PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP LOSARI
Jl. Dul Ngalim No. 3 Desa Panggangsari Kec. Losari, Telp. (0231) 831604
E-mail : pkmlosaricirebon@yahoo.co.id, Kode Pos 45192
CIREBON

LEMBAR MONITORING “TIM PENINGKATAN MUTU” OLEH KEPALA PUSKESMAS

BULAN: ……………………………….
TAHUN 2017

BAB/ STANDARD DOKUMEN TELUSUR DOKUMEN

SK DAN DT SOP KAK KETERANGAN
(NAMA DOKUMEN, (NAMA DOKUMEN, (NAMA DOKUMEN,
SESUAI/TIDAK) SESUAI/TIDAK) SESUAI/TIDAK)
POKJA ADMEN
BAB 1 (PENYELENGGARAAN
PELAYANAN PUSKESMAS/ PPP)
STANDARD 1.1 ANALISIS
KEBUTUHAN MASYARAKAT DAN
PERENCANAAN PUSKESMAS

STANDARD 1.2 AKSES DAN

PELAKSANAAN KEGIATAN

STANDARD 1.3 EVALUASI

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP LOSARI
Jl. Dul Ngalim No. 3 Desa Panggangsari Kec. Losari, Telp. (0231) 831604
E-mail : pkmlosaricirebon@yahoo.co.id, Kode Pos 45192
CIREBON

BAB 2 (KEPEMIMPINAN DAN

MANAJEMEN PUSKESMAS/
KMP)
STANDARD 2.1 PERSYARATAN
PUSKESMAS SEBAGAI FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA

STANDARD 2.2 PERSYARATAN

KETENAGAAN PUSKESMAS

STANDARD 2.3 KEGIATAN

PENGELOLAAN PUSKESMAS
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP LOSARI
Jl. Dul Ngalim No. 3 Desa Panggangsari Kec. Losari, Telp. (0231) 831604
E-mail : pkmlosaricirebon@yahoo.co.id, Kode Pos 45192
CIREBON

STANDARD 2.4 HAK DAN

KEWAJIBAN PENGGUNA
PUSKESMAS

STANDARD 2.5 KONTRAK PIHAK

KETIGA

STANDARD 2.6 PEMELIHARAAN

SARANA DAN PRASARANA

BAB 3 (PENINGKATAN MUTU

PUSKESMAS/ PMP)
STANDARD 1.1 PERBAIKAN MUTU
DAN KINERJA PUSKESMAS
KONSISTEN DENGAN TATA NILAI,
VISI, MISI, DAN TUJUAN
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP LOSARI
Jl. Dul Ngalim No. 3 Desa Panggangsari Kec. Losari, Telp. (0231) 831604
E-mail : pkmlosaricirebon@yahoo.co.id, Kode Pos 45192
CIREBON

PUSKESMAS DAN DIPAHAM

DILAKSANAKAN OLEH PIMPINAN
PUSKESMAS,
PENANGGUNGJAWAB UPAYA
PUSKESMAS DAN PELAKSANA
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP LOSARI
Jl. Dul Ngalim No. 3 Desa Panggangsari Kec. Losari, Telp. (0231) 831604
E-mail : pkmlosaricirebon@yahoo.co.id, Kode Pos 45192
CIREBON

LEMBAR MONITORING “TIM PENINGKATAN MUTU” OLEH KEPALA PUSKESMAS

BULAN: ……………………………….
TAHUN 2017

BAB/ STANDARD DOKUMEN TELUSUR DOKUMEN

SK DAN DT SOP KAK KETERANGAN
(NAMA DOKUMEN, (NAMA DOKUMEN, (NAMA DOKUMEN,
SESUAI/TIDAK) SESUAI/TIDAK) SESUAI/TIDAK)
POKJA UKM
BAB 4 (UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT YANG
BERORIENTASI SASARAN/
UKMBS)
STANDAR 4.1

STANDAR 4.2

STANDAR 4.3
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP LOSARI
Jl. Dul Ngalim No. 3 Desa Panggangsari Kec. Losari, Telp. (0231) 831604
E-mail : pkmlosaricirebon@yahoo.co.id, Kode Pos 45192
CIREBON

BAB 5 (KEPEMIMPINAN DAN

MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT)
STANDAR 5.1

STANDAR 5.2

STANDAR 5.3

STANDAR 5.4
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP LOSARI
Jl. Dul Ngalim No. 3 Desa Panggangsari Kec. Losari, Telp. (0231) 831604
E-mail : pkmlosaricirebon@yahoo.co.id, Kode Pos 45192
CIREBON

STANDAR 5.5

STANDAR 5.6

STANDAR 5.7

BAB 6 (SASARAN KINERJA UPAYA

KESEHATAN MASYARAKAT)
STANDAR 6.1
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP LOSARI
Jl. Dul Ngalim No. 3 Desa Panggangsari Kec. Losari, Telp. (0231) 831604
E-mail : pkmlosaricirebon@yahoo.co.id, Kode Pos 45192
CIREBON
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP LOSARI
Jl. Dul Ngalim No. 3 Desa Panggangsari Kec. Losari, Telp. (0231) 831604
E-mail : pkmlosaricirebon@yahoo.co.id, Kode Pos 45192
CIREBON

LEMBAR MONITORING “TIM PENINGKATAN MUTU” OLEH KEPALA PUSKESMAS

BULAN: ……………………………….
TAHUN 2017

BAB/ STANDARD DOKUMEN TELUSUR DOKUMEN

SK DAN DT SOP KAK KETERANGAN
(NAMA DOKUMEN, (NAMA DOKUMEN, (NAMA DOKUMEN,
SESUAI/TIDAK) SESUAI/TIDAK) SESUAI/TIDAK)
POKJA UKP
BAB 7 (LAYANAN KLINIS YANG
BERORIENTASI PASIEN/ LKBP)
STANDAR 7.1

STANDAR 7.2

STANDAR 7.3
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP LOSARI
Jl. Dul Ngalim No. 3 Desa Panggangsari Kec. Losari, Telp. (0231) 831604
E-mail : pkmlosaricirebon@yahoo.co.id, Kode Pos 45192
CIREBON

STANDAR 7.4

STANDAR 7.5

STANDAR 7.6

STANDAR 7.7
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP LOSARI
Jl. Dul Ngalim No. 3 Desa Panggangsari Kec. Losari, Telp. (0231) 831604
E-mail : pkmlosaricirebon@yahoo.co.id, Kode Pos 45192
CIREBON

STANDAR 7.8

STANDAR 7.9

STANDAR 7.10

BAB 8 (MANAJEMEN
PENUNJANG LAYANAN KLINIS /
MPLK)
STANDAR 8.1
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP LOSARI
Jl. Dul Ngalim No. 3 Desa Panggangsari Kec. Losari, Telp. (0231) 831604
E-mail : pkmlosaricirebon@yahoo.co.id, Kode Pos 45192
CIREBON

STANDAR 8.2

STANDAR 8.3

STANDAR 8.4

STANDAR 8.5

STANDAR 8.6
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP LOSARI
Jl. Dul Ngalim No. 3 Desa Panggangsari Kec. Losari, Telp. (0231) 831604
E-mail : pkmlosaricirebon@yahoo.co.id, Kode Pos 45192
CIREBON

STANDAR 8.7

BAB 9 (PENINGKATAN MUTU

KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN/ PMKP)
STANDAR 9.1

STANDAR 9.2

STANDAR 9.3
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP LOSARI
Jl. Dul Ngalim No. 3 Desa Panggangsari Kec. Losari, Telp. (0231) 831604
E-mail : pkmlosaricirebon@yahoo.co.id, Kode Pos 45192
CIREBON

STANDAR 9.4