TUGAS DOKUMENTASI KEBIDANAN

(Menelaah Kasus Yang Berkaitan Dengan Manfaat Dokumentasi Kebidanan)

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Dokumentasi Kebidanan yang diampu
oleh Dr. Ni Nyoman Budiani,S.Si.T,M.Biomed.

Oleh :
KELOMPOK 6

1. Ni Putu Prasetya Dewi NIM. P07124219016

2. Ni Made Diah Sumitri Pradnyawati NIM. P07124219017
3. Kadek Ayu Trisnayanti NIM. P07124219018

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKESDENPASAR
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN
JURUSAN KEBIDANAN
 2020
Menelaah Kasus Yang Berkaitan Dengan Manfaat
Dokumentasi Kebidanan

A. KASUS I

1. Data Subjektif (tanggal 04 Januari 2020 pukul 09.00 WITA)

a. Identitas
Ibu Suami
Nama : Ibu “RA” Bp “PA”
Umur : 24 Tahun 26 Tahun
Suku Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : S1 SMP
Pekerjaan : Guru SMP Dwijendra Pegawai Restoran
Penghasilan : Rp. 3.500.000 Rp. 2.500.000
Jaminan Kesehatan : KIS KIS
Alamat Rumah : Jalan Subak Gang Padang Teki No 29, Badung
Kuta Utara
No Tlp : 081236016xxx

b. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sering kencing dan kakinya terasa bengkak dari dua hari yang lalu.

c. Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan menstruasi pertama umur 12 tahun, siklus menstruasi teratur, pada saat ibu
menstruasi biasa mengganti pembalut sebanyak dua sampai tiga kali per hari, lama menstruasi
yaitu antara 4 – 5 hari, dan tidak ada keluhan selama menstruasi. Ibu mengatakan hari
pertama haid terakhirnya pada tanggal 06 Juni 2019 dan Taksiran Persalinan 13 Maret 2020
berdasarkan hasil USG.

d. Riwayat Pernikahan
Riwayat pernikahan sekarang adalah ibu sah secara agama maupun catatan sipil, ini
pernikahan ibu yang pertama, dan pernikahan ibu sudah berlangsung selama 1 tahun.

e. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya

Ini merupakan kehamilan ibu yang pertama.
 f. Riwayat Hamil Ini
Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah mengalami keguguran. Status
imunisasi ibu sudah TT5 dan waktu terakhir imunisasi ibu yaitu tgl 16 januari 2020 di Dr
SpOg. Obat atau suplemen yang pernah ibu konsumsi yaitu : SF, Kalk, Vit B6, Folavit, dan
Vit C. Dari hasil pemeriksaan sebelumnya pada tgl 8/10/2019 di dapatkan hasil TFU 2 hari di
bawah pusat pada usia kehamilan 18 minggu, pada tanggal 17/10/2019 di dapatkan TFU ½
pusat – px pada usia kehamilan 22 minggu 3 hari, serta pada tanggal 3/12/2019 di dapatkan
TFU 4 jari atas pusat pada usia kehamilan 26 minggu, pada tanggal 4/1/2020 di dapatkan
TFU pertengahan pusat – px pada usia kehamilan 30 minggu 3 hari.
g. Ictisar Pemeriksaan
Pada iktisar pemeriksaan sebelumnya ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya secara
rutin di UPTD Puskesmas Pembantu Dauh Puri Denpasar Barat sebanyak 4 kali, dan di UPTD
Puskesmas Kuta Utara sebanyak 1 kali. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada tanggal
17 Oktober 2019 di UPT. Puskesmas Kuta Utara pada umur kehamilan 22 minggu 3 hari dari
hasil lab ibu yaitu, Hb 14,2 % g/dl GDS 95 mg/dL, PPIA non reaktif, HbsAg negatif, Sifilis
non reaktif, VDRL non reaktif, Glukosa urine negative, protein Urine negatif. Hasil USG
fetus tunggal hidup letak sungsang, TBBJ yaitu 1550 gram, gerakan janin sudah dirasakan
sejak usia kehamilan ibu 5 bulan yang lalu, gerakan janin aktif kurang lebih 1 – 2 kali setiap
jam. Berikut riwayat hasil pemeriksaan ibu “RA” yang didapat melalui buku KIA :
Tabel 5
Riwayat Hasil Pemeriksaan Ibu “RA” di Puskesmas Pembantu Dauh Puri Denpasar
Tahun 2019 – 2020

1/8/2019 Mual BB : 73 kg, TD : 110/70 mmHg, GS : 9 minggu 5 Suplemen:

Dokter muntah 1,45 cm, GA : 6w2d± 10d, EDD : 10 – hari Folavit 1 x 600 mg
SpOG 3 – 2020, MSD : 1,45 cm. Vitamin B6 1 x 10 mg,
“Dr JO” SF 1 x 60 mg

8/10/ Tidak BB : 70 kg, TB : 160 cm, TD : 120/80 18 minggu KIE Baca Buku KIA
2019 ada mmHg, TFU : 2 Jari bawah pusat, Suplemen:
Bidan DJJ : 148 x/menit kuat teratur, Lila : Vitamin B6 1 x 10 mg,
“W” 30 cm, TP : 13 – 3 – 2020. Kalsium 1 x 500 mg.
Kontrol tgl 8/11/2019
17/10/ Tidak BB : 75 kg, TD : 120/74 mmHg, TFU 19 minggu KIE Baca Buku KIA
2019 Ada : 1 jari bawah pusat, DJJ : 154 2 hari Suplemen :
UPT x/menit kuat teratur, Hb 14,2 % g/dl, Vitamin B6 1 x 10 mg,
Puskesmas GDS 95 mg/dL, PPIA non reaktif, Kalsium 1 x 500 mg.
Kuta HbsAg negative, Sifilis non reaktif,
Utara VDRL non reaktif, Glukosa urine
negative, protein Urine Negatif.
7/11/ Tidak ada BB : 75 kg, TB : 160 cm, TD : 22 minggu 3 KIE USG
2019 keluhan 120/74 mmHg, TFU : ½ pusat – px, hari KIE Tanda
UPT PP DJJ : 154 x/menit kuat teratur, Bahaya Kehamilan TW III
Dapri Lila : 30 cm Suplemen :
SF 1 x 60 mg
Vitamin C 1 x 50 mg,
Kalsium 1 x 500 mg
Kontrol
tgl 6/12/2019

15/11/ BB : 75 Kg, TD : 120/80 mmHg, 23 minggu 4 Obat Lanjut

2020 Janin Tunggal Hidup, DJJ : 146 hari
Dokter x/menit kuat teratur.
SpOG
“Dr JO”
5/12/ Tidak ada BB : 77 kg, TD : 121/69 mmHg, TFU 26 minggu KIE Istirahat
2019 keluhan : 4 jari atas pusat, MCD : 22 cm, Suplemen :
PP Dapri DJJ : 157 x/menit kuat teratur, SF 1 x 60 mg, Vitamin C 1 x
50 mg, Kalsium 1 x 500 mg.
Kontrol tgl 5/1/2020
4/1/ Sering BB : 78 kg, TD : 113/67 mmHg, TFU 30 minggu 3 KIE Baca Buku KIA hal 2-3
2020 kencing : Pertengahan pusat – px, MCD : 27 hari Suplemen :
PP Dapri dan cm, DJJ : 146 x/menit kuat teratur. SF 1 x 60 mg, Vitamin C 1 x
bengkak 50 mg, Kalsium 1 x 500 mg.
pada kaki Kontrol tgl 18/1/2020
Sumber : Buku Kesehatan Ibu dan Anak, 2015.

h. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi

Ibu mengatakan belum pernah memakai alat kontrasepsi apapun.
i. Data Biologis, psikologis, dan spiritual
Ibu mengatakan tidak memilki kesulitan saat bernafas sebelum dan selama kehamilan. Pola
makan selama kehamian 3-4 kali sehari dengan porsi sedang dengan menu bervariasi serta
diselingi dengan jus, buah – buahan, biscuit, roti kering. Ibu juga tidak memiliki pantangan
makanan. Pola minum ibu sehari > 8-10 gelas per hari dengan jenis air putih. Pola eliminasi,
ibu BAK sebanyak > 4-5 dengan warna urine kuning jernih, serta BAB 1 hari sekali warna
kuning dengan konsistensi lembek. Gerakan janin yang ibu rasakan dalam 2 jam yaitu sekitar
10-20 kali. Aktivitas ibu saat ini sedang yaitu ibu bekerja sebagai guru. Ibu mandi dan
menggosok gigi 2 kali sehari, ibu mencuci tangan sebelum dah sesudah makan, BAB,dan
BAK. Ibu tidak pernah memiliki trauma dalam kehidupan maupun konsultasi dengan
psikologis. Psikososial penerimaan ibu terhadap keamilan ini adalah kehamilan ini direncakan
dan diterima serta mendapatkan dukungan dari suami, orang tua, mertua, dan keluarga
lainnya. Ibu juga tidak pernah mengalami masalah perkawinan, maupun kekerasan fisik. Ibu
juga tidak ada keluhan saat sembahyang.
j. Perilaku yang Membahayakan Kehamilan
 Ibu mengatakan tidak ada perilaku yang membahayakan kehamilan seperti ibu tidak pernah
minum beralkohol yang dapat membahayakan kehamilannya, kontak dengan binatang yang
dapat menularkan virus yang membahayakan kehamilannya, ataupun melakukan aktivitas
yang berat seperti mengangkat benda yang berat.
k. Riwayat Penyakit yang Pernah Di Dderita Ibu / Riwayat Operasi
Ibu mengatakan tidak pernah teridentifikasi menderita penyakit apapun, dan dikeluarga tidak
ada riwayat penyakit keturunan yang mungkin ibu derita.
l. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kandungan seperti myoma, kanker, dan
perdarahan diluar masa haid. Keluhan yang pernah di alami ibu pada Trimester I yaitu ibu
mengeluh mual muntah pada pagi hari tetapi tidak menganggu aktifitasnya. Pada Trimester II
ibu mengatakan tidak mengalami keluhan. Untuk saat ini pada trimester III ibu hanya
mengeluh sering kencing dan bengkak pada kakinya. Pengetahuan ibu “RA” yaitu ibu sudah
mengetahui perubahan fisik salama kehamilan, nutrisi yang dibutuhkan saat hamil, tanda
bahaya kehamilan trimester III, serta tanda – tanda persalinan.
m. Perencanaan Persalinan
Ibu mengatakan berencana bersalin di Puskesmas Pembantu Dauh Puri, di bantu oleh bidan.
Ibu mengatakan akan ke Puskesmas Pembantu Dauh Puri dengan menggunakan motor, di
damping dengan suami. Ibu mengatakan metode untuk mengatasi rasa nyeri yaitu dengan
dimassas oleh suami. Pengambilan keputusan utama dalam bersalin nanti yaitu suami, dan ibu
akan melibatkan anggota keluarga ibu untuk mengambil keputusan apabila suami berhalangan
hadir. Dana persalinan yang akan digunakan nanti yaitu tabungan dari suami, ibu belum
menentukan calon pendonor. Ibu mengataka Rumah Sakit yang akan dituju adalah Rumah
Sakit Angkatan Darat (RSAD) apabila ibu mengalami kegawatdaruratan. Ibu berencana ingin
melakukan IMD saat bayi lahir nanti, dan ibu juga belum berencana untuk menggunakan KB.

A. Rumusan Masalah atau Diagnosa Kebidanan

Berdasarkan pengkajian data subjektif dan data objektif, maka dapat ditegakkan diagnose
yaitu Ibu “RA” umur 24 tahun G1P0000 umur kehamilan 30 minggu 3 hari T/H intrauterine,
dengan masalah yaitu :
1. Ibu belum pernah melakukan senam hamil.
2. Ibu mengeluh sering kencing dan kakinya bengkak.
3. Ibu belum menentukan jenis KB yang akan digunakan.
4. TFU ibu lebih tinggi dari yang seharusnya

B. Kegiatan yang berkitan dengan Asuhan Kebidanan

Dalam laporan kasus ini, penulis melakukan kegiatan yang dimulai dari bulan Januari 2020 sampai
dengan bulan April 2020 yang dimulai dari penemuan untuk kasus yang akan di asuh, persetujuan
pembimbing terhadap kasus, kegiatan penyusunan usulan LTA, konsultasi usulan LTA, dilanjutkan
dengan pelaksanaan seminar usulan LTA dan perbaikan usulan LTA. Setelah mendapatkan ijin,
penulis akan memberikan asuhan pada ibu “RA” selama kehamilan trimester III hingga masa nifas
yang diikuti dengan analisa dan pembahasan laporan, sehingga pada bulan April 2020 dapat
dilaksanakan seminar hasil laporan serta kasus serta dilakukan perbaikan. Pengumpulan data kegiatan
berkaitan dengan ‘asuhan kebidanan yang diberikan sebagai berikut :
Tabel 6
Kegiatan Kunjungan dan Asuhan pada Ibu “RA” umur 24 tahun Primigravida dari
Kehamilan Trimester III sampai masa nifas.
Jadwal Kunjungan Rencana Kegiatan Asuhan
Minggu ke-1 sampai k-3 bulan 1. Mendampingi ibu untuk melakukan kunjungan antenatal.
Februari 2020. Memberikan 2. Memberikan ibu KIE tentang cara mengatasi kaki
asuhan kebidanan trimester III bengkak dan sering kencing.
pada Ibu “RA” 3. Membimbing ibu dalam melakukan senam hamil di
rumah.
4. Memberikan ibu KIE tentang KB pascasalin dan
mengatasi keluhan sering kencing.
5. Melakukan evaluasi asuhan yang telah diberikan selama
kehamilan.
Minggu ke-4 Februari 2020. 1. Menfasilitasi ibu bersalin ke tempat yang sudah
Memberikan asuhan kebidanan direncanakan.
trimester III pada Ibu “RA” 2. Memberikan asuhan sayang ibu.
3. Memantau kesejahteraan ibu dan janin, serta kemajuan
persalinan.
4. Memfasilitasi ibu dengan aroma terapi seperti minyak
kayu putih membuat ibu lebih rileks.
5. Mendampingi ibu dalam proses persalinan serta
memberikan asuhan persalinan kala I, II, dan III.
6. Membimbing ibu untuk melakukan mobilisasi dini.
7. Memberikan asuhan kebidanan pada neonatus neonatus.
8. Memberikan ibu KIE tentang bahaya masa nifas.
Minggu ke-1 Bulan Maret 2020. 1. Pemantauan tanda – tanda vital ibu.
Memberikan asuhan kebidanan 2. Pemantauan trias nifas.
ibu nifas (KF 1) serta asuhan 3. Konseling tentang pemberian ASI secara eksklusif.
pada neonatus (KN 1) pada 6 – 4. Mengajarkan cara mepererat hubungan antara ibu dan
8 jam setelah melahirkan bayi baru lahir (bounding attachment).
5. Menjaga bayi tetap sehat melalui pencegahan hipotermia
6. Pelayanan KB pascasalin.
7. Mengajarkan ibu untuk mobilisasi dini.
8. Memberikan asuhan kebidana pada neonatus.
9. Mengajarkan ibu untuk perawatan bayi sehari – hari.

Minggu ke-2 Bulan Maret 2020. 1. Pemantauan trias nifas.

Memberikan asuhan kebidanan 2. Memastikan ibu mendapat istirahat yang cukup
pada ibu nifas (KF 2) pada hari 3. Memastikan ibu mendapat makanan yang bergizi dan
ke 7 setelah melahirkan serta cukup cairan.
asuhan pada neonatus (KN 2) 4. Memantau keadaan tali pusat bayi.
 5. Memantau adanya tanda bahaya pada bayi.
Minggu ke-3 Bulan Maret 2020.
Memberikan asuhan kebidanan 1. Pemantauan trias nifas.
pada ibu nifas (KF 3) serta 2. Memastikan ibu mendapat istirahat yang cukup
asuhan pada neonatus (KN 3) 3. Memastikan ibu mendapat makanan yang bergizi dan
cukup cairan.
4. Memantau keadaan tali pusat bayi.
Minggu ke-1 Bulan April 2020. 5. Memantau adanya tanda bahaya pada bayi.
Memberikan asuhan kebidanan
pada ibu nifas (KF 4) pada hari 1. Pemeriksaan trias nifas.
ke 29 – 42 hari setelah 2. Pemantauan kebutuhan nutrisi dan istirahat ibu.
melahirkan. 3. Konsumsi tablet zat besi selama masa nifas 1 tablet/hari
selama 40-42 hari.
4. Memantau kebersihan bayi.
5. Memfasilitasi ibu dalam menggunakan KB.

B. KASUS II
1. Data Subyektif (30 Desember 2019 pukul 14.30 WITA, tempat rumah Ibu “RM`”)
a. Identitas
Ibu Suami
Nama : “RM” “DM”
 Umur : 31 tahun 29 tahun
Suku bangsa : Sumba Sumba
Agama : Protestan Protestan
Pendidikan : SMA SMP
Pekerjaan : IRT Wiraswasta(Marketing Buah)
Penghasilan :- ±Rp.4000.000
Alamat Rumah : Jln Gatot Subroto VI No. 24 Denpasar
No. Telpun : 081246522xxx 081238733xxx
Alamat tempat kerja :- Jln Trenggana No. 18 X
Denpasar Utara
Jaminan Kesehatan :BPJS BPJS

b. Riwayat menstruasi
Ibu menstruasi pertama kali umur 13 tahun, siklus haid teratur yaitu 28 hari,
jumlah darah ketika menstruasi ± 3-4 kali ganti pembalut dengan lama menstruasi
sampai 5 hari dan sifat darah yang keluar yaitu bersifat encer. Ibu tidak ada keluhan
selama menstruasi. Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : 10 Juni 2019.
c. Riwayat pernikahan
Ini merupakan pernikahan pertama ibu dan lama pernikahan sudah 7 tahun serta
menikah sah secara agama.
d. Riwayan kehamilan dan persalinan sebelumnya
Tabel 3
Riwayat kehamilan dan Persalinan sebelumnya

No Tgl Umur Jenis Penolon Jenis Laktas Kondisi Ket

persalina kehamilan persalinan g kelamin/BB i anak
n L saat ini
1 14 aterm Spontan Praktik 3400 1 tahun Norma -
Novembe belakang Mandiri gram/46 l
r 2014 kepala Bidan cm
Ini
Sumber : Buku KIA Ibu “RM”

e. Riwayan hamil ini

Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang kedua. Pada trimester pertama
ibu mengalami keluhan mual, namun tidak sampai muntah dan mengganggu aktivitas
ibu. Setelah umur tiga bulan sampai saat ini, ibu tidak mengalami keluhan yang dapat
membahayakan kehamilan seperti pendarahan, sakit kepala, bengkak pada wajah
maupun ekstremitas, pusing dan mata berkunang-kunang.
Riwayat pemeriksaan sebelumnya, ibu sudah memeriksakan diri sebanyak delapan
kali selama kehamilannya yaitu lima kali trimester II dan satu kali pada trimester III.
Ibu melakukan pemeriksaan 1 kali di wilayah Puskesmas III Denpasar Utara dan 1
kali di dr. SpOG. Hasil pemeriksaan lebih lengkap terdapat dalam tabel.

Tabel 4
Riwayat Pemeriksaan Antenatal ibu “RM” umur 31 tahun Multigravida di
dokter SpOG, Bidan Praktek Mandiri, UPTD Puskesmas III Dinkes Kec. Denpasar
Utara
No. tTanggal Keluhan Hasil Pemeriksaan Diagnosisi Terapi/tindakan lain/KIE Tempat
Pemeriksaa
n
1 9 Mual TD 101/63 mmHg, Ny “RM” 1. Memberi KIE Tentang tanda PMB
Septem BB 50,6 kg, TB umur 31 tahun bahaya kehamilan trimester II “RD”
ber 158 cm, LILA 27 G2P1001 UK 2. Memberi KIE kepada ibu untuk
2019 cm, TFU : 3 jari 13 minggu membaca buku KIA
diatas simpisis, 3. Memberi KIE kepada ibu tentang
DJJ : 140x/menit pola nutrisi
4. Memberi Kie kepada ibu untuk
melakukan istirahat yang cukup
5. Menginformasikan kepada ibu
untuk melakukan cek
Laboratorium
6. Memberi terapi folarin 400 mcg
1x1 (XXX), vitonal F 500 mg
1x1 (XXX) dan vitonal calci 500
mg 1x1 (XXX)
7. Menginformasikan kepada ibu
untuk melakukan kunjungan
ulang pada tanggal 10 Oktober
2019

2 10 Tidak TD 119/77 mmHg, Ny”RM” umur 1. Memberi KIE kepada ibu tanda PMB “RD
Oktobe ada BB 50,9 kg, TFU 31 tahun bahaya kehamilan Trimester III
r 2019 3 jari dibawah G2P1001 UK 2. Memberi KIE kepada ibu untuk
pusat, DJJ : 17 minggu 3 pemenuhan nutrisi pada saat
150x/menit hari hamil
3. Memberi KIE kepada ibu untuk
pemenuhan pola istirahat yang
teratur
4. Menginformasikan kepada ibu
untuk sering membaca buku
KIA
5. Menginformasikan kepada ibu
untuk melakukan cek
Laboratorium di UPTD
Puskesmas III Dinkes Kec.
Denpasar Utara
6. Memberi terapi folarin 400 mcg
(XXX), vitonal F 500 mg 1x1
(XXX) dan vitonal calci 500 mg
1x1 (XXX)
7. Menginformasikan kepada ibu
untuk melakukan kunjungan
ulang pada tanggal 10 November
2019

3 2 Tidak TD 100/60 mmHg, Ny”RM” umur 1. Memberi KIE kepada ibu untuk UPTD
Novem ada BB 51,5 kg TFU : 31 tahun membaca buku KIA Puskesmas
ber 2 jari dibawah G2P1001 UK 2. Memberi tablet penambah III Dinkes
2019 pusat, DJJ: 20minggu 4 darah 400 mg 1x1 (XXX) dan Kec.
140x/menit hari calk 200 mg 1x1 (XXX)
Denpasar
Cek lab : 3. Menginformasikan kepada ibu
Utara
No. tTanggal Keluhan Hasil Pemeriksaan Diagnosisi Terapi/tindakan lain/KIE Tempat
Pemeriksaa
n
Golda O PPIA non untuk melakukan kunjungan
reaktif, hbsAg non ulang pada tanggal 2 Desember
reaktif, Glukosa 2019
Negatif, Protein
negatif, sifilis non
reaktif, Hb 10,8
gr/dl
4 10 Nyeri TD 110/70 mmHg, Ny “RM” 1. Menginformasikan ibu tetap PMB
Novem Pinggang BB 52,4kg,TFU : umur 31 tahun lanjut minum obat “RD”
ber 1 jari dibawah G2P1001 UK 2. Menganjurkan ibu untuk
2019 pusat DJJ: 21 minggu 6 istirahat yang teratur dan
155x/menit hari mengajarkan ibu cara duduk
yang benar
5 6 Tidak TD 110/70 mmHg, Ny “RM” 1. Menginformasikan ibu untuk PMB
Desem ada BB 54,5 kg, TFU : umur 31 tahun melakukan istirahat “RD”
ber 2 jari diatas pusat, G2P1001 UK 2. Menginformasikan kepada ibu
2019 DJJ: 153x/menit 25 minggu 4 melakukan senam hamil
hari 3. Memberikan terapi folarin 400
mcg 1x1(XXX), vitonal F 500mg
1x1 (XXX) dan

vitonal F 500 mg 1x1 (XXX)

dan vitonal calci 500 mg 1x1
(XXX)
4. Menginformasikan kepada ibu
untuk melakukan kunjungan
ulang pada tanggal 9 Desember
2019
6 6 Tidak TD 110/70 mmHg, Ny “RM” 1. Menginformasikan kepada ibu Dr SpoG
Desem ada BB 54,5 kg, DJJ: umur 31 tahun bahwa keadaan janin baik
ber 144 x/menit, TP : G2P1001 UK 2. Memberi Kie untuk kontrol 1
2019 28 Maret 2020 23 minggu bulan lagi
7 10 Nyeri TD 110/70 mmHg, Ny “RM” PMB “RD”
Desem Pinggang BB 55,5 kg, TFU : umur 31 tahun
ber 3 jari diatas pusat, G2P1001 UK
2019 DJJ : 150x/menit 26 minggu

8 30 Td 110/70 mmHg, Ny “RM” 1. Memberi KIE kepada ibu untuk PMB

Desem BB 60 kg, TFU : 4 umur 31 tahun mengatur pola makan “RD”
ber jari diatas pusat, G2P1001 UK 2. Memberi KIE kepada ibu untuk
2019 Mcd :26 cm DJJ : 29 minggu menjaga kebersihan
150x/menit teratur 3. Memberi KIE kepada ibu untuk
mengikuti senam hamil
4. Memberi terapi folarin 400 mcg
(XXX), vitonal F 500 mg 1x1
(XXX) dan vitonal calci 500 mg
1x1 (XXX)
5. Menginformasikan kepada ibu
untuk melakukan kunjungan
ulang pada tanggal 30 Januari
2020
Sumber : Buku KIA Ibu “RM” dan Buku Periksa di dokter SpOG

f. Perilaku yang membahayakan kehamilan

Ibu mengatakan tidak ada perilaku yang membahayakan kehamilan. Seperti
ibu tidak pernah minum jamu yang dapat membahayakan kehamilan, minum-
minuman keras, kontak dengan binatang yang dapat menular virus yang
membahayakan kehamilannya dan diurut dukun padan bagian perut
g. Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh ibu atau riwayat operasi dan penyakit
keturunan
Ibu mengatakan bahwa tidak pernah menjalin operasi apapun dan tidak
teridentifikasi penyakit keluarga atau keturunan yang mungkin ibu derita. Ibu
mengatakan sakit pernah diderita seperti batuk, pilek, demam dan segera sembuh jika
setelah berobat di tenaga kesehatan.
h. Riwayat pemakaian kontrasepsi
Ibu pernah menggunakan metode kontrasepsi suntik KB3 bulan setelah kelahiran
anak pertama selama 1 tahun dan Kontrasepsi suntik KB 1 bulan selama 1 tahun, ibu
mengatakan pada saat menggunakan KB suntik 3 bulan dan KB suntik 1 bulan ibu
mengatakan menstruasi yang tidak teratur. Ibu belum merencanakan kontrasepsi yang
akan digunakan selanjutnya.
i. Data bio-psiko-sosial dan spiritual
1) Data biologis
Ibu tidak megalami keluhan bernafas baik sebelum maupun sesudah hamil, pola
makan selama kehamilan ini sesuai dengan kebutuhan ibu hamil yaitu 4 kali dalam
sehari dengan porsi 1 piring sedang. Adapun jenis dan komposisi makanan ibu antara
lain, setengah piring nasi, 1 potong sedang ikan atau daging, 1 butir telur rebus, 1
potong sedang tahu atau tempe, dan setengah mangkuk sayur. Kadang-kadang
mengkonsumsi buah-buahan. Ibu tidak memiliki pantangan terhadap makanan dan
tidak memiliki alergi terhadap makanan. Pola minum ibu dalam sehari adalah minum
air mineral sebanyak 9-10 gelas/hari. Pola eliminasi dalam sehari antara lain BAK 4-5
kali/hari dengan warna urin kuning jernih, BAK 1 kali/hari dengan karakteristik feses
lembek dan berwarna kuning kecoklatan. Pola istirahat ibu yaitu tidur malam 7-8
jam/hari dan tidur siang 1-2 jam/hari. Aktivitas seksual ibu 2 kali dalam seminggu.
2) Data psikososial
Ibu mengatakan kehamilan ini merupakan kehamilan yang direncanakan oleh ibu
dan suami serta diterima oleh keluarga. Ibu selalu mendapatkan dukungan dari suami
yaitu Suami selalu mengantarkan ibu melakukan pemeriksaan kehamilannya .
Pengambilan keputusan dilakukan oleh ibu dan suami. Hubungan ibu dengan keluarga
baik.

3) Data spiritual
Ibu mengatakan tidak ada upacara khusus yang ibu lakukan selama kehamilannya
dan tidak ada budaya dalam keluarga maupun keyakinan yang dapat mempengaruhi
dan membahayakan kehamilannya.
j. Pengetahuan
Ibu sudah mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan trimester III dan sudah
mempersiapkan persiapan persalinan. Ibu belum merencanakan penggunaan metode
KB pascasalin setelah melahirkan.
k. Perencanaan persalinan
Ibu mengatakan tempat perencanaan persalinan yaitu di Rumah Sakit Bakti
Rahayu yang beralamat di Jalan Gatot Subroto II No. 11 Kecamatan Denpasar Utara
 yang ditolong oleh bidan dan dokter, transportasi ketempat persalinan menggunakan
sepeda motor yang didampingi oleh suami dan adik ipar, metode untuk mengatasi
nyeri ibu akan melakukan pijatan dibagian belakang pinggang oleh suami dan adik
ipar, dana yang digunakan pada saat persalinan yaitu BPJS, ibu mengatakan sudah
mempunyai calon donor darah yaitu adik iparnya, pada saat ibu bersalin anak pertama
ibu diasuh oleh mertua, ibu mengatakan akan melakukan Inisiasi Menyusu Dini
(IMD) pada saat bayi lahir namun ibu belum merencakanan kontrasepsi pascasalin.
2. Data Objektif
Data objektif didapatkan berdasarkan pendokumentasian pada buku KIA ibu
melakukan pemeriksaan terakhir pada tanggal 30 Desember 2019 yang sudah
didokumentasikan pada iktisar pemeriksaan sebelumnya.

A. Rumusan Masalah atau Diagnosis Kebidanan

Berdasarkan pengkajian dan riwayat pemeriksaan sebelumnya, maka dapat

ditegakan diagnosis yaitu ibu “RM” umur 31 tahun G2P1001 UK 29
minggu tunggal hidup intaruterin, dengan masalah yaitu :
1. Ibu belum merencanakan metode keluarga berencana (KB) pascasalin

B. Jadwal Rencana Kegiatan

Setelah proposal disetujui, penulis akan melaksanakan beberapa kegiatan yang

dimulai dari kegiatan pengumpulan data, konsultasi Laporan Tugas Akhir di lanjutkan
dengan pelaksanaan seminar kasus LTA dan perbaikan Laporan Tugas Akhir di mulai
dari bulan Desember 2019 sampai bulan April 2020.

Adapun kegiatan yang akan dilakukan penulis yaitu:

Tabel 5
Kegiatan Kunjungan dan Asuhan pada Ibu “RM” umur 31 tahun
Multigravida dari Kehamilan Trimeter III sampai 42 hari Masa Nifas

Jadwal kunjungan Rencana Kegiatan Asuhan

Minggu ke-4 februari sampai ke-2 bulan 1. Menjelaskan pada ibu tentang proses persalinan
Maret 2020. Memberikan asuhan serta memberikan dukungan agar ibu termotivasi
kebidanan trimester III pada ibu “RM” dan siap menghadapi persalinan
2. Mengingatkan kembali kepada ibu tentang tanda
bahaya dan tanda persalinan
3. Memberi KIE kepada ibu mengenai cara mengatasi
nyeri pinggang kepada ibu yaitu agar ibu duduk
dengan benar
4. Memberi KIE kepada ibu agar mengubah
kebiasaan jongkok pada setiap mengerjakan
pekerjaan rumah
5. Memfasilitasi ibu dalam melakukan kelas ibu
hamil dan exercise selama kehamilan
6. Memberikan KIE kepada ibu terkait materi kelas
ibu hamil yang belum didapat
7. Mendampingi ibu pemeriksaan kehamilan (ANC),
Ultrasonografi (USG) dan pemeriksaan
Laboratorium ulang
8. Memfasilitasi kepada ibu dalam menstimulasi otak
janin dalam kandungan menggunakan musik
Jadwal kunjungan
Minggu ke-3 bulan Maret memberikan
asuhan kebidanan persalinan pada Ibu
“RM” dan memberikan asuhan kebidanan
ibu nifas 2 jam post partum
Minggu ke-3 bulan Maret 2020
memberikan asuhan kebidanan ibu nifas 6
jam – 3 hari (KF-1) serta asuhan pada
neonatus 6 jam – 48 jam (KN-1) setelah
melahirkan
Minggu ke-4 Maret 2020 memberikan
asuhan kebidanan ibu nifas hari ke-7 (KF-
2) serta asuhan pada neonatus hari ke--7
(KN-2) setelah melahirkan
Minggu ke-2 sampai minggu ke-4 April
2020 memberikan asuhan kebidanan ibu
nifas hari ke-42 (KF-3) serta asuhan pada
neonatus hari ke 28 (KN-3)
Rencana Kegiatan Asuhan
9. Memberikan konseling kepada ibu mengenai
Kontrasepsi pascasalin
1. Memfasilitasi ibu bersalin ke tempat yang sudah
direncanakan dan menolong persalinan
2. Memberikan asuhan sayang ibu
3. Memantau kesejahteraan ibu dan kesejahteraan
janin dan kemajuan persalinan
4. Membimbing suami untuk melakukan masase pada
pingang ibu
5. Pemberian suplemen Vitamin A yang pertama dan
tablet penambah darah
6. Memantau pemeriksaan tanda vital ibu dan trias
nifas
7. Mengajarkan ibu untuk cara menyusui yang benar
8. Memberikan asuhan kebidanan pada neonatus
9. Memberi KIE kepada ibu untuk melakukan senam
kegel dan senam nifas
10. Memberi KIE kepada ibu untuk menjemur bayi di
bawah sinar matahari pada pagi hari sebelum jam 9
pagi.
1. Memantau pemeriksaan tanda vital
2. Memantau trias nifas
3. Membimbing ibu senam kegel dan mobilisasi
4. Melakukan pemeriksaan fisik pada neonatus
5. Mengajarkan ibu cara merawat bayi sehari-hari,
misalnya tali pusat, menjaga kehangatan bayi dan
kebersihan bayi
6. Memberi KIE kepada ibu untuk menjemur bayi di
bawah sinar matahari pada pagi hari sebelum jam 9
pagi
1. Memantau pemeriksaan tanda vital
2. Memantau trias nifas
3. Membimbing ibu senam kegel
4. Melakukan pemeriksaan fisik pada neonatus
5. Mengajarkan ibu cara merawat bayi sehari-hari,
misalnya tali pusat, menjaga kehangatan bayi dan
kebersihan bayi
1. Memantau trias nifas
2. Memantau kebersihan bayi
3. Memantau adanya tanda bahaya pada bayi
4. Memantau kecukupan ASI pada bayi
5. Memfasilitasi ibu dalam kontrasepsi
6. Pemantauan pemenuhan nutrisi
7. Memantau adanya tanda bahaya pada neonatus
8. Memberi KIE kepada ibu mengenai cara pijat bayi
yang benar
9. Melakukan evaluasi pada masalah yang dihadapi
dalam ibu masa nifas
C. PERTANYAAN :
1. Apakah bidan yang merawat dapat mengikuti perkembangan kehamilan kasus
tersebut?
2. Apakah dokumen itu dapat digunakan untuk menegakan hukum?
3. Apakah bisa digunakan untuk pendidikan
4. Apakah bisa digunakan untuk penelitian?
5. Apakah bisa digunakan sebagai dasar pembayaran?
6. Apakah bisa untuk data statistic?
D. HASIL MENELAAH KASUS
1. Berdasarkan analisis kasus diatas, tentunya setiap bidan yang akan merawat dapat
mengikuti perkembangan kasus kehamilan tersebut. Hal ini dikarenakan dari
aspek dokumentasi kelengkapan kasus, dimana kasus tersebut sudah berisi
lengkap mulai dari data subyektif yang meliputi identitas pasien, keluhan pasien,
 riwayat pasien baik riwayat menstruasi, kehamilan, pernikahan, kontrasepsi,
penyakit pasien,dan yang lainnya serta data biologis,psikologis dan spiritual
pasien. Disamping itu juga terdapat data obyektif yang meliputi hasil pemeriksaan
pasien sehingga dapat dirumuskan suatu rumusan masalah atau diagnosa
kebidanan pasien. Bidan dalam melakukan pencatatan atau pendokumentasian
dilakukan dengan lengkap, singkat dan jelas mengenai keadaan atau kejadian yang
ditemukan dan dilakukan dalam memberikan asuhan kebidanan. Dari hasil ini lah
bidan dapat melaksanakan asuhan kebidanan yang berkaitan dengan data-data
tersebut. Dimana data-data tersebut juga telah ditulis secara lengkap oleh bidan
mengenai tindakan apa saja yang sudah dilakukan seperti memberikan KIE dan
suplemen sesuai dengan kebutuhan pasien dan hasil pemeriksaan yang ditulis
secara lengkap dan jelas dalam tindakan tersebut serta rencana kegiatan asuhan
untuk kedepannya. Maka dari itu dengan adanya pendokumentasian tersebut,
bidan yang akan merawat dengan mudah mengikuti perkembangan kehamilan
pasien.

2. Berdasarkan analisis kasus yang telah dilakukan, dokumen tersebut dapat

digunakan untuk menegakan hukum,karena secara garis besar kita ketahui bahwa
dokumentasi kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang di
miliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk
kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis
dengan tanggung jawab bidan. Dari segi prinsip dokumentasi, pendokumentasian
kasus tersebut sudah sesuai dengan prinsip dokumentasi yaitu dokumentasi yang
ditulis jelas dan rapi sesuai dengan kondisi dan kebutuhan klien serta ditulis sesuai
dengan ejaan serta kata baku yang tepat. Pada kasus satu, bidan sudah menulis
semua tindakan yang dilakukan serta dengan hasil pemeriksaannya. Namun pada
kasus kedua terdapat salah satu tindakan yang tidak dituliskan oleh bidan, apabila
terdapat kesalahan ataupun pasien melakukan penuntutan maka bidan
kemungkinan akan mendapatkan sanksi di karenakan salah satu tindakan yang
tidak di dokumentasikan. Karena pada seharusnya dalam memberikan asuhan
kepada pasien, bidan diwajibkan untuk mencatat segala tindakan yang dilakukan
terhadap pasien sebagai upaya untuk melindungan pasien serta bidan dalam
menerima maupun memberikan pelayanan. Dengan adanya pendokumentasian ini,
 apabila bidan mengalami gugatan karena suatu dan lain hal maka dokumentasi ini
sangat bermanfaat apabila dijumpai suatu masalah yang berhubungan dengan
profesi bidan, karena bernilai hukum dan dapat digunakan sebagai alat bukti di
pengadilan.

3. Berdasarkan analisis dari kedua kasus diatas, setiap bentuk pendokumentasian

yang ditulis dengan benar dapat digunakan sebagai bahan atau referensi
pendidikan. Kita ketahui bahwa kedua kasus tersebut sudah berisi lengkap data-
data yang meliputi data pasien baik data subyektif maupun obyektif serta
tindakan-tindakan apa yang sudah seharusnya diberikan kepada pasien. Dari isi
pendokumentasian ini lah yang dapat digunakan sebagai acuan dan pedoman
dalam pembelajaran di dunia pendidikan khususnya bagi mahasiswa kesehatan,
dari sana mereka dapat belajar tentang bagaimana mengidentifikasi pasien,
merumuskan diagnosa masalah, serta tindakan yang diperlukan mengenai
diagnose tersebut. Selain mahasiswa tenaga kesehatan pun dapat menjadikan
dokumentasi tersebut sebagai bahan dalam melakukan tindakan. Kedua kasus
pendokumentasian diatas memang dapat digunakan untuk pendidikan sebagai
acuan belajar, namun apabila dilihat dari aspek penulisannya, bagi mahasiswa
yang ingin belajar lebih dalam maka kasus dokumentasi tersebut maka kasus
pendokumentasian kedua lebih mudah dipahami dikarenakan dari aspek
penulisannya lebih terinci dan dijabarkan dengan jelas sehingga mahasiswa yang
belum mengerti terhadap bentuk pendokumentasian akan lebih mudah
memahaminya.

4. Berdasarkan analisis dari kedua kasus diatas, dokumen tersebut dapat dijadikan
bahan untuk penelitian, karena dokumen rekam medis dapat dijadikan salah satu
sumber data sekunder untuk mendukung penelitian. Hal ini karena dokumentasi
kebidanan berisi data atau informasi yang lengkap dan jelas mengenai pasien.
Dimana data-data inilah yang digunakan sebagai acuan dalam melakukan
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan melalui studi dokumentasi.
Misalnya dalam pendokumentasian kedua kasus tersebut, pasien menyatakan
keluhan selama kehamilan pasien mengalami mual muntah, sering kencing dan
bengkak pada kaki, mengalami nyeri pinggang atau mengalami gangguan
patologis selama kehamilan. Dari dokumentasi ini lah, dapat dilakukan penelitian
 mengenai apa penyebab pasien mengalami hal-hal tesebut dan bagaimana
tindakan segera yang harus dilakukan untuk menangani hal tersebut. Maka dari itu
dokumentasi ini sangat bermanfaat sebagai sumber informasi yang berharga untuk
penelitian. Selain itu, misalkan dapat diketahui dari kedua kasus tersebut bahwa
pasien sudah mengetahui dan akan melakukan program IMD (Inisiasi Menyusui
Dini) sesudah persalinan. Maka penelitian yang didapatkan yaitu banyak ibu
hamil yang sudah mengetahui tentang IMD dan hal tersebut digunakan untuk
acuan penelitian.

5. Berdasarkan analisis dari kedua kasus tersebut, dokumen tersebut dapat digunakan
sebagai dasar pembayaran karena dapat menjadi aspek keuangan yang menjadi
bahan untuk menetapkan pembayaran biaya pelayanan di bidang kesehatan. Selain
itu pada dokumen tersebut tertera segala tindakan yang dilakukan oleh petugas
kesehatan yang berwenang sehingga setiap tindakan seperti memberikan
sumplemen ibu hamil dalam melakukan kunjungan antenatal care memerlukan
pembayaran, serta bukti pembayaran yang dilakukan oleh pasien juga termasuk
dalam dokumentasi. Pemeriksaan USG serta pemberian suplemen dan yang
lainnya, kita dapat mengetahui berapa anggaran biaya yang diperlu dikeluarkan.
Karena berkas rekam medis tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan
kepada pasien.

6. Berdasarkan analisis kasus yang telah dilakukan, dokumen tersebut dapat

digunakan untuk data statistic, namun data diatas masih perlu dilakukan penelitian
terlebih dahulu untuk mendapatkan komponen data yang lebih rici. Selain itu,
berdasarkan kedua kasus pendokumentasian tersebut bila dianalisis dari segi
kelengkapan ruangan serta sarana dan prasarannya dapat dikatakan bahwa kedua
kasus dokumentasi tersebut tidak dapat digunakan sebagai data statistik.karena
didalam kedua kasus pendokumentasian tersebut tidak tercantum jumlah
kelengkapan ruangan yang memadai serta jumlah pasien yang sembuh serta
meninggal. Hal ini karena, data statistic kesehatan tidak hanya meliputi segi
penelitian melainkan juga dapat dianalisis dari berbagai faktor seperti jumlah
kelengkapan ruangan serta sarana dan prasarana, pasien yang meninggal serta
pasien yang sembuh. Sedangkan apabila pendokumentasian ini ditinjau dari data
statistic berdasarkan segi penelitian, maka pendokumentasian kedua kasus
 tersebut juga dapat digunakan sebagai aspek statistik. Dimana dalam aspek
statistik, dokumentasi dapat membantu suatu institusi untuk mengantisipasi
kebutuhan ketenagaan dan menyusun rencana sesuai dengan kebutuhan tersebut.
Contohnya saja dengan adanya pendokumentasian tersebut, kita dapat dengan
mudah menentukan atau mengelompokan tingkat ibu hamil yang mengalami
keluhan atau gangguan patologis di tempat tersebut. Sehingga apabila ada
peningkatan jumlah kasus, maka dengan adanya pendokumentasian ini dapat
digunakan sebagai bukti bahwa memang benar ditempat tersebut mengalami
grafik penambahan kasus. Serta kita dapat dengan mudah mengetahui berapa
jumlah peningkatanan kasus ataupun kebutuhan yang diperlukan ditempat
tersebut. Selain itu terdapat faktor jauh yaitu dapat membantu suatu institusi untuk
mengantisipasi kebutuhan ketenagaan dan menyusun rencana sesuai dengan
kebutuhan tersebut. Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu
merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana, dan
teknis.

DAFTAR PUSTAKA

Handayani,R.,H. 2017. Dokumentasi Kebidanan. Pusdik SDM Kesehatan. Jakarta Selatan

Subiyanti,.A. 2017. Dokumentasi Kebidanan. Fakultas Kedokteran Dan Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Jakarta. Jakarta