BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

KRITERIA 2.1.1 Lokasi pendirian puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Dokumen  Surat edaran dari Dinas Kesehatan tentang pendirian puskesmas dan
analisis pertimbangannya
 Sertifikat tanah dan kelengkapan berkas terkait bangunan puskesmas
SOMAD, AHMAD

KRITERIA 2.1.2 Bangunan puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan
tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memnuhi
persyaratan lingkungan sehat
Dokumen  Foto puskesmas (tampak depan, belakang, samping)
 Dokumen puskesmas (kapan dibangun, dan direhabnya)
 NGOP dari Pajak (nomor pajak puskesmas dan pembayarannya)
 Dokumen memenuhi kesehatan lingkungan (Surat Pernyataan
Penyehatan Lingkungan)  sesuai SPL (Standar Penyehatan
Lingkungan)
 ISP (Inspeksi Sanitasi Puskesmas)
SOMAD, AHMAD

KRITERIA 2.1.3 Bangunan puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan,

Ket:
Kuning: Notulensi Biru muda: Ada di pokja lain
Hijau: dokumen ekternal (arsip)
 BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan

ruangan sesuai kebutuhan pelayana kesehatan yang disediakan
Dokumen  Pedoman Penatalaksanaan Pasien Keadaan Khusus
 Denah Puskesmas (Rawat Inap & IGD, Rawat Jalan, PONED)
 Ruangan minimal yang harus ada : Ruang pendaftaran dan ruang
tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi dokter,
ruang tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan
ruang lain.
 Surat tugas untuk penjemput pasien disabilitas
 Foto/tempat untuk disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
SOMAD, AHMAD

KRITERIA 2.1.4 Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara dan berfungsi dengan baik
untuk menunjang akses, keamanan, kelacaran dalam memberikan

Ket:
Kuning: Notulensi Biru muda: Ada di pokja lain
Hijau: dokumen ekternal (arsip)
 BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

pelayanan sesuai dengan pelayanan yang diadakan

Dokumen  Form Kebutuhan Prasarana / Analisis Kebutuhannya
 Inventaris (Prasarana)
 Jadwal Pemeliharaan (Prasarana) dan bukti pemeliharaannya (Foto +
Nota)
 Monitoring (Prasarana) dan hasil monitoring
 Bukti monitoring fungsi (prasarana) : Lembar Ceklis + Ada Pjnya
 Bukti tindak lanjut monitoring

WINDI

KRITERIA 2.1.5 Peralatan medis dan nonmedis tersedia, terpelihara, dan berfungsi
dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam
memberikan pelayanan yang disediadakan
Dokumen  Daftar Inventaris (Peralatan medis dan nonmedis)
 Jadwal Pemeliharaan (Peralatan medis dan nonmedis) dan bukti
pemeliharaannya (Foto + Nota)
 Bukti Monitoring (Peralatan medis dan nonmedis) dan hasil monitoring :
Foto dan Form
 Form Bukti monitoring fungsi (prasarana)
 Form Bukti tindak lanjut monitoring
 Daftar peralatan, Jadwal, dan bukti (Peralatan medis dan nonmedis)
yang dikalibrasi (Form + Foto)
 Bukti Izin Peralatan

WINDI

KRITERIA 2.2.1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
dengan peraturan perundangan
Dokumen  Profil Kepegawaian Kepala Puskesmas (Doc File)
 Form Standar Kompetensi Kapus
Ket:
Kuning: Notulensi Biru muda: Ada di pokja lain
Hijau: dokumen ekternal (arsip)
 BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

 Uraian Tugas Kapus (Permenkes No.75/2014) + (Perbup No.18/2013)

 Form Kesesuaian Kepala Puskesmas dengan persyaratan

JUHROTUNNISA

JUHROTUNNISA
KRITERIA 2.2.2 Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non
kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang
disediakan
Dokumen  Daftar Nominatif Pegawai
 Form Analisis Kebutuhan Pegawai (Standar dgn yang ada)
 Form Standar Kompetensi Pegawai (Standar dgn yang ada)
 Surat Tugas + Uraian Tugas
 Rencana Pemenuhan Kebutuhan (Surat Pengajuan Dinas + Surat
Balasan + Form Kebutuhan Pegawai)
 Rencana Pengembangan Pegawai (Form Pengajuan Ke Dinkes + Form
Rencana pelatihan/kompetensi)
 Bukti Surat Izin (Dok Kepegawaian: STR, dll)

KRITERIA 2.3.1 Struktur Organisasi Ditetapkan dengan kejelasan tugas dan

tanggungjawab. Ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan
keterkaitan dengan pengelola yang lain
Dokumen  Struktur Organisasi Puskesmas dari Dinkes
 Sturuktur Organiasasi Puskesmas (Februari 2017)
 SK Keplaa Puskesmas tentang PJ Program Puskesmas + Uraian Tugas

Ket:
Kuning: Notulensi Biru muda: Ada di pokja lain
Hijau: dokumen ekternal (arsip)
 BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

 SOP Komunikasi dan Koordinasi

 Bukti Sosialisasi Alur Komunikasi dan Koordinasi (Notulen Tim Mutu)

NENGSIH

KRITERIA 2.3.2 Kejelasan tugas, peran, dan tanggungjawab pimpinan Puskesmas,

Penanggungjawab dan karyawan
Dokumen  Uraian Tugas Kepala Puskesmas, Pj program dan pelaksana
 Urain tugas  Pemahaman pegawai
 Form Evaluasi Pelaksanaan Uraian Tugas

NENGSIH

KRITERIA 2.3.3 Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara regular dan kalau
perlu dilakukan perubahan
Dokumen  SOTK (Terbaru, Juli 2017)
 Form Bukti Evaluasi SOTK  Pelaksanaan Ya/tidak
 Kajian uraian tugas + Bukti evaluasi  Pelaksanaannya Ya/tidak

NENGSIH

KRITERIA 2.3.4 Pengelola dan Pelaksana memnuhi standar kompetensi yang

dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar
yang ditentukan
Dokumen  Persyaratan kompetensi kapus, pj program dan pelaksana (Sama di
2.2.1 dan 2.2.2)
 Pedoman Eksternal: Standar Kompetensi Tenaga Kesehatan
(Permenkes No.73 tahun 2013)
 Form Standar Kompetensi Pegawai yang ada (sama di 2.2.2)
 Form Rencana Pengembangan Kepegawaian (sama di 2.2.2)
 Form Pola Ketenagaan sesuai beban kerja dan Analisis Kebutuhan
Ket:
Kuning: Notulensi Biru muda: Ada di pokja lain
Hijau: dokumen ekternal (arsip)
 BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

 Bukti tindak lanjut dari Form Rencana Pengembangan dan tindaklanjut

pelatihan (Surat Undangan, Surat Tugas, Sertifikat pelatihan, Laporan
kegiatan, Hasil Kegiatan, Bukti Sosialisasi, dan RT Sosialisasi)

MITA

KRITERIA 2.3.5 Karyawan Baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas
pokok dan tanggungjawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk
menunjang keberhasilan upaya puskesmas
Dokumen  SK Kepala Puskesmas tentang Kewajiban mengikuti program orientasi
bagi kepala puskesmas, PJ dan Pelaksana program baru + Lampiran
 SK Kepala Puskesmas tentang Tim orientasi
 KAK Orientasi bagi kepala puskesmas, PJ dan Pelaksana program baru
 SOP bagi kepala puskesmas, PJ dan Pelaksana program baru
 Bukti Notulensi (Sosialisasi Orientasi)  Daftar hadir + Foto
 Bukti pelaksanaan orientasi (lembar monitoring, lembar evaluasi,
absensi, dan foto)
 SOP Mengikut seminar, pendidikan, dan pelatihan + Bukti pelaksanaan
MITA

KRITERIA 2.3.6 Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam
penyelenggaraan puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua
pihak yang terkait dan kepada pengguna layanan dan masyarakat
Dokumen  SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
puskesmas + Lampiran
 Notulensi pertemuan PTP (membahas perumusan visi, misi, tujuan dan
tata nilai puskesmas)
 SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
 Notulensi sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas (di
pertemuan mutu/ lokbul, lintas sektor/sarasehan, dan apel pagi) 
Daftar Hadir dan Foto
 Banner atau leaflet memuat visi misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
Ket:
Kuning: Notulensi Biru muda: Ada di pokja lain
Hijau: dokumen ekternal (arsip)
 BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

 SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas.

 Form Peninjauan Ulang tujuan dan tata nilai puskesmas + Pertemuan
Membahas peninjauan ulang (jika ada)  Notulensi, daftar hadir, foto
 SOP Penilaian Kesesuaian Pencapaian Kinerja Terhadap visi, misi,
tujuan dan tata nilai puskesmas
 Form Penilaian Kesesuaian Pencapaian Kinerja Terhadap visi, misi,
tujuan dan tata nilai puskesmas
ERNA

ERNA

KRITERIA 2.3.7 Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non
kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang
disediakan
Dokumen  SOP Pengarahan Kepala Puskesmas/PJ Program dalam pelaksanaan
tugas dan tanggungjawab
 Bukti pelaksanaan  Pertemuan tim mutu (1 notulensi), Lembar
Konsultasi (1), Apel pagi (1)
 SOP Penilaian Kinerja
 Bukti Penilaian (Laporan PKP  sekali setahun ke dinas dan Laporan
PKP  6 bulanan)
 Struktur organisasi pokja (UKP, UKM, Admen)
 SOP pencatatan dan pelaporan
 Bukti dokumen pencatatan dan pelaporan yang baku (contoh Rekapan
laporan di UKM)

KRITERIA 2.3.8 Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan,

da pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah
kerja puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi
pelayanan
Dokumen  Uraian tugas kepala puskesmas, pj dan pelaksana program  pada
tanggungjawab: Memfasilitasi pembangunan berwawasan keshatan dan
pemberdayaan masyarakat
 SOP Pemberdayaan Masyarakat
Ket:
Kuning: Notulensi Biru muda: Ada di pokja lain
Hijau: dokumen ekternal (arsip)
 BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

 Bukti Pelaksanaan (cth: SMD  keterlibatan kader dalam melakukan

SMD  SK, Hasilnya dan Foto)
 SOP Komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat
 Bukti pelaksanaan (Cth: Rakordes, Musrembang, MMD  Notulensi,
daftar hadir + foto)

ERNA

KRITERIA 2.3.9 Pimpinan puskesmas dan penanggungjawab upaya puskesmas

menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi,
pendelegasian wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan
pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi,
misi, dan tujuan puskesmas
Dokumen  KAK penilaian akuntabilitas pj program dan pelayanan
 SOP penilaian akuntabilitas pj program dan pelayanan
 Instrumen penilaian akuntabilitas pj program dan pelayanan
 Laporan akuntabilitas/ lembar monitoring pj program dan pelayanan ke
kepala puskesmas + buktinya pelaporan di buku visum
 SK Kepala Puskesmas Pendelegasian Wewenang + Lampiran (siapa
saja yang bisa melakukan pendelegasian tersebut)
 Bukti Pendelegasian wewenang (Kapus  Pj program, Dokter 
Perawat, Bidan Koordinator  Bidan Pustu)
 SOP Kepala Puskesmas Pendelegasian Wewenang
 SOP Umpan balik (pelaporan) Pelaksana ke Pj program dan pimpinan
 Laporan Umpan Balik Pelaporan

Ket:
Kuning: Notulensi Biru muda: Ada di pokja lain
Hijau: dokumen ekternal (arsip)
 BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

CICI

CICI

KRITERIA Pimpinan puskesmas dan penanggungjawab upaya puskesmas

2.3.10 membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina
tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan program
Dokumen  Notulensi lokmin tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaraan program dan kegiatan (Daftar hadir + foto)
 Form Identifikasi pihak-pihak terkait (cthnya di buku)
 Notulensi lokcam tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaraan program dan kegiatan (Daftar hadir + foto)
 Uraian tugasnya pihak-pihak tersebut
 SOP Komunikasi dan koordinasi (sama di 2.3.1)
 Buku konsultasi dan visum (bukti telusur EP3)
 SOP evaluasi peran pihak terkait
 SK Peran lintas sektor + Lampiran tugasnya
 Form Evaluasi peran lintas terkait dan tindaklanjut

KRITERIA Pedoman dan prosedur penyelenggaraan program/ upaya puskesmas

2.3.11 dan kegiatan pelayanan puskesmas disusun, didokumentasikan, dan
dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan upaya puskesmas dan
kegiatan pelayanan dikendalikan.
Dokumen  Manual mutu

 Pedoman Pelayanan Puskesmas (Buku List Pedoman-Pedoman

Pelayanan)  diarsipkan di TU

 KAK Penyelenggaraan Program

 Pedoman & panduan kerja (contoh: Pedoman Penyelenggaraan

Promkes)  ADMEN HANYA ARSIPKAN

Ket:
Kuning: Notulensi Biru muda: Ada di pokja lain
Hijau: dokumen ekternal (arsip)
 BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

 SOP Pelaksanaan Kegiatan  TIM SOP

 SK – Pedoman – SOP Pengendalian Dokumen

 SOP Pengendalian Rekaman

 Panduan penyusunan pedoman/panduan/kerangka acuan, SOP

CICI

KRITERIA Komunikasi internal antara pimpinan puskesmas, penanggungjawab

2.3.12 upaya puskesmas dan pelaksana, dilaksanakan agar upaya puskesmas
dan kegiatan puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Dokumen  SK Kepala Puskesmas tentang Komunikasi Internal
 SOP Komunikasi Internal
 Notuensi + Foto + Daftar Hadir (Ambil 1 contoh saja)  sama di 2.3.1
 Buku konsul setiap pokja (UKM sudah ada, tinggal ADMEN dan UKP)
 Bukti Tindaklanjut hasil komunikasi
IMAM

KRITERIA Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna

2.3.13 puskesmas dan karyawan
Dokumen  SOP Kajian Dampak Negatif Kegiatan Puskesmas Terhadap
Lingkungan
 Foto dan Dokumen Kajian Dampak Negatif
 SK Tim Manajemen Resiko + Lampiran (nama-namanya dan uraian
Ket:
Kuning: Notulensi Biru muda: Ada di pokja lain
Hijau: dokumen ekternal (arsip)
 BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

tugas)
 SK Kapus Penerapan Manajemen Risiko
 Panduan Manajemen Risiko : identifikasi risiko, analisis risiko, dan
pencegahan risiko
 Lembar “Risk Register” setiap pokja UKP, ADMEN dan UKM.
 Laporan Manajemen risiko dan tindaklanjutnya
 Form Monitoring Manajemen resiko (per bulan/ 3 bulan)
IMAM

KRITERIA Jaringan pelayanan puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan

2.3.14 kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk
meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat
Dokumen  Form Identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja (
 Form pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan + Jadwal dan
Pjnya
 Dokumentasi + Buku visum melakukan pembinaan jaringan dan jejaring
 Form rencana tindaklanjut pembinaan
 Form pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
 Laporan kegiatan pembinaan
IMAM

Ket:
Kuning: Notulensi Biru muda: Ada di pokja lain
Hijau: dokumen ekternal (arsip)
 BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

KRITERIA Pimpinan Puskesmas dan penanggungjawab upaya puskesmas

2.3.15 menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan
Dokumen  Buku konsultasi (membahas Perencanaan, penggunaan, dan monitoring
keuangan antara kapus dengan bendahara)
 Notulensi sosialisasi anggaran puskesmas
 SK Pengelola Keuangan (BOK, JKN, Pemasukan, dan pengeluaran) +
Uraian tugas dan tanggungjawab
 Panduan Penggunaan Anggaran  Dokumen Eksternal (Juknis BOK,
JKN, Pengeluaran/ Pemda)
 Pedoman Internal Penggunaan Anggaran + Pembukuan
 SOP Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan
 Hasil audit kinerja pengelola keuangan
(LHP/ BAP  Bawasda, KPK, Inspektorat, dll)
AAM

KRITERIA Pengelola keuangan puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku

2.3.16
Dokumen  SK Pengelola Keuangan (BOK, JKN, Pemasukan, dan pengeluaran) +
Uraian tugas dan tanggungjawab (Sama dengan 2.3.15)
 Dokumen eksternal  Pedoman Pengelolaan Kuangan Dinkes Kab/
Pemda

Ket:
Kuning: Notulensi Biru muda: Ada di pokja lain
Hijau: dokumen ekternal (arsip)
 BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

 Dokumen/ SPJ/ Nota/ Kwitansi  Laporan pertanggungjawaban

keuangan
 Bukti pelaksanaan dan tindaklanjut audit keuangan (Foto dan Laporan
Tindaklanjut)

AAM

KRITERIA Dalam menjalankan fungsi puskesmas, harus tersedia data dan

2.3.17 informasi di puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan
baik untuk peningkatan pelayanan di puskesmas maupun untuk
pengambilan keputusan di tingkat kabupaten
Dokumen  Data dan informasi tersedia softcopy dan hardcopy nya di puskesmas
 Data dan infomrasi dasar : Data wilayah kerja, demografi, budaya, dan
kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans
epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan
pencapaian kinerja, data yang ditetapkan Dinkes Kab (sesuai
kebutuhan)
 SK Kapus tentang Jenis Data dan Informasi + Lampiran (data-data yang
tersedia: baik di E-Pus maupun di LB)
 SK Kapus tentang pengelola informasi + Lampiran (uraian tugas dan
tanggungjawab)
 SOP pengumpulan, penyimpanan dan retrieving (pencarian kembali)
data
 SOP analisis data
 Kumpulan data-data (programmer/pelayanan) yang udah dianalisas jadi
grafik
 SOP Pelaporan dan distribusi informasi
 Buktinya  Laporan SP2TP , Mekanismenya dan disimpannya dimana?
 Notulensi untuk sosialisasi data-data yang tersedia di puskesmas dan
prosedurnya
 Form rencana tindaklanjut pengelolaan data dan informasi

Ket:
Kuning: Notulensi Biru muda: Ada di pokja lain
Hijau: dokumen ekternal (arsip)
 BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

 Form Evaluasi tindaklanjut pengelolaan data dan informasi

SUKAESIH

KRITERIA 2.4.1 Hak dan Kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan

disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan
tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan puskesmas
Dokumen  SK tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
pelayanan puskesmas + Lampiran (memuat sasaran UKP dan UKM)
 Foto brosur/ leaflet/ poster tentang hak dan kewajiban
 Bukti Sosialisasi (Foto + Notulensi di lokmintor atau sarasehan/
pertemuan lainnya)  di layar monitoring / Media promkes
 SK tentang memenui hak dan kewajiban pengguna
 SOP memenuhi hak dan kewajiban pengguna (tentang kebijakan dan
prosedur)
 Form Bukti Pelayanan Dalam Rangka Pemenuhan Hak dan Kewajiban
Pasien
 Form Bukti Pelayanan Dalam Rangka Pemenuhan Hak dan Kewajiban
Sasaran
ANIS

KRITERIA 2.4.2 Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku pimpinan
puskesmas, penanggungjawab upaya puskesmas dan pelaksana dalam
proses penyelenggaraan upaya/kegiatan puskesmas. Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan puskesmas serta tujuan
program kegiatan

Ket:
Kuning: Notulensi Biru muda: Ada di pokja lain
Hijau: dokumen ekternal (arsip)
 BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Dokumen  SK Kepala Puskesmas dan Kesepakatan tentang peraturan internal bagi

pegawai + Lampiran
 Dokumentasi penerapan peraturan (ambil fotonya 3-5 contoh dari
penerapan peraturan internal)
ANIS

KRITERIA 2.5.1 Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola
menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar
yang ditetapkan
Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang
ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi
pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar
Dokumen  Form Identifikasi kontrak perlu dilakukan
 SK Penyelenggaraan kontrak/ perjanjian kerjasama dengan pihak
ketiga,
 SK Penetapan Pengelola kontrak kerja (cth: kontraktor bangunan dll)
 Dok eksternal (Peraturan Presiden No. 70/2012)
 Dokumen kontrak dan list kontrak dengan pihak ketiga (dokumen harus
memuat tanggungjawab masing-masing, masa kontrak berlaku,
kegiatan-kegiatannya, jumlah yang dibayarkan, jumlah tenaga, caranya,
standar kinerja, indikator, dll)
ANIS

KRITERIA 2.5.2 Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan
dievaluasi berdasarkan criteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti
Dokumen  Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak (sama di
2.5.1)
 SOP monitoring kinerja pihak ketiga
 Instrumen monitoring kinerja pihak ketiga
 Form Evaluasi dan hasil monitoring pihak ketiga
 Form tindaklanjut hasil monitoring
ANIS
Ket:
Kuning: Notulensi Biru muda: Ada di pokja lain
Hijau: dokumen ekternal (arsip)
 BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

KRITERIA 2.6.1 Pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas dilaksanakan dan

didokumentasikan secara jelas dan akurat
Dokumen  SK Pengelola Barang + Lampiran uraian tugas dan tanggungjawab
 Daftar inventaris sarana dan peralatan puskesmas tahun januari 2017
 Dok eksternal (Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan
berbahaya)
 Form Pemeliharaan sarana dan prasarana (Foto + Nota)
 Form Monitoring pemeliharaan sarana dan prasarana
 SK Penanggungjawab kebersihan lingkungan puskesmas + Uraian
tugas
 Form Jadwal Kebersihan lingkungan
 Form Pelaksanaan kebersihan Lingkungan (Foto)
 Form Monitoring kebersihan Lingkungan
 SK Penanggungjawab kendaraan + Uraian tugas
 Form Pemeliharaan kendaraan (Foto + Nota)
 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang (Bukti pemusnahan, status
barang harus jelas)
 Berita Acara Barang  Laporan dan Sosialisasinya tentang
ketersediaan barang (notulensi, foto dan daftar hadir)
WINDI

Ket:
Kuning: Notulensi Biru muda: Ada di pokja lain
Hijau: dokumen ekternal (arsip)