IDENTITAS KELUARGA

Nama Ibu :
Tempat/Tgl Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Golongan Darah :
Pekerjaan :
Nama Suami :
Tempat/Tgl Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Golongan Darah :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
No Telpon yang bisa dihubungi :
Catatan Pelayanan Kesehatan Ibu (Diisi oleh petugas kesehatan)
Ibu Hamil
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT), tanggal : Hamil ke : Jumlah persalinan :
Hari Taksiran Persalinan (HTP), tanggal Jumlah keguguran: Jumlah anak hidup:
Lingkar Lengan Atas : cm TB : cm Jumlah anak lahir kurang bulan : anak
Penggunaan kontrasepsi sebelum kehamilan ini : Jarak kehamilan ini dengan persalinan
terakhir :
Riwayat Penyakit yang diderita Ibu : Penolong persalinan terakhir :
Cara persalinan terakhir** :
[ ] Spontan/Normal [ ] Tindakan
** Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai
Tgl Keluhan Tekanan Berat Umur Tinggi Letak Janin Denyut
Sekarang Darah Badan Kehamilan Fundus (cm) Kep/Su/li Jantung
 (mmHg) (Kg) (Minggu) Janin

Tgl Lab Pemeriksaan Tindakan Nasihat Yang Keterangan

Khusus (pemberian TT, Disampaikan (Tempat
Fe, terapi, pemeriksaan,
rujukan, umpan Nama pemeriksa,
balik) Paraf)