LONGCASE

Nevus Pigmentosa Palpebra Inferior OS Post Eksisi Biopsi

OLEH:
Nurul Hasanah Makmur
(H1A016072)

PEMBIMBING:
dr. Ni Nyoman Geri Putri, Sp.M

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MATARAM
2020
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Aikmel, Lombok Timur
Tanggal Pemeriksaan : Senin, 21 September 2020
No. RM : 146269

2. Anamnesis
a. Keluhan Utama:
Luka jahitan pada kelopak mata kiri
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Poli Mata RSUDP NTB dengan keluhan luka jahitan pada kelopak
mata bawah kiri sejak 10 hari yang lalu. Sebelumnya, pasien telah menjalani operasi
eksisi biopsi kelopak mata bawah kiri pada tanggal 10 september 2020 dikarenakan
adanya sebuah benjolan yang timbul sejak 5 bulan yang lalu, semakin lama semakin
membesar, terasa mengganjal dan mengganggu pandangan pasien. Benjolan berwarna
hitam dan tidak dirasakan nyeri. Pasien mengatakan tidak ada hal-hal yang dapat
memperberat maupun memperingan keluhan benjolan tersebut. Keluhan lain seperti
mata berair, mata merah, penglihatan buram, mata terasa gatal, kering, pusing, mual dan
sakit kepala disangkal.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
 Keluhan serupa (-)
 Diabetes melitus (-)
 Hipertensi (-)
 Dislipidemia (-)
 Riwayat penggunaan kacamata (-)
 Riwayat trauma pada mata (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
  Keluhan serupa (-)
 Diabetes (-)
 Hipertensi (-)
 Dislipidemia (-)
e. Riwayat Alergi
Alergi makanan, obat, debu dan suhu disangkal
f. Riwayat Pengobatan
Pasien telah berobat ke puskesmas aikmel, telah diberikan salep antibiotik namun tidak
ada respon. Kemudian pasien dirujukan ke RS Selong Lombok Timur dan langsung
diberikan surat rujukkan ke RSUD Prov NTB tanpa diberikan pengobatan.
g. Riwayat Sosial
Keseharian pasien sebagai ibu rumah tangga dan pasien tidak memiliki kebiasaan
merokok dan minum alkohol.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran/GCS : Compos mentis / E4V5M6
Pemeriksaan Tanda Vital
Tekanan darah : 125/82 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Frekuensi Napas : 20 kali/menit
Suhu : 36,6°C
b. Status Ophtalmologis
Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Mata pada Pasien
No Pemeriksaan Mata Kanan Mata Kiri
1. Visus Naturalis 6/6 6/6
2. Posisi Bola Mata Ortoforia Ortoforia
3. Pergerakan Bola Mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Sama dengan Sama dengan

4 Lapang pandang pemeriksa pemeriksa

5. Palpebra Edema (-) (-)

Superior Hiperemi (-) (-)
Pseudoptosis (-) (-)
Entropion (-) (-)
Ektropion (-) (-)
Spasme (-) (-)
6. Palpebra Edema (-) (-)
Inferior Hiperemi (-) (-)
Lesi (-) (+) Luka jahitan
berukuran 2cm.
Entropion (-) (-)
Ektropion (-) (-)
Bulu mata Bersih Bersih
7. Konjungtiva Hiperemi (-) (-)
Palpebra Cobble stone (-) (-)
Superior Sikatrik (-) (-)
Benda Asing (-) (-)
8. Konjungtiva Hiperemi (-) (-)
 Palbebra Cobble stone (-) (-)
Inferior Sikatrik (-) (-)
Benda Asing (-) (-)
9. Konjungtiva Injeksi (-) (-)
Bulbi Konjungtiva
dan Siliar
Pendarahan (-) (-)
Massa (-) (-)
Edema (-) (-)
10. Kornea Bentuk Cembung Cembung
Kejernihan Jernih Jernih
Permukaan Licin Licin
Sikatrik (-) (-)
Benda Asing (-) (-)
Massa (-) (-)
11. Bilik Mata Kedalaman Dalam Dalam
Depan Hifema (-) (-)
Hipopion (-) (-)
12. Iris Warna Coklat Coklat
Bentuk dan Bulat dan kripte Bulat dan kripte
corakan terlihat jelas terlihat jelas
13. Pupil Bentuk Bulat, ukuran 3 mm Bulat, ukuran 3 mm
RCL (+) (+)
RCTL (+) (+)
14. Lensa Kejernihan Jernih Jernih
15. TIO Palpasi Normal Normal
16. Funduskopi Foto Fundus Red Reflex (+) Red Reflex (+)

Hasil Pemeriksaan Biopsi :

 - Makroskopis : Diterima 1 potong jaringan berat <5gr, ukuran 1,2x0.8x0.5, dilapisi kulit
berukuran 1,2x0,7 cm warna putih abu-abu. Pada permukaan kulit tampak bagian
kehitaman ukuran 0.8x0.7 cm. Irisan putih abu-abu kekuningan
- Mikroskopis : Menunjukkan jaringan dilapisi epitel skuamus, stroma jaringan ikat
dengan sel inti bulta monoto, sitoplasma kecoklatan, kelenjar sebasea dan folikel rambut.
Tidak tampak keganasan pada sediaan ini.
- Kesimpulan : Palpebra Inferiro OS Eksis; Intradermal Nevus

FOTO KLINIS PASIEN

 Gambar 1. Mata kanan dan kiri pasien sebelum operasi eksisi

Gambar 2. Mata kanan dan kiri pasien sesudah operasi eksisi

3.1 Assessment
 Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien, dapat
disimpulkan bahwa didapatkan manifestasi yang mendukung diagnosis pasien sebagai
berikut
Diagnosis Kerja:
 Nevus Pigmentosa Palpebra Inferior OS Post Eksisi Biopsi
3.2 Planning Terapi
 Pro Aff Heacting
 Cefradroxyl 3x 500mg
 Asam Mefenamat 3x500mg
 Chloramphenicol oe 3x OS

3.3 KIE pasien

 Menjelaskan kondisi pasien saat ini terkait diagnosis keluhan
 Menjelaskan perawatan luka paska operasi
 Menjelaskan kepada pasien untuk rutin mengkonsumsi obat yang telah diberikan.
3.4 Prognosis
Prognosis kesembuhan (ad sanationam) : dubia ad bonam
Prognosis penglihatan (ad functionam) : dubia ad bonam
Prognosis nyawa (ad vitam) : dubia ad bonam