliki durasi yang paling singkat. Lebih dari
5 menit dianggap berkepanjangan, sementara lebih dari 30 menit dikaitkan dengan
morbiditas jangka panjang [5]. Durasi kejang juga diinterpretasikan dalam sistem
klasifikasi diagnostik baru untuk kejang dengan mempertimbangkan empat aksis:
semiologi, penyebab, korelasi elektroensefalografi, dan usia [4].
POIN PENTING
- Tujuan manajemen status epileptikus adalah menghentikan kejang
sedini mungkin untuk memastikan hasil terbaik.

3
 - Algoritma pengobatan terbaru semuanya berfokus pada perubahan
melalui pilihan pengobatan secara tepat waktu untuk mencapai
penghentian kejang.
- Benzodiazepin tetap menjadi pengobatan lini pertama dalam status
epileptikus. Penelitian telah menunjukkan sedikit perbedaan dalam
efikasi saat menggunakan lorazepam intravena, diazepam
intravena, atau midazolam (melalui jalur intravena, bukal,
intranasal, atau intramuskular).
- ESETT, ConSEPT, dan EcLiPSE adalah uji coba yang sedang
berlangsung untuk menilai perbedaan antara fenitoin intravena dan
leviteracetam intravena sebagai agen lini kedua dalam status
epileptikus.
- Lacosamide juga dapat muncul sebagai agen lini kedua yang
potensial.
Definisi status epileptikus yang lama yaitu kejang yang berlangsung lebih
dari 30 menit [6]. Akibatnya, pengetahuan saat ini harus dipertimbangkan dalam
konteks definisi sebelumnya. Kemungkinan besar dengan definisi status
epileptikus yang diperluas, demikian juga akan ada perluasan penyebab dan
potensi pergeseran dalam demografi.
Data epidemiologi saat ini mengutip faktor risiko status epileptikus adalah
laki-laki, neonatus, ada demam yang menyertai, memiliki gangguan
perkembangan, dan memiliki kelainan struktur otak [2,7]. Sebagian besar
presentasi status epileptikus (hingga 75%) adalah anak-anak dengan kejang
pertama mereka [6]. Penyebab mendasar yang signifikan yang patut
dipertimbangkan secara dini termasuk elektrolit abnormal, infeksi intrakranial [2],
lesi desak ruang, dan perdarahan intrakranial.

PENATALAKSANAAN SEGERA DAN TITIK PENGUJIAN

PERAWATAN
Sudah jelas bahwa pengenalan dini status epileptikus dan penerapan
tatalaksana yang cepat memiliki dampak positif pada hasil klinis. Oleh karena itu,

4
penting juga untuk mencatat waktu dimulainya kejang, agar tim dapat melacak
lamanya kejang dan waktu pemberian obat.
Manajemen awal harus mengikuti alur yang sama seperti keadaan darurat
apa pun. Pastikan jalan napas sudah paten; nasofaringeal airway sering membantu
dalam konteks ini. Periksa pernapasan dan ukur saturasi oksigen. Gunakan bag
dan mask untuk ventilasi jika diperlukan, jika tidak, gunakan oksigen melalui face
mask. Nilai sirkulasi termasuk detak jantung, waktu pengisian kapiler, dan
tekanan darah.
Idealnya akses intravena harus diperoleh (walaupun ada pilihan awal untuk
memberikan obat per rektum, bukal, atau intramuskular untuk mengobati status
epileptikus). Seperti halnya kegawatdaruratan pediatrik, jika upaya awal kanulasi
perifer tidak berhasil, pertimbangkan akses intraoseus lebih awal. Prioritas
penilaian segera adalah menyingkirkan hipoglikemia, hiponatremia, dan
hipokalsemia yang semuanya dapat dicapai dengan analisis gas darah vena.
Mengukur kadar obat antiepilepsi serum hanya membantu dalam konteks obat
tertentu (misalnya, fenitoin / fenobarbiton) yang digunakan sebagai terapi
pemeliharaan, atau kekhawatiran tentang kepatuhan. Ingatlah bahwa sampel dari
alat intraoseus tidak dapat dijalankan melalui mesin gas darah karena sumsum
akan merusak mesin. Peralatan pengujian di tempat perawatan menggunakan
kartrid mungkin dapat menerima sampel sumsum.
Obati dengan cairan bolus jika ada tanda syok atau sepsis dan obati dengan
glukosa bila pasien hipoglikemia. Pertimbangkan juga antibiotik spektrum luas
jika diindikasikan.
Pada saat langkah-langkah ini dilakukan, kebanyakan kejang yang
sederhana akan berhenti. Jika pasien masih kejang, sekarang saatnya untuk
memulai beberapa manajemen medis untuk menghentikan kejang.

ALGORITMA
Ada sejumlah algoritma kunci untuk pengelolaan status epileptikus. Di
Inggris Raya, pedoman National Institute for Clinical Excellence (NICE) (2011)
[8] dan algoritma Advanced Pediatric Life Support [9] adalah yang paling banyak
digunakan. Di Amerika Serikat, American Epilepsy Society (AES) mengusulkan

5
algoritma pada 2016 [10]. Di Australia, tidak ada pedoman yang disepakati secara
nasional, tetapi ada pedoman di seluruh negara bagian - misalnya, New South
Wales (NSW) Health memiliki algoritma manajemen 2016 [11]. Sebuah studi
Australia baru-baru ini oleh PREDICT menunjukkan variasi yang luas dari praktik
di seluruh institusi Australia untuk pengobatan lini kedua dan lini ketiga [12].
Semua algoritma utama membuat rekomendasi serupa; namun, dalam
pedoman yang lebih baru (NICE, AES, dan NSW Health), ada penekanan pada
waktu pengobatan. Alur pengobatan akan dibagi menjadi fase stabilisasi (5 menit
pertama) di mana jalur Jalan Nafas, Pernapasan, Sirkulasi dinilai dan idealnya
akses vena diperoleh; fase pengobatan awal (sekitar 5-20 menit) di mana
benzodiazepin diberikan; tahap terapi kedua (kira-kira 20-40 menit) di mana obat-
obat lini kedua dipertimbangkan; dan kemudian fase darurat terakhir (hingga 45
menit) ketika pasien akan menjalani induksi sekuens cepat menggunakan agen
anestesi untuk intubasi. Tujuan dari pengaturan waktu ini adalah untuk
memastikan bahwa pengobatan diberikan secepatnya, dan bahwa dalam 45 menit
sejak awal kejang, tim yang merawat harus sudah berada di titik intubasi.

BENZODIAZEPIN
Benzodiazepin secara luas digunakan sebagai terapi lini pertama untuk
status epileptikus dan mencapai kontrol kejang yang bertahan hingga 80% dari
pasien [13]. Tempat mereka di bagian atas algoritma pengobatan disetujui oleh
pedoman konsensus dari seluruh dunia [9,10,14] dengan kontroversi yang dimulai
setelah obat, dosis, dan rute pemberian tertentu memasuki diskusi. Midazolam
(intravena, intramuskular, bukal, atau intranasal), lorazepam (intravena), dan
diazepam (intravena atau per rektum) sangat direkomendasikan. Semua
benzodiazepin bekerja dengan mempotensiasi efek neuroinhibitor dari asam
gamma-aminobutyric (GABA).
Perbedaan utama antara tiga benzodiazepin yang umum digunakan terletak
pada farmakokinetiknya, meskipun perbedaan afinitas relatifnya untuk berbagai
subtipe reseptor menjelaskan varians farmakodinamik kecil [15]. Dengan waktu
paruh 1–4 jam [15], midazolam adalah yang tercepat untuk habis. Metabolisme
semua obat ini adalah melalui isoenzim yang bergantung pada sitokrom P450,

6
yang aktivitasnya rendah saat lahir, meningkat ke tingkat dewasa supranormal
pada 2-3 tahun dan kemudian menurun ke tingkat orang dewasa pada usia 4 tahun
[15]. Akibatnya, pemberian dosis ulang harus dilakukan dengan hati-hati pada
bayi.
Kisaran perbandingan yang dibuat dalam uji coba terkontrol acak yang
tersedia (RCT) membuat rekomendasi berbasis bukti yang kuat untuk pilihan
benzodiazepin menjadi sulit. Sebuah meta-analisis jaringan 2016 melibatkan
1.821 pasien dari 16 RCT yang melibatkan tujuh regimen obat yang berbeda dan
menemukan midazolam lebih efektif daripada diazepam dalam mencapai
penghentian kejang (rasio odds 1,91 95% interval kepercayaan: 1,42-2,57) [16].
Meta-analisis yang sama tidak dapat menunjukkan perbedaan efikasi antara
midazolam dan lorazepam atau antara lorazepam dan diazepam, temuan yang
menunjukkan bahwa pertanyaan tersebut belum terjawab secara pasti. Sebuah
tinjauan Cochrane 2008 menemukan tingkat yang lebih tinggi dari efek samping
dengan diazepam intravena daripada lorazepam intravena [17], sedangkan RCT
2015 membandingkan midazolam intramuskular dengan lorazepam intravena pada
anak-anak tidak cukup didukung untuk mengomentari keamanan atau kemanjuran
relatif mereka [18].
Ketika memasukkan populasi orang dewasa dan anak-anak, tidak ada
perbedaan yang ditemukan dalam waktu penghentian kejang ketika
membandingkan pemberian benzodiazepin intravena dengan rute non-intravena
[19]. Pengecualian untuk ini adalah uji coba terbesar dan kualitas tertinggi yang
dilakukan untuk menjawab pertanyaan ini sampai saat ini yang menemukan
midazolam intramuskular menyebabkan penghentian kejang lebih cepat daripada
lorazepam intravena di lingkungan prehospital [20], meskipun analisis
subkelompok pasien anak dalam uji coba ini gagal menunjukkan ada perbedaan
dalam grup ini [18].
Tinjauan sistematis tahun 2016 menunjukkan bahwa ketika
membandingkan rute pemberian, intravena menyebabkan penghentian kejang
paling singkat dari pemberian obat tetapi secara konsisten paling lambat untuk
mencapai sampainya obat itu sendiri [20]. Ketika memperhitungkan hal ini, rute
pemberian intramuskular, bukal, dan intranasal semuanya memiliki waktu yang

7
sama dengan penghentian kejang seperti rute intravena. Pemberian obat rektal
memiliki waktu yang lebih lambat untuk mencapai sampainya obat dibandingkan
dengan rute intramuskular atau bukal, dan juga memiliki penundaan yang lebih
lama antara pemberian obat dan penghentian kejang dibandingkan semua rute
lainnya. Secara signifikan, rute rektal juga dikaitkan dengan kepuasan pasien dan
perawat yang lebih rendah [21]. Pemberian intraoseus tidak dimasukkan dan ini
tetap merupakan pilihan yang valid yang tersedia, terutama bila dosis
benzodiazepin kedua diperlukan.
Berdasarkan data yang tersedia midazolam melalui rute intravena, bukal,
intranasal, atau intramuskular, atau lorazepam atau diazepam melalui rute
intravena adalah pilihan yang sama-sama dapat diterima untuk dosis pertama
benzodiazepin, tergantung pada sumber daya yang tersedia baik dokter atau
perawat pada saat itu. Jika dosis kedua diperlukan, salah satu agen yang diberikan
secara intravena atau intraoseus ini ideal, tetapi salah satu pilihan pemberian di
atas tetap masuk akal. Kami akan menganjurkan pemberian obat rektal dalam
status epileptikus jika ada pilihan lain yang tersedia mengingat waktu yang lebih
lambat untuk onset dan kurangnya penerimaan secara sosial [21] yang diuraikan
di atas.

AGEN LINI KEDUA

Pilihan tradisional fenobarbiton pada bayi dan fenitoin (atau fosphenytoin)
pada mereka yang berusia di atas 1 tahun [9] sedang didesak dari posisinya oleh
obat antiepilepsi yang lebih baru. Pilihan utama obat baru adalah sodium
valproate dan levetiracetam dengan lacosamide di puncak atas dasar terapetik.
Levetiracetam memiliki spektrum aktivitas yang luas terhadap semua jenis
kejang, tingkat efek samping yang sangat rendah dan pengikatan protein minimal
dan kurangnya metabolisme hepatik membuat risiko rendah untuk interaksi obat
[22&&]. Meskipun direkomendasikan untuk penggunaan oral atau intravena,
levetiracetam dapat diberikan secara intramuskular tanpa kerusakan otot dan
bioavailabilitas yang lengkap [23]. Meskipun waktu untuk puncak onset 2 jam
melalui jalur intramuskular, kemudahan dan kecakapan pemberian dapat

8
menyebabkan peran levetiracetam dalam manajemen status epileptikus prehospital
di masa depan.
Sodium valproate adalah obat anti kejang spektrum luas yang memodulasi
saluran natrium, saluran kalium, dan metabolisme GABA [22&&]. Sebuah meta-
analisis baru-baru ini, tidak terbatas pada pasien anak-anak, menemukan natrium
valproate lebih efektif daripada fenobarbital, levetiracetam, dan fenitoin dalam
menghentikan status epileptikus meskipun interval kepercayaan 95% tumpang
tindih [24]. Perhatian utama mengenai penggunaan valproate pada anak-anak
adalah efek sampingnya yang jarang tetapi merusak yang dilaporkan termasuk
hepatotoksisitas yang menyebabkan gagal hati [25], dan berbagai komplikasi
hematologis termasuk pansitopenia dan hiperamonemia. Ini menjadi perhatian
khusus pada bayi dan mereka yang diduga memiliki gangguan mitokondria [26].
Agen lini kedua ini saat ini sedang dievaluasi oleh tiga RCT yang akan
memberikan informasi paling otoritatif hingga saat ini tentang keamanan dan
keefektifan obat lini kedua yang umum digunakan pada status epileptikus
pediatrik.
Pada bulan November 2017, Convulsive Status Epilepticus Pediatric Trial
(ConSEPT) selesai merekrut 200 anak berusia antara 3 bulan dan 16 tahun untuk
membandingkan keefektifan 20 mg / kg fenitoin dengan 40 mg / kg levetiracetam
dalam menghentikan kejang yang resisten terhadap benzodiazepin [27&].
Perawatan darurat dengan levetiracetam atau fenitoin dalam status epileptikus
pada anak-anak (EcLiPSE) saat ini bertujuan untuk merekrut 308 anak di Inggris
yang berusia antara 6 bulan dan 18 tahun [28&], membandingkan fenitoin dan
levetiracetam dalam dosis yang sama dengan ConSEPT. Percobaan Status
Epilepticus Treatment Trial (ESETT) yang berbasis di Amerika Utara bertujuan
untuk merekrut 795 pasien dewasa dan anak-anak (lebih dari 2 tahun) sebelum
akhir tahun 2019 [29&]. Menggunakan ukuran hasil primer yang sama seperti
ConSEPT dan EcLiPSE, ESETT memiliki tiga kelompok yang membandingkan
20 mg / kg fosphenytoin dengan 40 mg / kg sodium valproate dan 60 mg / kg
levetiracetam. Pengecualian di bawah 2 tahun menggambarkankan peningkatan
risiko yang ditimbulkan oleh valproate pada pasien yang lebih muda ini.

9
Perhatikan juga dosis levetiracetam yang lebih tinggi yang dievaluasi dalam
ESETT.
Lacosamide mulai memasuki praktik, dengan tinjauan sistematis 2017
terhadap 522 pasien (termasuk 36 anak-anak) menemukan bahwa itu efektif dalam
menghentikan 57% kejang secara keseluruhan dan 92% dari kejang fokal [30 &].
Lacosamide dapat ditoleransi dengan baik, tersedia dalam sediaan oral dan
intravena, dan, secara signifikan, tidak menunjukkan interaksi obat yang relevan
secara klinis [31].

AGEN INDUKSI
Alur terakhir dalam pengelolaan status epileptikus adalah intubasi dan
ventilasi. Pemberian oksigen tambahan melalui kanula nasal aliran tinggi yang
dilembabkan dapat memperpanjang periode apnea yang dapat ditoleransi dengan
baik, mengurangi kemungkinan hipoksia kritis dan kerusakan saraf berikutnya
[32]. Sebagian besar anak yang memerlukan intubasi sudah memiliki tingkat
kesadaran yang terganggu, baik karena proses penyakit yang mendasari atau
penggunaan benzodiazepin secara agresif, sehingga perawatan harus diberikan
dengan pilihan dan dosis obat induksi.
Dengan pengecualian ketamin, sebagian besar agen standar yang
digunakan bekerja di reseptor GABAA. Obat ini menyebabkan sedasi lebih lanjut
dan depresi pernapasan serta hipotensi dengan akibat hipoperfusi serebral. Efek
kardiovaskular ini dapat diperbaiki dengan penggunaan ketamin [33]. Hanya ada
sedikit studi yang membandingkan agen yang kurang kekuatan dan saling
berhadapan. Mereka cenderung lebih menyukai profil keamanan midazolam
daripada pengganti seperti thiopentone (menyebabkan hipotensi) atau propofol
[34] Penggunaan rutin agen paralitik direkomendasikan untuk mengoptimalkan
keberhasilan pertama. Sementara penggunaan agen short acting, seperti
suxamethonium, memungkinkan aktivitas kejang yang sedang berlangsung untuk
digambarkan pada fase pasca intubasi, penggunaannya bukan tanpa risiko. Kejang
yang berkepanjangan dapat menyebabkan peningkatan kadar kalium serum.
Ditambah dengan sifat hiperkalemia potensial dari agen depolarisasi [35] pada
pasien yang asidemia, hal itu dapat menyebabkan aritmia jantung yang

10
mengancam jiwa. Dengan pemikiran ini, rocuronium seperti relaksan otot
nondepolarisasi mungkin merupakan pilihan yang lebih baik, dengan pengetahuan
bahwa hal itu mungkin menutupi kejang yang sedang berlangsung.

KESIMPULAN
Algoritma yang kuat dan berbasis bukti akan terus menjadi tulang
punggung pengelolaan status epileptikus. Benzodiazepin secara tegas ditetapkan
sebagai terapi lini pertama, dan sementara penelitian lebih lanjut dapat
menyempurnakan pilihan obat dan rute pemberian, beberapa alternatif yang
masuk akal akan tetap ada. Rekomendasi untuk obat antiepilepsi lini kedua akan
sangat dipengaruhi oleh hasil uji coba ConSEPT, EcLiPSE, dan ESETT. Toleransi
dan kurangnya interaksi obat yang signifikan terkait dengan leviteracetam dan
lacosamide akan mendorong dokter untuk menggunakan kombinasi agen lini
kedua, dan dengan demikian praktik akan terus bervariasi di sekitar rekomendasi
inti tersebut. Ketersediaan topiramate intravena, lamotrigin, dan karbamazepin
[31], yang saat ini masih eksperimental, akan semakin memperumit rekomendasi
pedoman dan desain uji coba generasi berikutnya. Perkembangan register status
epileptikus (sudah berlangsung di Australia) akan memainkan peran kunci dalam
menentukan obat atau kombinasi obat mana yang harus dimasukkan dalam RCT
yang dilakukan untuk lebih menyempurnakan pengelolaan status epileptikus
pediatrik di tahun 2020-an.

REFERENSI DAN BACAAN YANG DIREKOMENDASIKAN

Makalah-makalah minat tertentu, diterbitkan dalam periode tinjauan tahunan,
telah disorot sebagai :
& minat khusus
&& minat yang luar biasa
1. Labat R. Traite´ akkadien de diagnostics et pronostics me´dicaux. Paris,
Leiden: Acade´mie internationale d’histoire des science: Brill; 1951. 80–
81; (188–199).

11
2. Chin RF, Neville BGR, Peckham C,et al.Incidence, cause, and short-term
outcome of convulsive status epilepticus in childhood: prospective
population-based study. Lancet 2006; 368:222–229.
3. Australasian College for Emergency Medicine. Guidelines on the
implementation of the ATS in emergency departments (G24). Australasian
College for Emergency Medicine; 2016; Available from:
https://acem.org.au/getattachment/4320524e-ad60-4e7c-a96d-
bdf90cd7966c/G24-Implementation-ofthe-Australasian-Triage-Scal.aspx.
[Accessed 29 January 2018]
4. Trinka E, Cock H, Hesdorffer D,et al.A definition and classification of
status epilepticus – report of the ILAE Task Force on Classification of
Status Epilepticus. Epilepsia 2015; 56:1515–1523.
5. Smith DM, McGinnis EL, Walleigh DJ, Abend NS. Management of status
epilepticus in children. J Clin Med 2016; 5:47.
6. Aicardi J, Chevrie JJ. Convulsive status epilepticus in infants and children.
A study of 239 cases. Epilepsia 1970; 11:187–197.
7. Raspall-Chaure M, Chin RF, Neville BG, et al. The epidemiology of
convulsive status epilepticus in children: a critical review. Epilepsia 2007;
48:1652–1663.
8. NICE. Epilepsies: diagnosis and management. NICE; 2011; Available
from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg137/resources. [Accessed 1
January 2018]
9. Advance paediatric life support. Status epilepticus [Internet]. 2017.
Available from:
https://www.apls.org.au/sites/default/files/uploadedfiles/Algorithms%20-
%20Status%20Epilepticus.pdf. [Accessed 1 January 2018]
10. American Epilepsy Society. Proposed algorithm for convulsive status
epilepticus. American Epilepsy Society; 2016; Available from:
https://www.aesnet.org/sites/default/files/file_attach/PressReleases/2016/C
SE%20Treatment%20chart-final_rerelease%20%282%29.jpg. [Accessed 1
January 2018]

12
11. New South Wales Health. Infants and children: acute management of
seizures. NSW Health; 2016; Available from:
http://www1.health.nsw.gov.au/pds/ActivePDSDocuments/GL2016_005.p
df. [Accessed 1 January 2018]
12. Babl F, Sheriff N, Borland M,et al.Emergency management of paediatric
status epilepticus in Australia and New Zealand: practice patterns in the
context of clinical practice guidelines. JPCH 2009; 45:541–546.
13. De Negri M, Baglietto MG. Treatment of status epilepticus in children.
Pediatric Drugs 2001; 3:411–420.
14. Brophy GM, Bell R, Claassen J,et al. Neurocritical care society status
epilepticus guideline writing committee. Neuroctical Care 2012; 17:3–23.
15. Anderson M. Benzodiazepines for prolonged seizures. Arch Dis Child
Educ Pract 2010; 95:183–189.
16. Zhao ZY, Wang HY, Wen B,et al.A comparison of midazolam, lorazepam,
and diazepam for the treatment of status epilepticus in children: a network
metaanalysis. J Child Neurol 2016; 31:1093–1107.
17. Appleton R, Macleod S, Martland T. Drug management for acute tonic-
clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children.
Cochrane Database Syst Rev 2008; 1:CD001905.
18. Welch RD, Nicholas K, Durkalski-Mauldin VL,et al.Intramuscular
midazolam versus intravenous lorazepam for the prehospital treatment of
status epilepticus in the pediatric population. Epilepsia 2015; 58:254–262.
19. Alshehri A, Abulaban A, Bokhari R,et al.Intravenous versus
nonintravenous benzodiazepines for the cessation of seizures: a systematic
review and metaanalysis of randomized controlled trials. Acad Emerg Med
2017; 24: 875–883.
20. Silbergleit R, Lowenstein D, Durkalski V, Conwit R; Neurological
Emergency Treatment Trials (NETT) Investigators. RAMPART (Rapid
Anticonvulsant Medication Prior to Arrival Trial): a double-blind
randomized clinical trial of the efficacy of intramuscular midazolam
versus intravenous lorazepam in the prehospital treatment of status
epilepticus by paramedics. Epilepsia 2011; 52(Suppl 8):45–47.

13
21. Haut SR, Seinfeld S, Pellock J. Benzodiazepine use in seizure
emergencies: a systematic review. Epilepsy Behav 2016; 63:109–117.
22.&&Verrotti A, Ambrosi M, Pavone P,et al.Pediatric status epilepticus:
improved management with new drug therapies? Expert Opin
Pharmacother 2017; 18:789–798. The review examines all the treatment
options for the management of status epilepticus.
23. Leppick IE, Goel V, Rarick J,et al.Intramuscular and intravenous
levitiracetam in humans: safety and pharmacokinetics. Epilepsy Res 2010;
91:289–292.
24. Yasiry Z, Shorvon SD. The relative effectiveness of five antiepileptic
drugs in treatment of benzodiazepine-resistant convulsive status
epilepticus: a metaanalysis of published studies. Seizure 2014; 23:167–
174.
25. Hynynen J, Komulainen T, Tukiainen E,et al.Acute liver failure after
valproate exposure in patients with POLG1mutations and the prognosis
after liver transplantation. Liver Transpl 2014; 20:1402–1412.
26. Lawton B, Deuble N. Seizures in the paediatric emergency department. J
Paediatr Child Health 2016; 52:147–150.
27.& Dalziel SR, Furyk J, Bonisch M,et al.A multicenter randomized controlled
trial of levitiracetam versus phenytoin for convulsive status epilepticus in
children (protocol): Convulsive Status Epilepticus Paediatric Trial
(ConSEPT) – a PREDICT study. BMC Paediatr 2017; 17:152. This is an
Australia trial which has recruited 200 children and randomized then to
receive either 20 mg/kg of phenytoin or 40 mg/kg of leviteracetam.
28.& Lyttle MD, Gamble C, Messahel S,et al.Emergency treatment with
levitiracetam or phenytoin in status epilepticus in children – the EcLiPSE
study: study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2017;
18:283. This is a UK trial currently recruiting 308 children and
randomizing them to receive either 20 mg/kg of phenytoin or 40 mg/kg of
leviteracetam. Primary outcome is the cessation of seizures.
29.& Established Staus Epilepticus TreatmentTrial (ESETT). ClinicalTrials.gov;
2017; Available from:

14
 https://clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT01960075. [Accessed 1
January 2018] Kapur F J Gunter F S This is a US study currently
recruiting 700 children and randomizing them to receive either 20 mg/kg
of phenytoin, 40 mg/kg of sodium valproate, or 60 mg/kg of leviteracetam.
30.& Strzelczyk A, Zollner JP, Willems LM,et al.Lacosamide in status
epilepticus: systematic review of current evidence. Epilepsia 2017;
58:933–950. The systematic review examines the use of lacosamide and
finds an overall success rate in status epilepticus of 57%.
31. Patel SL, Birnbaum AK, Cloyd JC, Leppik IE. Intravenous and
intramuscular formulations of antiseizure drugs in the treatment of
epilepsy. CNS Drugs 2015; 29:1009–1022.
32. Humphreys S, Lee-Archer P, Reyne G,et al.Transnasal humidified
rapidinsufflation ventilatory exchange (THRIVE) in children: a
randomized controlled trial. Br J Anaesth 2017; 118:232–238.
33. Gaspard N, Foreman B, Judd LM,et al.Intravenous ketamine for the
treatment of refractory status epilepticus: a retrospective multicenter study.
Epilepsia 2013; 54:1498–1503.
34. Gaspard N. Treatment of status epilepticus with anesthetic drugs in
continuous EEG monitoring. Springer International Publishing; 2017;
509–523.
35. List WF. Serum potassium changes during induction of anaesthesia. Br J
Anaesth 1967; 39:480–484.

15