Master Rt000 Rw000

Daftar Pertanyaan
Baseline Data 100-0-100

Update for 16 Parameter Kumuh
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamata :
Kelurahan :
RT/RW :
Tgl Data :
Mohon dipastikan isi dengan lengkap
Mulai dari Cover menggunakan huruf Kapital Semua
Karena akan Link ke belakang!!!
FORMAT A. DAFTAR PERTANYAAN RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 100-0-100
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :.......................................... Nama Kepala Rumah Tangga : ..........................................
Kab/Kota :.......................................... Jumlah Kepala Keluarga : ..........................................
Kelurahan/Desa :.......................................... Status Rumah Tangga : MBR/Non MBR
Tanggal Jumlah Anggota Rumah
:.......................................... : ………………………….jiwa
Pendataan Tangga
Laki-laki: …………..jiwa Perempuan: ………jiwa
Difabel:…………..…jiwa
A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

1 Apakah bangunan hunian memiliki
AKSES LANGSUNG ke jalan dan tidak a Ya b Tidak
terhalang oleh bangunan lain?
2 Apakah POSISI MUKA bangunan hunian

menghadap jalan ? a Ya b Tidak
3 Apakah posisi bangunan hunian

langsung menghadap
sungai/laut/rawa/danau dan/atau Tidak ada
TIDAK berada di atas a sungai/laut/rawa/danau b Ya c Tidak
sungai/laut/rawa/danau?
4 Apakah bangunan hunian berada di atas

lahan sempadan
sungai/laut/rawa/danau? a Tidak ada b Tidak c Ya
sungai/laut/rawa/danau
5 Apakah bangunan hunian berada di

daerah buangan limbah pabrik atau di
bawah jalur listrik tegangan tinggi a Tidak b Ya
(sutet)?
A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

6 Berapa luas lantai bangunan hunian? : (a) Panjang: ………m (b.) Lebar: ………..m (c.) Jumlah Lantai: ………
7 Berapa jumlah penghuni bangunan
: ………………… jiwa
hunian?
8 Berapa luas lantai bangunan hunian/
a > 7,2 meter2/ jiwa b < 7,2 meter2/ jiwa
jiwa?
9 Bagaimana kondisi atap terluas? a Tidak Bocor b Bocor

10 Bagaimana kondisi dinding terluas? a Baik b Rusak
11 Apakah jenis lantai terluas? a Bukan Tanah b Tanah
A.3 AKSES AIR MINUM

12 Darimana sumber utama AIR MINUM, a Ledeng Meteran/SR b Ledeng Tanpa Meteran c Sumur Bor/Pompa
MANDI, CUCI didapat? - pilih salah satu
dari pilihan jawaban. d Sumur Terlindung e Mata Air Terlindung f Air Hujan
(jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no.
13) g Air Kemasan/ air isi ulang h Sumur tak terlindungi i Mata Air tak Terlindung
j Sungai/Danau/Kolam k tangki/mobil/ gerobak air
13
Bila jawaban No. 12 di atas sumur bor,
sumur terlindung atau mata air
terlindung, maka berapa jarak ke a ≥ 10 m b < 10 m
penampungan tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga)?
14 Apakah kebutuhan air minum, mandi,

cuci terpenuhi sepanjang tahun? Tercukupi/terpenuhi Tercukupi hanya pada
a b c Tidak pernah tercukupi
sepanjang tahun bulan tertentu
A.4 PENGELOLAAN SANITASI

15 Dimana biasanya anggota rumah tangga
Buang Air Besar? Jamban sendiri/ bersama Jamban umum (jika
(jika jawaban c, maka lanjut ke nomor a (maks 5 KK untuk 1 jamban b digunakan >5 KK dan/atau c Tidak di jamban
18) bersama) membayar)
16 Apakah jenis kloset yang digunakan? Bukan leher angsa

a Leher angsa b (plengsengan/ cemplung/
cubluk/dll)
17 Dimana limbah tinja dibuang? Septictank
a pribadi/komunal/IPAL b Bukan septictank/IPAL
A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
18 Dimana tempat pembuangan sampah Tempat sampah komunal/ c
rumah tangga? a Tempat sampah pribadi b Dalam Lubang/dibakar
TPS/TPS-3R
(jika jawaban c, d, e maka lanjut ke no.
20)
Sungai/Saluran
d ruang terbuka/ lahan e Irigasi/Danau/Laut/
kosong/ jalan
Drainase (Got/Selokan)
19 Berapa kali pengangkutan sampah dari

rumah ke TPS/TPA? a ≥ 2x seminggu b < 1x seminggu
A.6 DATA NON-FISIK

A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
20 Apa mata pencaharian utama rumah pertanian, perkebunan,
tangga? a b Perikanan/ nelayan
kehutanan, peternakan
c Pertambangan/ galian d Industri/ pabrik

e Konstruksi/ bangunan f Perdagangan/ jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)
g Pegawai pemerintah
21 Berapa daya Listrik yang digunakan a <450 b 900 c 1300
dalam bangunan hunian (Watt)?
menumpang ke tetangga/
d >2200 e tidak punya meteran
sendiri/ dll
A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

22 Apa jenis fasilitas kesehatan yang paling
sering digunakan rumah tangga? a Rumah Sakit b Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu
Dukun/ pengobatan
d e Bidan/mantri f Tidak Pernah
tradisional
23 Di mana lokasi/ letak fasilitas kesehatan

yang sering digunakan rumah tangga? a Di dalam kelurahan/
b Di luar kecamatan c Di kota lain
kecamatan yang sama
24 Jika ada anggota rumah tangga usia Di dalam kelurahan/

wajib belajar (9 tahun), di mana lokasi a kecamatan yang sama b di luar kecamatan c di kota lain
SD/ sederajat dan SMP / sederajat
terdekat yang digunakan?
d Tidak sekolah e tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar
A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

25 Apakah status bangunan hunian? Numpang/milik pihak
a Milik sendiri b Sewa/Kontrak c lain
26 Apakah status legalitas bangunan

hunian? a Memiliki IMB b Tidak/belum memiliki IMB
27 Numpang/milik pihak
Apakah status lahan bangunan hunian? a Milik sendiri b Sewa/Kontrak c
lain
28 Apakah status legalitas lahan Milik pihak lain/ surat

bangunnan hunian? a SHM/ HGB/ Surat yang b perjanjian lainnya c Milik pihak lain tanpa
diakui pemerintah surat perjanjian
(termasuk surat adat)
d Tidak ada / tidak tahu

FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : 0
Kab/Kota : 0
Kecamatan : 0
Kelurahan/Desa : 0
RT-RW : 0
Tanggal Pendataan : 30-Dec-99
Apakah bangunan
hunian memiliki Akses Posisi muka bangunan
langsung ke jalan dan
tidak terhalang oleh hunian menghadap ke
bangunan lain lebar < jalan lebar < 1,5 m
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA NOMOR INDUK 1,5 m
KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
[1] [2] [3] [4] [5] [6]

1 1 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
RT-RW : 0
Apakah bangunan
hunian memiliki Akses
langsung ke jalan dan Posisi muka bangunan
hunian menghadap ke
tidak terhalang oleh jalan lebar < 1,5 m
bangunan lain lebar <
NOMOR INDUK 1,5 m
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KEPENDUDUKAN
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
RT-RW : 0
Apakah bangunan
hunian menghadap ke
NOMOR INDUK 1,5 m
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
RT-RW : 0
Apakah bangunan
hunian menghadap ke
NOMOR INDUK 1,5 m
1 2
a b a
Ya Tdk Ya
68
Sub - Total 1 0 1
Jumlah TOTAL 1 1
PERSENTASE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.1 Keteraturan Bangunan Hunian (Kolom [15]):
1 = Jika semua Kolom [3], [5], [13], dijawab 1, DAN Jika Kolom [7] atau [8], dan Kolom [10] atau [11] dijawab 1
0= Jika salah satu dari Kolom [4], [6], [9], [12], [14] dijawab 1
b. Persentase Skor: Jumlah Sub-total dibagi Jumlah Total dikali 100
Diisi oleh TIPP
Nilai Indikator/parameter di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Menghadap langsung
Posisi muka bangunan Akses langsung ke Posisi muka bangunan
hunian menghadap ke sungai/laut/rawa/dana
hunian menghadap ke jalan dg lebar min > jalan dgn lebar min dan/atau TIDAK berada
jalan lebar < 1,5 m = 1,5 m > = 1,5 m atas
sungai/laut/rawa/dana
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
2 3 4 5
b a b a b a
Tdk ada
Tdk Ya Tdk Ya Tdk
sungai dll
[1] [2] [7] [8] [9] [10] [11] [12]

1 1 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Menghadap langsung
Posisi muka bangunan
Posisi muka bangunan Akses langsung ke hunian menghadap ke sungai/laut/rawa/dana
hunian menghadap ke jalan dg lebar min > dan/atau TIDAK berada
jalan lebar < 1,5 m = 1,5 m jalan dgn lebar min atas
> = 1,5 m sungai/laut/rawa/dana
2 3 4 5
b a b a b a
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Tdk ada

sungai dll
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Menghadap langsung
2 3 4 5
b a b a b a

sungai dll
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Menghadap langsung
2 3 4 5
b a b a b a

sungai dll
68
Sub - Total 0 0 1 0 1 0
Jumlah TOTAL1 1 1 1
PERSENTASE Cek Ulang
Keterangan:
1, DAN Jika Kolom1 =[7]
Jika
atau
semua
[8], dan
Kolom
Kolom
[3], [5],
[10][13],
ataudijawab
[11] dijawab
1, DAN1 Jika Kolom [7] atau [8], dan Kolom [10] atau [11] dijawab 1
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Menghadap langsung
sungai/laut/rawa/danau Di daerah buangan
Di atas sempadan limbah pabrik/ di
dan/atau TIDAK berada di sungai/laut/rawa/danau bawah jalur listrik
atas tegangan tinggi (sutet)
sungai/laut/rawa/danau
5 6 7
b c a b c a
Tdk ada
Ya Tdk Tidak Ya Tidak
sungai dll
[1] [2] [13] [14] [15] [16] [17] [18]

1 1 1 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Menghadap langsung
Di daerah buangan
sungai/laut/rawa/danau Di atas sempadan limbah pabrik/ di
dan/atau TIDAK berada di
atas sungai/laut/rawa/danau bawah jalur listrik
sungai/laut/rawa/danau tegangan tinggi (sutet)
5 6 7
b c a b c a
Ya Tdk Tdk ada Tidak Ya Tidak

sungai dll
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Menghadap langsung
Di daerah buangan
5 6 7
b c a b c a

sungai dll
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Menghadap langsung
Di daerah buangan
5 6 7
b c a b c a

sungai dll
68
Sub - Total 1 0 0 1 0 1
Jumlah TOTAL 1 1 1
Cek Ulang
PERSENTASE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
bawah jalur listrik SKOR A.1
tegangan tinggi (sutet)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KETERATURAN
7
BANGUNAN
b
Ya
[1] [2] [19] [20]

1 1
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
7
BANGUNAN
b
Ya
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
7
BANGUNAN
b
Ya
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AN HUNIAN
Di daerah buangan
limbah pabrik/ di
7
BANGUNAN
b
Ya
68 0
Sub - Total 0 1
Jumlah TOTAL1 68
PERSENTASE #DIV/0!
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [5], [7], [8], [1

[11], [13]
PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS UNTUK SKOR A.1

PILIHAN "B" ATAU "C" UNTUK PERTANYAAN No. 3 DIPILIH HANYA JIKA ADA SUNG
LANGSUNG DIHADAPAN BANGUNAN HUNIAN (SUNGAI TIDAK TERHALANG OLEH
BANGUNAN LAIN). SELAIN KONDISI TERSEBUT PILIHANNYA ADALAH "A"
[1] [2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
[1] [2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : 0
Kab/Kota : 0
Kecamatan : 0
Kelurahan/Desa : 0
RT-RW : 0
Luas bangunan hunian
6
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c d
Lebar Jumlah Luas

Panjang (meter) (meter) Lantai bangunan
hunian (m2)
[1] [2] [3] [4] [5] [6]=[3x4x5]
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
RT-RW : 0
6
Lebar Jumlah Luas

hunian (m2)
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
RT-RW : 0
6
Lebar Jumlah Luas

hunian (m2)
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
RT-RW : 0
6
Lebar Jumlah Luas

hunian (m2)
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
Sub - Total
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Bangunan Hunian memiliki Luas Lantai ≥ 7,2m2/ Jiwa" (Kolom [11]):
1 = Jika Kolom [9] dijawab 1, dan 0= Jika kolom [10] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian kondisi Atap Lantai Dinding sesuai Teknis" (Kolom [18]):
1= Jika semua Kolom [10] dan [12] dan [14] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab
c. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Jumlah penghuni Luas lantai

bangunan hunian /
bangunan hunian jiwa
7 8 SKOR
a b a b KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI
BANGUNAN
Jumlah (8)
penghuni > 7,2 < 7,2
jiwa bangunan meter2/ meter2/
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
[1] [2] [7] [8]=[6/7] [9] [10] [11]
1 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
15 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Luas lantai
Jumlah penghuni bangunan hunian /
bangunan hunian
jiwa
7 8 SKOR
a b a b KELAYAKAN
BANGUNAN
Jumlah (8)
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
16 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

17 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
18 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
21 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
22 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
23 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
24 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
25 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
26 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
27 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
28 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
29 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
30 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
31 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
32 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
33 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
34 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
35 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
36 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
37 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
38 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Luas lantai
bangunan hunian
jiwa
7 8 SKOR
a b a b KELAYAKAN
BANGUNAN
Jumlah (8)
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
39 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

40 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
41 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
42 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
43 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
44 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
45 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
46 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
47 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
48 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
49 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
50 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
51 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
52 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
53 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
54 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
55 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
56 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
57 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
58 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
59 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
60 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
61 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Luas lantai
bangunan hunian
jiwa
7 8 SKOR
a b a b KELAYAKAN
BANGUNAN
Jumlah (8)
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
62 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

63 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
64 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
65 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
66 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
67 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
68 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Sub - Total 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah TOTAL #DIV/0! 0
PERSENTASE #DIV/0!
Keterangan:
an Hunian memiliki
a. Ketentuan
Luas Lantai
Penilaian
≥ 7,2m2/
SKOR Jiwa"
"Bangunan
(Kolom Hunian
[11]): memiliki Luas Lantai ≥ 7,2m2/ Jiwa" (Kolom [11]):
an [14] dijawab 1;
1=0=
Jika
Jika
semua
salahKolom
satu dari
[10]Kolom
dan [12]
[11]dan
atau[14]
[13]dijawab
atau [15]
1; 0=
dijawab
Jika salah
1. satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
basis/RT yang selanjutnya
Nilai Indikator/parameter
akan dimasukandi ketingkat
formatbasis/RT
"Logbook" yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Kondisi atap terluas Kondisi dinding Jenis lantai terluas

terluas
9 10 11
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b a b
Tidak Bukan
Bocor Bocor Baik Rusak Tanah Tanah
[1] [2] [12] [13] [14] [15] [16] [17]
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

terluas
9 10 11
Tidak Bukan
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

terluas
9 10 11
Tidak Bukan
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

terluas
9 10 11
Tidak Bukan
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
Sub - Total 0 0 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 0 0 0
PERSENTASE
#DIV/0!
Keterangan:
1= Jika semua Kolom [10] dan [12] dan [14] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
UNIAN
SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI SKOR KONDISI
DINDING KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA BANGUNAN
(9,10,11) (8,9,10,11)
[1] [2] [18] [19]
1 0 0 #DIV/0!
2 0 0 #DIV/0!
3 0 0 #DIV/0!
4 0 0 #DIV/0!
5 0 0 #DIV/0!
6 0 0 #DIV/0!
7 0 0 #DIV/0!
8 0 0 #DIV/0!
9 0 0 #DIV/0!
10 0 0 #DIV/0!
11 0 0 #DIV/0!
12 0 0 #DIV/0!
13 0 0 #DIV/0!
14 0 0 #DIV/0!
15 0 0 #DIV/0!
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
UNIAN
SKOR KONDISI SKOR KONDISI

ATAP. LANTAI KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA DINDING BANGUNAN
(9,10,11) (8,9,10,11)
16 0 0 #DIV/0!
17 0 0 #DIV/0!
18 0 0 #DIV/0!
19 0 0 #DIV/0!
20 0 0 #DIV/0!
21 0 0 #DIV/0!
22 0 0 #DIV/0!
23 0 0 #DIV/0!
24 0 0 #DIV/0!
25 0 0 #DIV/0!
26 0 0 #DIV/0!
27 0 0 #DIV/0!
28 0 0 #DIV/0!
29 0 0 #DIV/0!
30 0 0 #DIV/0!
31 0 0 #DIV/0!
32 0 0 #DIV/0!
33 0 0 #DIV/0!
34 0 0 #DIV/0!
35 0 0 #DIV/0!
36 0 0 #DIV/0!
37 0 0 #DIV/0!
38 0 0 #DIV/0!
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
UNIAN

(9,10,11) (8,9,10,11)
39 0 0 #DIV/0!
40 0 0 #DIV/0!
41 0 0 #DIV/0!
42 0 0 #DIV/0!
43 0 0 #DIV/0!
44 0 0 #DIV/0!
45 0 0 #DIV/0!
46 0 0 #DIV/0!
47 0 0 #DIV/0!
48 0 0 #DIV/0!
49 0 0 #DIV/0!
50 0 0 #DIV/0!
51 0 0 #DIV/0!
52 0 0 #DIV/0!
53 0 0 #DIV/0!
54 0 0 #DIV/0!
55 0 0 #DIV/0!
56 0 0 #DIV/0!
57 0 0 #DIV/0!
58 0 0 #DIV/0!
59 0 0 #DIV/0!
60 0 0 #DIV/0!
61 0 0 #DIV/0!
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
UNIAN

(9,10,11) (8,9,10,11)
62 0 0 #DIV/0!
63 0 0 #DIV/0!
64 0 0 #DIV/0!
65 0 0 #DIV/0!
66 0 0 #DIV/0!
67 0 0 #DIV/0!
68 0 0 #DIV/0!
Sub - Total 0 #DIV/0!
Jumlah TOTAL 68 0
PERSENTASE 0% #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Keterangan:
1= Jika semua Kolom [10] dan [12] dan [14] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [11] atau [13] atau [15] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [9], [12], [14], [16
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS: No. 6:
Untuk Bangunan Hunian yang lebih dari satu lantai dengan ukuran lantai tid
sama/simetris maka Nilai panjang (kolom a) dan lebar (kolom b) diatur
sedemikian rupa untuk mewakili ukuran-ukuran lantai sehingga jika "nilai
panjang dikali lebar dikali jumlah lantai" hasilnya tetap sama dengan luas
keseluruhan lantai bangunan yang dihuni.
[1] [2]
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
[1] [2]
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
FORMAT A.3 AKSES AIR MINUM
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : 0
Kab/Kota : 0
Kecamatan : 0
Kelurahan/Desa : 0
RT-RW : 0
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI (jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke
ke no 14)
12
a b c d e f
Ledeng Sumur Sumur Mata Air

Ledeng Tanpa Bor/Pomp Terlindun Terlindun Air Hujan
Meteran/SR Meteran a g g
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
RT-RW : 0
ke no 14)
12
a b c d e f
Ledeng Ledeng Sumur Sumur Mata Air

Meteran/SR Tanpa Bor/Pomp Terlindun Terlindun Air Hujan
Meteran a g g
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
RT-RW : 0
ke no 14)
12
a b c d e f

Meteran a g g
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
RT-RW : 0
ke no 14)
12
a b c d e f

Meteran a g g
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
Sub - Total 0 0 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 0
PERSENTASE 0 OKE
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Air Minum (12,13)" (Kolom [16]):
1 = Jika salah satu Kolom [3] atau [4] atau [8] dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [5] dan [14] masing-masing dijawab 1, atau
1= Jika Kolom [7] dan [14] masing-masing dijawab 1.
0= Jika Kolom [5] dijawab 1 dan kolom [15] dijawab 1; atau
0= Jika salah satu dari kolom [9], [10], [11], [12], [13] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Pemenuhan Kebutuhan Air Minum, Mandi, Cuci (14)" (Kolom [20]):
1= Jika Kolom [17] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [18] atau [19] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
A.3 AIR MINUM
Jarak sumur bor, sumur

R MINUM, MANDI, CUCI (jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no. 13 jika selain itu lanjut terlindung atau mata air
terlindung ke
ke no 14) penampungan
tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga)
12 13
g h i j k a b
Air Sumur tak Mata Air Sungai/Da tangki/mob
Kemasan/ terlindung tak nau/Kola il/ gerobak ≥ 10 m < 10 m
air isi i Terlindun m air
ulang g
[1] [2] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15]
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
A.3 AIR MINUM

terlindung ke
12 13
g h i j k a b
Air Mata Air Sungai/Da tangki/mob
Kemasan/ Sumur tak tak
air isi terlindung Terlindun nau/Kola il/ gerobak ≥ 10 m < 10 m
ulang i g m air
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
A.3 AIR MINUM

terlindung ke
12 13
g h i j k a b
ulang i g m air
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
A.3 AIR MINUM

terlindung ke
12 13
g h i j k a b
ulang i g m air
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
Sub - Total 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah
0 TOTAL 0
PERSENTASE OKE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
elanjutnya akan dimasukan
ke format "Logbook"
di tingkat basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AIR MINUM
Kecukupan air minum, mandi,

cuci sepanjang tahun
SKOR
SKOR AKSES PEMENUHAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA AIR
KEBUTUHAN AIR
(12,13) 14
(14)
a b c
tercukupi tidak
Tercukup bulan pernah
i tertentu cukup
[1] [2] [16] [17] [18] [19] [20]

1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AIR MINUM

SKOR
SKOR AKSES
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA AIR PEMENUHAN
KEBUTUHAN AIR
(12,13) 14
(14)
a b c
Tercukup tercukupi tidak

i bulan pernah
tertentu cukup
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
20 0 0 0
21 0 0 0
22 0 0 0
23 0 0 0
24 0 0 0
25 0 0 0
26 0 0 0
27 0 0 0
28 0 0 0
29 0 0 0
30 0 0 0
31 0 0 0
32 0 0 0
33 0 0 0
34 0 0 0
35 0 0 0
36 0 0 0
37 0 0 0
38 0 0 0
39 0 0 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AIR MINUM

SKOR
SKOR AKSES
KEBUTUHAN AIR
(12,13) 14
(14)
a b c

i bulan pernah
tertentu cukup
40 0 0 0
41 0 0 0
42 0 0 0
43 0 0 0
44 0 0 0
45 0 0 0
46 0 0 0
47 0 0 0
48 0 0 0
49 0 0 0
50 0 0 0
51 0 0 0
52 0 0 0
53 0 0 0
54 0 0 0
55 0 0 0
56 0 0 0
57 0 0 0
58 0 0 0
59 0 0 0
60 0 0 0
61 0 0 0
62 0 0 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
AIR MINUM

SKOR
SKOR AKSES
KEBUTUHAN AIR
(12,13) 14
(14)
a b c

i bulan pernah
tertentu cukup
63 0 0 0
64 0 0 0
65 0 0 0
66 0 0 0
67 0 0 0
68 0 0 0
Sub - Total 0 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 68 0 68
PERSENTASE 0% OKE 0%
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [4], [8], [5 dan 14],
[6 dan 14], [7 dan 14], [17]
PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS:

Pertanyaan No.12: Pilih Terlebih dahulu penggunaan Air diantara Air untuk
Minum atau Mandi dan Cuci, kemudian baru menjawab pertanyaan dari mana
sumber Air yang dipilih tersebut.
[1] [2]
1 0 Tidak berwarna, tidak bau dan tidak berasa?
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
FORMAT A.4 PENGELOLAAN SANITASI
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : 0
Kab/Kota : 0
Kecamatan : 0
Kelurahan/Desa : 0
RT-RW : 0
A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI
Tempat Buang Air Besar (jika jawaban c,

maka lanjut ke nomor 18)
15
SKOR AKSES
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c SARANA BAB
Jamban (15)
Jamban Sendiri/ umum (jika Tidak di
bersama (< 5 KK / digunakan >5 jamban
jamban bersama) KK dan/atau
membayar)
[1] [2] [3] [4] [5] [6]

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
RT-RW : 0

15
SKOR AKSES
Jamban (15)
membayar)
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 0
24 0 0
25 0 0
26 0 0
27 0 0
28 0 0
29 0 0
30 0 0
31 0 0
32 0 0
33 0 0
34 0 0
35 0 0
36 0 0
37 0 0
38 0 0
39 0 0
40 0 0
41 0 0
RT-RW : 0

15
SKOR AKSES
Jamban (15)
membayar)
42 0 0
43 0 0
44 0 0
45 0 0
46 0 0
47 0 0
48 0 0
49 0 0
50 0 0
51 0 0
52 0 0
53 0 0
54 0 0
55 0 0
56 0 0
57 0 0
58 0 0
59 0 0
60 0 0
61 0 0
62 0 0
63 0 0
64 0 0
65 0 0
RT-RW : 0

15
SKOR AKSES
Jamban (15)
membayar)
66 0 0
67 0 0
68 0 0
Sub - Total 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 0 68
PERSENTASE 0 OKE 0%
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Pengelolaan Air Limbah (15)" (Kolom [6]):
1 = Jika Kolom [3] dijawab 1;
0= Jika salah satu dari Kolom Kolom [4] atau [5] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian Persyaratan Teknis (16,17)" (Kolom [11]):
1= Jika semua Kolom [7] dan Kolom [9] dijawab 1; 0= Jika salah satu dari Kolom [8] atau [10] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Pembuangan limbah
Jenis kloset yang digunakan tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA TEKNIS
a b a b SARANA BAB
Bukan Leher (16,17)

Bukan
Leher Angsa Septictank Septictank
Angsa (plengsengan/ pribadi/ko pribadi/ko
cemplung/ munal/ IPAL
cubluk/dll) munal/ IPAL
[1] [2] [7] [8] [9] [10] [11]

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Pembuangan limbah
Jenis kloset yang digunakan
tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b SARANA BAB
Bukan Leher (16,17)

Bukan
munal/ IPAL
cubluk/dll)
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 0
24 0 0
25 0 0
26 0 0
27 0 0
28 0 0
29 0 0
30 0 0
31 0 0
32 0 0
33 0 0
34 0 0
35 0 0
36 0 0
37 0 0
38 0 0
39 0 0
40 0 0
41 0 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Pembuangan limbah
tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
Bukan Leher (16,17)

Bukan
munal/ IPAL
cubluk/dll)
42 0 0
43 0 0
44 0 0
45 0 0
46 0 0
47 0 0
48 0 0
49 0 0
50 0 0
51 0 0
52 0 0
53 0 0
54 0 0
55 0 0
56 0 0
57 0 0
58 0 0
59 0 0
60 0 0
61 0 0
62 0 0
63 0 0
64 0 0
65 0 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Pembuangan limbah
tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
Bukan Leher (16,17)

Bukan
munal/ IPAL
cubluk/dll)
66 0 0
67 0 0
68 0 0
Sub - Total 0 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 0 0 68
PERSENTASE OKE OKE 0%
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR "Akses Pengelolaan Air Limbah (15)" (Kolom [6]):
0= Jika salah satu dari Kolom Kolom [4] atau [5] dijawab 1.
b. Ketentuan Penilaian SKOR "Kesesuaian Persyaratan Teknis (16,17)" (Kolom [11]):
] dijawab 1; 0= Jika
1= Jika
salahsemua
satu dari
Kolom
Kolom
[7] dan
[8] atau
Kolom
[10]
[9]dijawab
dijawab1.1; 0= Jika salah satu dari Kolom [8] atau [10] dijawab 1.
Diisi oleh TIPP
asis/RT yang selanjutnya
akan dimasukan kediformat
tingkat"Logbook"
basis/RT yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW : Pertanyaan No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan m
Tanggal Pendataan : Pertanyaan No. 16 benar hanya melihat kesesuaian prasara
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN:

KOLOM [3], [7], [9]
[1] [2]
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Pertanyaan
RT-RW :No. 15 seharusnya bukan aksesnya melainkan melihat sistem apakah Kloset Terhubung dengan Tangkise
Pertanyaan
TanggalNo.
Pendataan
16 benar: hanya melihat kesesuaian prasarana (kloset leher angsa) dan sarananya (septictank)
[1] [2]
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
esnya melainkanRT-RW
melihat
: sistem apakah Kloset Terhubung dengan Tangkiseptik (septictank)
esesuaian prasarana
Tanggal
(kloset
Pendataan
leher angsa)
: dan sarananya (septictank)
[1] [2]
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
FORMAT A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : 0
Kab/Kota : 0
Kecamatan : 0
Kelurahan/Desa : 0
RT-RW : 0
A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH
Pembuangan sampah rumah tangga (jika jawaban c, d, e maka lanjut k
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 18

a b c
Tempat sampah
Tempat sampah komunal/ Dalam Lubang/
pribadi dibakar
TPS/TPS-3R
[1] [2] [3] [4] [5]

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
RT-RW : 0

a b c
Tempat sampah
Tempat sampah Dalam Lubang/
pribadi komunal/ dibakar
TPS/TPS-3R
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
RT-RW : 0

a b c
Tempat sampah
TPS/TPS-3R
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
Sub - Total 0 0 0
Jumlah TOTAL 0
RT-RW : 0

a b c
Tempat sampah
TPS/TPS-3R
PERSENTASE 0
Keterangan:
a. Ketentuan Penilaian SKOR A.5 Pengelolaan Sampah (Kolom [10]):
0= Jika Kolom [9] dijawab 1.
Kolom [3], [4], [5], [6], [7] hanya menjadi data ditingkat basis/RT
b. Presentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Pengangkutan sampah dari rumah ke

Pembuangan sampah rumah tangga (jika jawaban c, d, e maka lanjut ke no. 20) TPS / TPA
NO 18
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19
d e a
ruang terbuka/ Sungai/ Saluran

lahan kosong/ Irigasi/ Danau/ ≥ 2x seminggu
Laut/ Drainase
jalan (Got/ Selokan)
[1] [2] [6] [7] [8]
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

NO 18
d e a

Irigasi/ Danau/
lahan kosong/ Laut/ Drainase ≥ 2x seminggu
jalan
(Got/ Selokan)
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

NO 18
d e a

Irigasi/ Danau/
jalan
(Got/ Selokan)
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
Sub - Total 0 0 0
Jumlah
0 TOTAL 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

NO 18
d e a

Irigasi/ Danau/
jalan
(Got/ Selokan)
PERSENTASE OKE
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
basis/RT yang selanjutnya
akan dimasukan di ketingkat
formatbasis/RT
"Logbook"
yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

TPS / TPA
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19 SKOR

A.5
b
< 1x seminggu
[1] [2] [9] [10]

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

TPS / TPA

A.5
b
< 1x seminggu
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 0
24 0 0
25 0 0
26 0 0
27 0 0
28 0 0
29 0 0
30 0 0
31 0 0
32 0 0
33 0 0
34 0 0
35 0 0
36 0 0
37 0 0
38 0 0
39 0 0
40 0 0
41 0 0
42 0 0
43 0 0
44 0 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

TPS / TPA

A.5
b
< 1x seminggu
45 0 0
46 0 0
47 0 0
48 0 0
49 0 0
50 0 0
51 0 0
52 0 0
53 0 0
54 0 0
55 0 0
56 0 0
57 0 0
58 0 0
59 0 0
60 0 0
61 0 0
62 0 0
63 0 0
64 0 0
65 0 0
66 0 0
67 0 0
68 0 0
Sub - Total 0 0
Jumlah TOTAL0 68
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

TPS / TPA

A.5
b
< 1x seminggu
OKE PERSENTASE 0%
Keterangan:
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN:

KOLOM [3], [4], [8]
[1] [2]
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
[1] [2]
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
FORMAT A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : 0
Kab/Kota : 0
Kecamatan : 0
Kelurahan/Desa : 0
RT-RW : 0
A.6.1 PENDAPATAN RU
Mata pencaharian utama rumah tangga
20
a b c d e
pertanian,
perkebunan, Perikanan/ Pertamba ngan/ Industri/ Konstruksi/
kehutanan, nelayan galian pabrik bangunan
peternakan
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
RT-RW : 0
A.6.1 PENDAPATAN RU
20
a b c d e
pertanian,
peternakan
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
RT-RW : 0
A.6.1 PENDAPATAN RU
20
a b c d e
pertanian,
peternakan
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
RT-RW : 0
A.6.1 PENDAPATAN RU
20
a b c d e
pertanian,
peternakan
67 0
68 0
Sub - Total 0 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 0
PROSENTASE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
% Mata Pencaharian Utama Tertinggi #DIV/0!
Jenis Mata Pencaharian Utama Tertinggi #DIV/0!
Keterangan Penilaian/Analisis:
a. % Mata pencaharian utama Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian tingka
b. Jenis mata pencaharian utama Tertinggi diisi: sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilihan m
c. % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digunaka
d. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Penggun
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt)
20 21
f g a b c d
Perdaga ngan/
jasa (guru,
Pegawai
tenaga pemerintah <450 900 1300 >2200
kesehatan,
hotel, dll)
[1] [2] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
20 21
f g a b c d
Perdaga ngan/
jasa (guru, Pegawai
kesehatan,
hotel, dll)
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
20 21
f g a b c d
Perdaga ngan/
jasa (guru, Pegawai
kesehatan,
hotel, dll)
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
20 21
f g a b c d
Perdaga ngan/
jasa (guru, Pegawai
kesehatan,
hotel, dll)
67 0
68 0
Sub - Total 0 0 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 0 0
PROSENTASE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi
#DIV/0! Jenis Penggunaan daya Listrik Tetinggi
ntase tertinggi
a. diantara
% Mata alternatif
pencaharianpilihan
utamamataTertinggi
pencaharian
diisi: Nilai
tingkat
prosentase
baisis (Nilai
tertinggi
tertinggi
diantara
diantara
alternatif
Kolompilihan
[3] s/dmata
kolompencaharian
[9]) tingkat b
nama jenis mata
b. Jenis
pencaharian
mata pencaharian
tertinggi diantara
utama alternatif
Tertinggi diisi:
pilihansesuai
matanama
pencaharian,
jenis mata (sesuai
pencaharian
jenis mata
tertinggi
pencaharian
diantarapada
alternatif
poin a)pilihan mat
ntase tertinggi
c. diantara
% Penggunaan
alternatifDaya
pilihan
Listrik
DayaTertinggi
listrik yang
diisi:digunakan
Nilai prosentase
(Nilai tertinggi
tertinggidiantara
diantaraKolom
alternatif
[10]pilihan
s/d kolom
Daya[14])
listrik yang digunakan
ama jenis Penggunaan
d. Jenis Penggunaan
Daya Listrik Daya
tertinggi,
Listrik(sesuai
Tertinggi
jenisdiisi:
Penggunaan
sesuai nama
Daya jenis
Listrik
Penggunaan
pada poinDaya
c) Listrik tertinggi, (sesuai jenis Penggunaa
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
MAH TANGGA
Jumlah
Status Rumah Kepala JUMLAH ANGGOTA RUMAH
Daya Listrik yang digunakan (Watt) Tangga Keluarga PENDUDUK
(KK)
Jumlah
21 Kepala
e Rumah a b
Tangga
menumpang ke Laki-laki
tetangga/ tidak
punya meteran MBR Non MBR
sendiri/dll
[1] [2] [14] [15] [16] [17] [18] [19]

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
MAH TANGGA
Jumlah
(KK)
Jumlah
21 Kepala
e Rumah a b
Tangga
tetangga/ tidak
sendiri/dll
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
MAH TANGGA
Jumlah
(KK)
Jumlah
21 Kepala
e Rumah a b
Tangga
tetangga/ tidak
sendiri/dll
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
MAH TANGGA
Jumlah
(KK)
Jumlah
21 Kepala
e Rumah a b
Tangga
tetangga/ tidak
sendiri/dll
67 0
68 0
Sub - Total 0 0 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 0 OKE
PROSENTASE #DIV/0! LANJUTKAN
#DIV/0!
#DIV/0!
t baisis (Nilaia.tertinggi
% Mata diantara
pencaharian
Kolom utama
[3] s/d Tertinggi
kolom [9])diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian tingkat b
ata pencaharian,
b. Jenis(sesuai
mata
jenis
pencaharian
mata pencaharian
utama Tertinggi
pada poin diisi:
a) sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilihan mat
c. % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digunakan
d. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Penggunaa
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA/JUMLAH

PENDUDUK
Jumlah
Perempuan Laki2+Pere Difabel
mpuan
[1] [2] [20] [21] [22]

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

PENDUDUK
Jumlah
mpuan
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

PENDUDUK
Jumlah
mpuan
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

PENDUDUK
Jumlah
mpuan
67 0
68 0
Sub - Total 0 0 0
Jumlah TOTAL
PROSENTASE Sesuai Dengan A.2
a. % Mata pencaharian utama Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian tingkat b
b. Jenis mata pencaharian utama Tertinggi diisi: sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif pilihan mat
c. % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digunakan
d. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Penggunaa
Diisi oleh TIPP
FORMAT A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : 0
Kab/Kota : 0
Kecamatan : 0
Kelurahan/Desa : 0
RT-RW : 0
A.6.2 PEL
Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga

a b c d e
Prakter Dukun/
Rumah Sakit Dokter/ Puskesmas/ pengobatan Bidan/
Poliklinik Pustu tradisional mantri
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
RT-RW : 0
A.6.2 PEL

a b c d e
Prakter Dukun/
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
RT-RW : 0
A.6.2 PEL

a b c d e
Prakter Dukun/
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
Sub - Total 0 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 0
RT-RW : 0
A.6.2 PEL

a b c d e
Prakter Dukun/
PERSENTASE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
% Fasilitas kesehatan tertinggi #DIV/0!
Jenis fasilitas kesehatan tertinggi #DIV/0!
a. % Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pelay
b. Jenis Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki nil
c. % Lokasi Akses Pendidikan Dasar terdekat yang digunakan "Tertinggi": diisi Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif
d. Lokasi akses pendidikan dasar SD/SMP/Sederajat "Tertinggi" diisi: sesuai nama lokasi tertinggi tersebut.
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Lokasi fasilitas kesehatan paling sering Jika ada anggota rumah t

Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga digunakan rumah tangga tah
Lokasi SD/SMP sede
NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 2
f a b c a
dalam
Tidak dalam kel/ luar kota lain kel/ kec
Pernah kec yg sama kecamatan yg sama
[1] [2] [8] [9] [10] [11] [12]

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga tah
digunakan rumah tangga Lokasi SD/SMP sede
NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 2
f a b c a
dalam
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 2
f a b c a
dalam
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
Sub - Total 0 0 0 0 0
0 Jumlah TOTAL 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 2
f a b c a
dalam
#DIV/0! % Rumah Tangga memili

Tertinggi
OKE Lokasi Akses Pendidikan
#DIV/0! dasar terdekat yang
digunakan
pergunakana.diisi:%Nilai
Fasilitas
prosentase
kesehatan
tertinggi
Tertinggi
diantara
yangalternatif
sering dipergunakan
pilihan pelayanan
diisi: Nilai
kesehatan
prosentase
(Nilaitertinggi
tertinggidiantara
diantaraalternatif
Kolom [3]pilihan
s/d kolom
pelayan
[8
g dipergunakan
b. diisi:
Jenissesuai
Fasilitas
nama
kesehatan
jenis fasilitas
Tertinggi
kesehatan
yang sering
yangdipergunakan
memiliki nilai diisi:
prosentase
sesuai tertinggi
nama jenis (sesuai
fasilitas
jenis
kesehatan
faskes pada
yang
poin
memiliki
a) nilai
ng digunakan
c. "Tertinggi":
% Lokasi Akses
diisi Nilai
Pendidikan
prosentaseDasar
tertinggi
terdekat
diantara
yang digunakan
alternatif pilihan
"Tertinggi":
lokasidiisi
SD/SMP/Sderajat
Nilai prosentase terdekat
tertinggi
yang
diantara
digunakan
alternatif
(Nilaipit
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9

tahun):
Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan

b c d e
luar tidak ada anggota

kecamat di kota Tidak rumah tangga
an lain sekolah usia wajib belajar
[1] [2] [13] [14] [15] [16]

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

tahun):

b c d e

19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

tahun):

b c d e

45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
Sub - Total 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

tahun):

b c d e

PERSENTASE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

% Rumah Tangga memiliki Akses #DIV/0!
Tertinggi
Lokasi Akses Pendidikan
dasar terdekat yang #DIV/0!
digunakan
atif pilihan pelayanan
a. % Fasilitas
kesehatan
kesehatan
(Nilai tertinggi
Tertinggidiantara
yang sering
Kolomdipergunakan
[3] s/d kolom
diisi:
[8])
Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pelayan
ang memilikib.nilaiJenis
prosentase
Fasilitastertinggi
kesehatan (sesuai
Tertinggi
jenisyang
faskes
sering
padadipergunakan
poin a) diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki nilai
ntara alternatif
c. pilihan
% Lokasi lokasi
AksesSD/SMP/Sderajat
Pendidikan Dasar terdekat
terdekat
yang
yang
digunakan
digunakan
(Nilai
"Tertinggi":
tertinggi diisi
diantara
Nilai Kolom
prosentase
[12] s/d
tertinggi
kolomdiantara
[16]) alternatif pi
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
[1] [2]
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
PERSENTASE
a. % Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan pelayan
b. Jenis Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memiliki nilai
yang digunakan
c. % (Nilai
Lokasi
tertinggi
Akses diantara
Pendidikan
Kolom
Dasar
[12]
terdekat
s/d kolom
yang[16])
digunakan "Tertinggi": diisi Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pi
Diisi oleh TIPP
FORMAT A.6.3 ASPEK LEGALITAS
A. INFORMASI UMUM
Provinsi : 0
Kab/Kota : 0
Kecamatan : 0
Kelurahan/Desa : 0
RT-RW : 0
A.6.3 ASPEK PENGUAS
Status Legalitas bangunan

Status penguasaan bangunan hunian hunian
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 25 26

a b c a
Numpang/
Milik sendiri Sewa/ milik pihak Memiliki IMB
Kontrak lain
[1] [2] [3] [4] [5] [6]

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
RT-RW : 0
A.6.3 ASPEK PENGUAS

Status penguasaan bangunan hunian
hunian

a b c a
Numpang/
Kontrak lain
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
RT-RW : 0
A.6.3 ASPEK PENGUAS

hunian

a b c a
Numpang/
Kontrak lain
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
Sub - Total 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 0 0
RT-RW : 0
A.6.3 ASPEK PENGUAS

hunian

a b c a
Numpang/
Kontrak lain
PERSENTASE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
a. Persentase Skor: Jumlah Skor dibagi Jumlah total Data Skor dikali 100
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Status Legalitas bangunan Status penguasaan lahan

hunian bangunan hunian Status legalitas lahan
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 26 27 28

b a b c a
Numpang/ SHM/ HGB/

Tidak/belum Milik Sewa/ milik pihak Surat yang
memiliki IMB sendiri Kontrak lain diakui
pemerintah
[1] [2] [7] [8] [9] [10] [11]

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

Status legalitas lahan
hunian bangunan hunian

b a b c a
Numpang/ SHM/ HGB/

pemerintah
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :


b a b c a
Numpang/ SHM/ HGB/

pemerintah
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
Sub - Total 0 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 0 0 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :


b a b c a
Numpang/ SHM/ HGB/

pemerintah

OKE
Diisi oleh TIPP
t basis/RT yang selanjutnya
akan dimasukandiketingkat
formatbasis/RT
"Logbook"
yang selanjutnya akan dimasukan ke format "Logbook"
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
Status legalitas lahan bangunan hunian

b c d
Milik pihak lain/ Milik pihak
surat perjanjian lain tanpa Tidak ada /
lainnya (termasuk surat tidak tahu
surat adat) perjanjian
[1] [2] [12] [13] [14]

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

b c d
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

b c d
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
Sub - Total 0 0 0
Jumlah TOTAL 0
RT-RW :
Tanggal Pendataan :

b c d
PERSENTASE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

OKE
Diisi oleh TIPP
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT-RW :
Tanggal Pendataan :
[1] [2]
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
FORMAT B. DAFTAR PERTANYAAN PENDATAAN 100-0-100 BERBASIS
B. INFORMASI UMUM
Provinsi : 0 Kelurahan/Desa :
Kab/Kota : 0 RT/RW/Dusun :
Kecamatan : 0 Tanggal Pendataan :
B.1 KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN

1 Berapa luas wilayah RT/RW/dusun*? :
2 Berapa luas wilayah permukiman? :
3 Berapa jumlah total bangunan di wilayah RT/RW/dusun*? :
4 Berapa persentase luas kawasan permukiman yang terletak di wilayah
dengan kemiringan lebih dari 15%?
:
B.2 JALAN LINGKUNGAN

5
Berapa panjang total jaringan jalan lingkungan yang telah ada/eksisting?
:
6 Berapa panjang jalan lingkungan eksisting dengan lebar ≥ 1,5 meter? :
Berapa panjang jalan lingkungan eksisting dengan lebar ≥ 1.5 meter yang
7 permukaannya diperkeras? :
8 Berapa Panjang Kebutuhan Jalan baru diluar eksisting sehingga melayani
permukiman seluruhnya? (Jawaban sesuai hasil perencanaan, bila ada)
:
9 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar ≥ 1,5 meter yang
permukaannya diperkeras dan tidak rusak?
:
10 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar ≥ 1,5 meter yang
permukaannya tanah dan tidak rusak?
:
11 Berapa panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang permukaannya
diperkeras dan tidak rusak?
:
12 Panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang permukaannya tanah
(tidak diperkeras) dan tidak rusak?
:
13 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar ≥ 1,5 meter yang dilengkapi
saluran samping jalan?
:
14 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar < 1,5 meter yang dilengkapi
saluran samping jalan?
:
B.3 DRAINASE LINGKUNGAN
Berapa tinggi genangan rata-
15 rata (jika jawaban a, maka a Tidak pernah terjadi genangan b
langsung ke no. 15)?
Berapa durasi genangan air/

16 a Lama genangan < 2 jam b
banjir rata-rata?
Berapa frekuensi genangan
17 a Terjadi < 2 kali/tahun b
air/ banjir?
Berapa luas area genangan

18 air/ banjir dalam :
permukiman?
Apa sumber genangan air/

19 a Rob/Pasang air laut b
banjir?
Berapa panjang total drainase yang telah ada (eksisting) dipermukiman?

20
:
Periksa Daftar Usulan/Siteplan Peningkatan Kualitas Drainase sd 2020.
21 Apakah ada usulan drainase baru untuk melayani permukiman? a
Jika Ya, Berapa panjang kebutuhan drainase baru tersebut sehingga

22 permukiman terlayani jaringan drainase seluruhnya. (Jawaban sesuai hasil :
perencanaan)
Periksa Daftar Usulan/Siteplan Peningkatan Kualitas Drainase sd 2020.
23 Apakah ada Usulan Drainase penghubung dari drainase yang ada (eksisting) a
dengan sistem drainase kota.
24 Jika Ya, Berapa Panjang penghubung drainase eksisting dengan sistem :

drainase kota. (Jawaban sesuai hasil perencanaan)
Apakah drainase eksisting

25 bersih dan tidak bau a Ya b
(terpeliharan)?
Berapa panjang drainase eksisting yang bersih dan tidak bau?

26
:
27 Berapa panjang drainase eksisting dipermukiman dengan kondisi konstruksi

tidak rusak/baik? :
B.4 SANITASI LINGKUNGAN
28 Apakah buangan limbah cair
rumah tangga terpisah
dengan saluran drainase? a Ya b
B.5 PENGELOLAAN SAMPAH
29 Apakah ada prasarana
pengelolaan sampah yang
melayani permukiman a Ya b
(TPS/TPS-3R/TPST)?
30 Apakah ada sarana

pengangkutan sampah yang
melayani permukiman a Ya b
(Gerobak/Motor/Mobil)?
31 Apakah konstruksi prasarana

persampahan (No.29) dan
sarana (No.30), semua
kondisinya baik/tidak rusak? a Ya, (No 29 & 30 keduanya baik) b
B.6 PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN

32 Berapa frekuensi kejadian a Tidak pernah terjadi kebakaran dal b
kebakaran di lingkungan
permukiman? c > 2 kali dalam 5 tahun
33 Apa penyebab kejadian a Tungku/kompor masak b

bencana kebakaran?
c Kebakaran hutan/ilalang d
34 Apakah ada sarana
pencegahan bahaya a Pos/Stasiun pemadam kebakaran b
kebakaran?
Mobil/motor pemadam
c d
kebakaran/ APAR
35
Apakah tersedia jalan dengan

lebar minimal 3,5 meter di a Ada b
lingkungan permukiman
dengan radius rumah terjauh
kurang dari 100 m?
B.7 DATA NON FISIK (jawaban bisa lebih dari 1)

36 Apakah tersedia fasilitas a Rumah Sakit b
kesehatan di dalam
lingkungan RT? d Dukun/ pengobatan tradisional e
37 Apakah tersedia fasilitas a TK/ PAUD b
pendidikan di dalam
lingkungan RT? d SMA/SMK/sederajat e
B.8 PERTIMBANGAN LAIN (Pilih salah satu)

38 Apakah lokasi berada pada
fungsi strategis Kab/Kota? a Ya b
39 Apakah Lokasi memiliki

Potensi Sosial, ekonomi,
budaya untuk dikembangkan? a Ya b
Ket: * pilih yang sesuai

No HARUS BERNILAI
N 100-0-100 BERBASIS WILAYAH Pertanyaan TRUE SEMUA
0
0
30-Dec-99
Ha
Ha
Unit 3 TRUE
Meter
Meter 6 TRUE
7
Meter TRUE
Meter
9
Meter TRUE
10
Meter TRUE
11
Meter TRUE
12
Meter 0 TRUE
13
Meter TRUE
14
Meter TRUE
Tinggi genangan < 30 cm c Tinggi genangan >30 cm
Lama genangan >2 jam
Terjadi >2 kali/tahun
Ha
Limpasan air hujan/ air

Air sungai/danau/rawa c
buangan rumah tangga
10 Meter
Ya b Tidak
Meter
Ya b Tidak
0Meter
Tidak
26
Meter TRUE
Meter
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak (keduanya atau salah satunya rusak)
1-2 kali dalam 5 tahun
Konsleting listrik
Pembakaran sampah e Lainnya
Hidran air/Tangki Air/sumber air
lain yang terbuka
Tidak ada
Tidak
Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu

Bidan/ mantri f Tidak ada
SD/sederajat c SMP/sederajat
Perguruan tinggi f Tidak ada
Tidak
Tidak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang
permukaannya TANAH (TIDAK DIPERKERAS) dan
RUSAK? METER
0
0
FORMAT B1-B6 : FORMAT DATA LINGKUNGAN
Provinsi 0
Kab/Kota 0
Kecamatan 0
Kelurahan/Desa 0
Deliniasi Koordinat Peta :......................................................
B1.KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN

Kepadatan Bangunan Hunian
Kawasan
permukman
NO SATUAN PERMUKIMAN Luas RT/RW/ Luas Jml Total yg terletak di
(RT/RW/Dusun) Dusun Permukiman Bangunan wil.
Kemiringan
>15%
1 2 3 4
(Ha) (Ha) (Unit) (%)
[1] [2] [3] [4] [5] [6]
1 0 0.00 0.00 0 0%
New New
GUNAN HUNIAN B2
unan Hunian 1. Jangkauan Jaringan Jalan
Panjang
kebutuhan Jalan
Total Jaringan Panjang jalan baru diluar
Jalan Panjang jalan lingkungan dgn eksisting untuk
lingkungan lebar ≥ 1.5 meter Panjang
Status Lingkungan dgn lebar ≥ yang melayani
Kepadatan yang telah permukiman? Jaringan Jalan
Kepadatan 1,5 meter permukaannya
Bangunan Bangunan ada/eksisting (Jawaban sesuai Lingkungan
diperkeras hasil Ideal
perencanaan)
5 6 7 8
(Unit/Ha) (meter) (meter) (meter) (meter) (meter)
[7]=[5/4] [8] [9] [10] [11] [12] [13]=[9+12]
0 Rendah 0 0 0 0 0
New New New New
Rumus disesuaik Rumus disesuaikan

B2. AKSESIBILITAS LINGKUNGAN
Panjang jalan Panjang jalan

Panjang jalan Panjang jalan
lingkungan dgn lingkungan dgn lingkungan dgn lingkungan dgn Panjang jalan Panjang jalan
JANGKAUAN lebar ≥1,5 lebar ≥1,5 lebar <1,5 lebar <1,5 lingkungan dgn lingkungan dgn
meter yang meter yang lebar ≥1,5 meter lebar <1,5 meter
JARINGAN JALAN meter yang permukaannya meter yang
LINGKUNGAN permukaannya permukaannya permukaannya yang dilengkapi yang dilengkapi
diperkeras dan tanah (tidak diperkeras dan tanah (tidak sal. samping sal. samping
tidak rusak diperkeras) dan
tidak rusak tidak rusak diperkeras) dan
tidak rusak
jalan jalan
9 10 11 12 13 14
% (meter) (meter) (meter) (meter) (meter) (meter)
[14]=[9/13]x100 [15] [16] [17] [18] [19] [20]
0% 0 0 0 0 0 0
Rumus Update
Permen No.2
New
Kejadian Genangan/Kemampuan Mengalirkan Air limpasan
Tinggi Genangan Durasi/lama genangan

Persentase
Total panjang Panjang Jalan
keseluruhan Jalan Lingkungan yang
Lingkungan yang permukaannya
permukaannya tidak tidak rusak
rusak (sesuai (sesuai Tidak Pernah Tinggi Tinggi
persyaratan teknis) persyaratan Terjadi genangan genangan ≤ 2 Jam > 2 Jam
teknis) Genangan ≤ 30 cm > 30 cm
15 16
(meter) % a b c a b
[21]=[15+16+17+18][22]=[21/9]x100 [23] [24] [25] [26] [27]
0 0% 0 0 0 0 0
New
engalirkan Air limpasan Sumber genangan
Periksa Daftar Usulan/Sitep

Peningkatan Kualitas Drainase s
Frekuensi genangan Apakah ada usulan drainase bar
Luas Area
Genangan Panjang melayani permukiman?
Rob/
(dalam Sungai/ Limpasan total
pasang
permukiman) danau/ rawa air hujan drainase
air laut
eksisting
≤ 2 Kali per > 2 Kali per Ya
tahun tahun
17 18 19 20 21
a b (Ha) a b c (meter) a
[28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35]
0 0 0.00 0 0 0 10 0
New New New New New
B3. DRAINASE LINGKUNGAN

Kondisi Fisik Drainase Eksisting dipermukiman
Periksa Daftar Usulan/Siteplan

eriksa Daftar Usulan/Siteplan Peningkatan Kualitas Drainase sd 2020.
gkatan Kualitas Drainase sd 2020.
h ada usulan drainase baru untuk Panjang kebutuhan Apakah ada Usulan Drainase
melayani permukiman? drainase baru sehingga penghubung dari drainase yang ada Panjang penghubung
permukiman terlayani (eksisting) dengan sistem drainase kota ? drainase eksisting
jaringan drainase dengan sistem drainase
seluruhnya? (Jawaban kota? (Jawaban sesuai
sesuai hasil hasil perencanaan)
Tidak perencanaan) Ya Tidak
21 22 23 24
b (meter) a b (meter)
[36] [37] [38] [39] [40]
0 0 0 0 0
New New New New
Kebutuhan
Genangan Yg Dipersyaratkan
Drainase baru
Apakah drainase eksisting

bersih dan tidak bau Panjang Panjang
(terpelihara)? Panjang
saluran drainase Persentase Luas kebutuhan
Kejadian tidak
drainase yang dengan tidak ada drainase baru,
ada
bersih dan kondisi fisik Genangan dalam termasuk
Genangan penghubung
tidak bau baik/tidak permukiman
(terpelihara) rusak eksisting dengan
Ya Tidak sistem drainase
Perkotaan
25 26 27
a b (meter) (meter) (%)
[41] [42] [43] [44] [45] [46] [47]=[37]
0 0 0 0 1 100% 0
New
B.4 SANITASI LINGKUNGAN B.5 PENGE

Drainase Kesesuaian dgn
Ketersediaan Prasarana & Sarana Pengelolaan Persampah
Ideal Persyaratan Teknis
Apakah buangan limbah cair
rumah tangga terpisah Apakah ada prasarana pengelolaan
dengan saluran drainase? sampah yang melayani permukiman
(TPS/TPS-3R/TPST)?
Persentase Panjang
drainase dengan
Panjang kondisi fisik
Jaringan
drainase Ideal baik/tidak rusak
Ya Tidak Ya Tidak
28 29
(%) a b a b
[48]=[34+37] [49]=[44/48] [50] [51] [52] [53]
10 0% 0% 0% 0 0
Rumus Update
Permen No.2
New
B.5 PENGELOLAAN PERSAMPAHAN

Pemeliharaan Prasarana & Sarana
& Sarana Pengelolaan Persampahan sesuai persyaratan teknis Kejadian kebakara
Pengelolaan Persampahan
Apakah konstruksi sapras

Apakah ada sarana pengangkutan persampahan (No. 29 dan Persentase
sampah yang melayani permukiman
(Gerobak/Motor/Mobil)? 30), semua kondisinya sapras Tidak
Persentase baik/tidak rusak? pernah
Prasarana dan persampahan
terjadi
Sarana dengan kebakaran
Persampahan kondisi dalam 5
Sesuai dengan Ya, (No 29 & Tidak, konstruksinya tahun
Ya Tidak persyaratan 30 keduanya (keduanya baik/tidak
Teknis baik) atau salah rusak
satu rusak) (terpelihara)?
30 31 32
a b (%) a b (%) a
[54] [55] [56] [57] [58] [59] [60]
0 0 0% 0 0 0% 0
B6. PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN
Kejadian kebakaran Penyebab Kejadian Bencana Kebakaran Prasarana/Sarana Penceg
Tidak
pernah
1-2 kali >2 kali terjadi Tungku/ Konsleting Kebakaran Pembakara Pos/ Stasiun
dalam 5 dalam 5 kompor Listrik hutan/ n sampah Lainnya Pemadam
tahun tahun kebakaran masak ilalang Kebakaran
dalam 5
tahun
32 33 34
b c d a b c d e a
[61] [62] [63] [64] [65] [66] [67] [68] [69]
0 0 0 0 0 0 0 0 0
BAHAYA KEBAKARAN
Prasarana/Sarana Pencegahan Bahaya Kebakaran
Ketersediaan fasilitas kesehat

KETERSEDIAAN KETERSEDIAAN
Hidran Ketersediaan jalan dgn PRASARANA SARANA
air/Tangki Mobil/
Motor lebar minimal 3,5 m di PROTEKSI PROTEKSI
Air/sumber Damkar/A Tidak ada lingkungan permukiman KEBAKARAN KEBAKARAN
air lain yang dengan jarak rumah
terbuka PAR terjauh < 100 m
Rumah Prakter
Sakit Dokter/
Poliklinik
34 35 {%) {%) 36
b c d a b a b
[70] [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78]
0 0 0 0 0 0% 0% 0 0
B7. DATA NON FISIK
sediaan fasilitas kesehatan di dalam Lingkuangan RT Ketersediaan fasilitas pendidikan di dalam kelurahan/kecamatan
Puskesma Dukun/ Bidan/ SD/seder SMP/sede SMA/SMK/s Perguruan

s/ Pustu pengobatan Mantri Tidak ada TK/ PAUD ajat rajat ederajat Tinggi
tradisional
36 37
c d e a b c d e
[79] [80] [81] [82] [83] [84] [85] [86] [87]
0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.8. DATA PERTIMBANGAN LAIN
Lokasi memiliki
Potensi Sosial,
Pertimbangan Strategis
m kelurahan/kecamatan ekonomi, budaya
lokasi
untuk
dikembangkan
Lokasi
Lokasi Tidak
Berada pada Berada pada
Tidak ada fungsi fungsi strategis Ya Tidak
strategis Kab/Kota
Kab/Kota
38 39
f a b a b
[88] [89] [90] [91] [92]
0 0 0 0 0
A Provinsi
B Kab/Kota
C Kecamatan
D Kelurahan
E RT/RW
F Jumlah Kepala Rumah Tangga
G Jumlah Kepala Keluarga
H Jumlah Kepala Rumah Tangga MBR

Jumlah Kepala Rumah Tangga Non
I
MBR
J Jumlah Penduduk Laki-Laki
K Jumlah Penduduk Perempuan
L Jumlah Penduduk
No KRITERIA
A FISIK
1 Keteraturan Bangunan Hunian
2 Kepadatan Bangunan Hunian
3 Kelayakan Bangunan Hunian
4 Aksesibilitas Lingkungan
5 Drainase Lingkungan
6 Pelayanan Air Minum
7 Pengelolaan Air Limbah
8 Pengelolaan Persampahan
9 Pengamanan Bahaya Kebakaran
B NON FISIK
1 Legalitas pendirian bangunan
2 Kepadatan penduduk
3 Mata pencarian penduduk
4 Penggunaan Daya Listrik
5 Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6 Fasilitas Pelayanan Pendidikan
Pertimbangan Fungsi Strategis

7
Lokasi
Potensi Sosial, ekonomi, budaya
8
untuk dikembangkan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
INDIKATOR
Jumlah Keteraturan Bangunan Hunian

Persentase Keteraturan Bangunan Hunian
Luas permukiman ….Ha
Jumlah total bangunan ……unit
Tingkat kepadatan bangunan …..unit/Ha
Luas area dengan kepadatan tinggi
Jumlah Bangunan hunian memiliki luas lantai ≥ 7,2 m2 per orang
Persentase Bangunan hunian memiliki luas lantai ≥ 7,2 m2 per orang
Jumlah Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan teknis
Persentase Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan teknis
Panjang total Jaringan Jalan Lingkungan yg ada
Panjang jalan lingkungan dgn lebar > 1,5 meter
Panjang jalan lingkungan dgn lebar > 1.5 meter yang permukaannya diperkeras
Panjang kebutuhan Jalan baru diluar eksisting untuk melayani permukiman, termasuk penghubung
dengan sistem jalan perkotaan. (Jawaban sesuai hasil perencanaan)
Persentase panjang kebutuhan Jalan baru diluar eksisting untuk melayani permukiman, termasuk
penghubung dengan sistem jalan perkotaan.
Panjang total Jaringan Jalan Lingkungan yang Ideal
Jangkauan Jaringan Jalan Lingkungan
Panjang jalan lingkungan dgn lebar ≥ 1,5 meter yang permukaannya diperkeras dan tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar ≥ 1,5 meter yang permukaannya tanah (tidak diperkeras) dan
tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang permukaannya diperkeras dan tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang permukaannya tanah (tidak diperkeras) dan
tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar ≥ 1,5 meter yang dilengkapi sal. samping jalan
Panjang jalan lingkungan dgn lebar < 1,5 meter yang dilengkapi sal. samping jalan
Total Panjang keseluruhan jalan lingkungan yang permukaannya tidak rusak
Jalan Sesuai Persyaratan Teknis
Luas Area permukiman tidak terjadi genangan air/banjir
Persentase Kawasan permukiman tidak terjadi genangan air/banjir
Panjang Total Drainase Eksisting
Panjang kebutuhan drainase baru sehingga permukiman terlayani jaringan drainase seluruhnya.
Jawaban sesuai hasil perencanaan
Persentse panjang kebutuhan drainase baru sehingga permukiman terlayani jaringan drainase
seluruhnya.
Panjang kebutuhan drainase baru penghubung drainase eksisting dengan sistem drainase kota.
Jawaban sesuai hasil perencanaan
Persentase panjang kebutuhan drainase penghubung drainase eksisting dengan sistem drainase
kota.
Panjang drainase Ideal
Panjang drainase yang bersih dan tidak bau
Persentase panjang drainase yang bersih dan tidak bau
Panjang Kondisi jaringan drainase pada lokasi permukiman memiliki kualitas tidak rusak/berfungsi
baik
Persentase Kondisi jaringan drainase pada lokasi permukiman memiliki kualitas minimum memadai
Jumlah Masyarakat terlayani Sarana Air Minum untuk minum, mandi, dan cuci (perpipaan atau non
perpipaan terlindungi yang layak)
Persentase Masyarakat terlayani Sarana Air Minum untuk minum, mandi, dan cuci (perpipaan atau
non perpipaan terlindungi yang layak)
Jumlah Masyarakat terpenuhi kebutuhan air minum, mandi, cuci (minimal 60liter/org/hari)
Persentase Masyarakat terpenuhi kebutuhan air minum, mandi, cuci (minimal 60liter/org/hari)
Jumlah Masyarakat memiliki akses jamban keluarga / jamban bersama (5 KK/jamban)
Persentase Masyarakat memiliki akses jamban keluarga / jamban bersama (5 KK/jamban)
Jumlah Jamban keluarga/jamban bersama sesuai persyaratan teknis (memiliki kloset leher angsa
yang terhubung dengan septic-tank)
Persentase Jamban keluarga/jamban bersama sesuai persyaratan teknis (memiliki kloset leher
angsa yang terhubung dengan septic-tank)
Saluran pembuangan air limbah rumah tangga terpisah dengan saluran drainase lingkungan
Jumlah Kepala Keluarga dengan Prasarana dan Sarana Persampahan Sesuai dengan persyaratan
Teknis
Persentase Prasarana dan Sarana Persampahan Sesuai dengan persyaratan Teknis
Jumlah Sampah domestik rumah tangga di kawasan permukiman terangkut ke TPS/TPA min. dua
kali seminggu
Persentase Sampah domestik rumah tangga di kawasan permukiman terangkut ke TPS/TPA min.
dua kali seminggu
Jumlah KK dengan prasarana & sarana persampahan yang kondisi konstruksinya baik/tidak rusak
(terpelihara)?
Persentase prasarana & sarana persampahan dengan kondisi konstruksinya baik/tidak rusak
(terpelihara)?
Jumlah Bangunan Hunian memiliki prasarana proteksi kebakaran
Persentase Kawasan permukiman memiliki prasarana proteksi kebakaran
Jumlah Bangunan Hunian dengan kawasan permukiman memiliki sarana proteksi kebakaran
Persentase sarana proteksi kebakaran
Jumlah Bangunan hunian memiliki IMB

Persentase Bangunan hunian memiliki IMB
Jumlah Lahan bangunan hunian memiliki SHM/ HGB/ Surat yang diakui pemerintah
Persentase Lahan bangunan hunian memiliki SHM/ HGB/ Surat yang diakui pemerintah
Kepadatan penduduk …..jiwa/Ha (=jumlah penduduk dibagi luas wilayah RT)
Jumlah penduduk
Luas wilayah RT
Pertanian,perkebunan, kehutanan, peternakan
Perikanan/nelayan
Pertambangan/galian
Industri/pabrik
Konstruksi/bangunan
Perdagangan/jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)
Pegawai pemerintah
<450 Watt
900 Watt
1300 Watt
≥ 2200 Watt
Menumpang/tidak punya meteran sendiri/dll
Rumah Sakit
Praktik dokter/poliklinik
Puskesmas/Pustu
Dukun/Pengobatan tradisional
Bidan/mantri
Tidak pernah
Dalam kelurahan/kecamatan yang sama
Luar kecamatan
Di kota lain
Tidak sekolah
Tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar
Lokasi "berada" pada fungsi strategis Kab/Kota
Lokasi "tidak" berada pada fungsi strategis Kab/Kota yang
Lokasi "memiliki" Potensi Sosial, ekonomi, budaya untuk dikembangkan
Lokasi "tidak" memiliki Potensi Sosial, ekonomi, budaya untuk dikembangkan
NILAI SATUAN SUMBER DATA
1 unit rumah tangga

A.1
#DIV/0! persentase
0.00 Ha
0 Unit
B.1
#DIV/0! Unit/Ha
Ha
#DIV/0! unit rumah tangga
#DIV/0! persentase
0 unit rumah tangga A.2
0% persentase
0 meter
0 meter
0 meter
0 meter
0%
0 meter
0% persentase
0 meter
B.2
0 meter
0 meter
0 meter
0 meter
0 meter
0 meter
0% persentase
0.00 ha
100% persentase
10 meter
0 meter sdh negatif/masalah
0% persentase
0 meter sdh negatif/masalah

B.3
0% persentase
10 meter
0 dinegatifkan = eks-tidak bau
0%
0 meter
0% persentase
0 unit rumah tangga
0% persentase A.3
0 unit rumah tangga
0% persentase
0 unit rumah tangga
0% persentase
A.4
0 unit rumah tangga
0% persentase
0% persentase B.4
0 Kepala Keluarga
B….
0% persentase
0 unit rumah tangga
Mau dikembalikan ke KK?
A.5
0% persentase
0 Kepala Keluarga
B….
0% persentase
0 unit rumah tangga B.5 dikembalikan ke KK?
0% persentase
0 unit rumah tangga
0% persentase B.5 dikembalikan ke KK?
0 unit rumah tangga

#DIV/0! persentase
A.6.3
0 unit rumah tangga
#DIV/0! persentase
#DIV/0! jiwa/Ha
0 jiwa A.6.1
0.00 Ha B.1
0
0
0
0 rumah tangga A.6.1.
0
0
0
0
0
0 rumah tangga A.6.1
0
0
0
0
0
rumah tangga A.6.2
0
0
0
0
0
0 rumah tangga A.6.2
0
0
0
rumah tangga A.6.2
0
0
B.8
0

Master Rt000 Rw000

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Master Rt000 Rw000

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Pertanyaan

Baseline Data 100-0-100

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

2 Apakah POSISI MUKA bangunan hunian

3 Apakah posisi bangunan hunian

4 Apakah bangunan hunian berada di atas

5 Apakah bangunan hunian berada di

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

9 Bagaimana kondisi atap terluas? a Tidak Bocor b Bocor

A.3 AKSES AIR MINUM

j Sungai/Danau/Kolam k tangki/mobil/ gerobak air

14 Apakah kebutuhan air minum, mandi,

A.4 PENGELOLAAN SANITASI

16 Apakah jenis kloset yang digunakan? Bukan leher angsa

19 Berapa kali pengangkutan sampah dari

A.6 DATA NON-FISIK

c Pertambangan/ galian d Industri/ pabrik

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

23 Di mana lokasi/ letak fasilitas kesehatan

24 Jika ada anggota rumah tangga usia Di dalam kelurahan/

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

26 Apakah status legalitas bangunan

28 Apakah status legalitas lahan Milik pihak lain/ surat

d Tidak ada / tidak tahu

[1] [2] [3] [4] [5] [6]

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

[1] [2] [7] [8] [9] [10] [11] [12]

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Tdk Ya Tdk Ya Tdk Tdk ada

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Tdk Ya Tdk Ya Tdk Tdk ada

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Tdk Ya Tdk Ya Tdk Tdk ada

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

[1] [2] [13] [14] [15] [16] [17] [18]

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Ya Tdk Tdk ada Tidak Ya Tidak

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Ya Tdk Tdk ada Tidak Ya Tidak

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Ya Tdk Tdk ada Tidak Ya Tidak

[1] [2] [19] [20]

KRITERIA JAWABAN YANG BAIK/DIHARAPKAN: KOLOM [3], [5], [7], [8], [1

PERHATIAN PERTANYAAN KRITIS UNTUK SKOR A.1

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

Luas bangunan hunian

Lebar Jumlah Luas

[1] [2] [3] [4] [5] [6]=[3x4x5]

Luas bangunan hunian

Lebar Jumlah Luas

Luas bangunan hunian

Lebar Jumlah Luas

Luas bangunan hunian

Lebar Jumlah Luas

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Jumlah penghuni Luas lantai

[1] [2] [7] [8]=[6/7] [9] [10] [11]

1 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

16 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

39 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

62 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!