Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT)Tanggal Hamil ke- Jumlah persalian Jumlah keguguran

Hari Taksiran Persalinan (HTP) Tanggal Jumlah anak hidup : Jumlah lahir mati :
Lingkar Lengan Atas : cm Tinggi Badan : cm Jumlah anak lahir kurang bulan : Anak
Penggunaan kontrasepsi sebelum kehamilan ini : Jarak kehamilan ini dengan persalinan terakhir : tahun
Riwayat penyakit yang diderita ibu Penolong persalinan terakhir :
Cara persalinan terakhir : [√ ] Spontan/Normal [ ] Tindakan :............
*Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai

Keterangan
Tindakan (nama
Tekanan Berat Umur Tinggi Letak Detak
Keluhan Pemerik (terapi: TT/Fe Nasihat yang pemeriksa,
Tgl. darah badan kehamilan fundus janin denyut Lab.
sekarang saan khusus Rujukan disampaikan tempat
(min /hg) (kg) (minggu) (cm) kep/su/li jantung
umpan balik) pelayanan,
paraf)