Form Adverse Event (Kejadian tidak diinginkan)

Kejadian Tidak Diinginkan (KTD)/Adverse Events adalah kejadian medis yang tidak diinginkan yang terjadi selama terapi menggunakan
obat tetapi belum tentu disebabkan oleh obat tersebut. Kejadian tidak diinginkan terdiri dari 2 jenis, yaitu serius dan non serius.
KTD serius meliputi :
1. Kematian
2. Keadaan yang mengancam jiwa
3. Memerlukan perawatan rumah sakit
4. Perpanjangan waktu perawatan rumah sakit
5. Cacat tetap
6. Kelainan kongenital
7. Kejadian medis penting lainnya
KTD non serius : kejadian efek samping obat yang tidak dapat diperkirakan atau belum disebutkan dalam informasi produk yang
disetujui di Indonesia.

(Perka Badan POM No. HK.03.1.23.12.11.10690 Tahun 2011)

INFORMASI PELAPOR

Nama (atau Initial) pelapor * No Telepon *

Enter patient's name Enter patient's telephon number

Umur Email yang bisa dihubungi *

Enter patient's age Enter email

INFORMASI PASIEN

Deskripsi Keluhan *

Description

Nama Pasien * Sama dengan Tanggal Lahir *

pelapor
Emillya Sari mm/dd/yyyy
Sama

Jenis Kelamin *

Pilih Jenis Kelamin

Tinggi Badan Berat Badan

Enter patient's height Enter patient's weight

INFORMASI OBAT

Nama Obat Batch Number

Masukan nama obat Contoh : KF12311

Expired Date

Contoh : 12-2019

INFORMASI KELUHAN

Tanggal Keluhan Terjadi Jam Keluhan

mm/dd/yyyy Contoh : 09.00, dst

Durasi keluhan Cara pemberian obat Cara pemberian obat
Oral (minum)
Contoh 1 Jam, 2 Jam, 15 Menit, dst Injeksi (suntik)
Topikal (Dioleskan)
Spray (Disemprotkan)
Frekuensi pemakaian obat Inhalasi (Dihirup)
Suppositoria (Dimasukkan ke dubur/vagina)
Sublingua (Bawah lidah)
Contoh : 2 X Sehari Kunyah/Hisap
Tetes
Lainnya
Apakah kejadian berulang? Riwayat alergi yang pernah dialami

Silahkan dipilih Masukan riwayat alergi

Nama Obat /Herbal/Suplemen lain yang sedang dikonsumsi Riwayat penyakit yang pernah dialami

Masukan obat yang sedang dikonsumsi Masukan riwayat penyakit yang pernah dialami

Upload File

Tambah
Choose File No file chosen

Captcha

I'm not a robot

reCAPTCHA
Privacy - Terms

Submit Form

Terima kasih telah menghubungi kami, komplain anda akan direspon paling lambat 2x24 jam