Tanggal :

Nama :
NIM :
Form NCP/PAGT Kelas :
PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR No. Urut :
Nama Pasien : Tn. K
Tanggal Lahir :
Usia : 35 tahun
Tanggal Pengamatan : 20 November 2023
Diagnosa Medis : PJK (Infark Mycard akut)
Jenis Kelamin : Laki laki
Nomor Register :
Assessment Rencana Monitoring
Diagnosa Intervensi
Data Dasar Sintesa Data dan Evaluasi
Antropometri NI_
BB = 55 Kg
TB = 160 cm
IMT = 55 Kg/(1,60)² = 21,4 kg/m²
BBI = (1,60)² × 22,5 = 57,6 kg

Biokimia (Tgl: )
Data Lab. Nilai normal Hasil Interpretasi
Kolestrol < 200 mg/dL 190 Normal
total mg/dl
GDP < 126 mg/dL 120 Normal
LDL (
mg/dl HDL (
LDL < 100 mg/dL 130 Tinggi
mg/dl
HDL  60 14 Bahaya
mg/dL mg/dl

Fisik Klinis (Tanggal)

KU: Baik
Kesadaran:
TD: 130/80 mmHg
RR:
Nadi: 96× /menit
Suhu: 36,7 °C
Fisik:

Dietary
Dahulu (SQ-FFQ):
Nafsu makan baik setelah batuk dan sesak reda
(pada hari ke 10 di RS), pola makan 3-4 kali
makanan utama dan 2 kali selingan. Makanan
RS dihabiskan ditambah makanan dari luar RS
berupa bubur, telur, ayam, roti, dan buah. Dari
keluarga membatasi makanan berlemak berupa
gorengan atau makanan bersantan

Sekarang (Recall): BEE = 1.370,5

Recall 24 jam asupan sebelum sakit : total TEE = 1.973,52
energi 2400 kalori; P:30 g; L:35 g; KH: 190 g.
Kebutuhan Zat Gizi :
P = 30/ P = 0,8 gram / 57,6 =
46,08 gram
L = 30/100 × 1.973,52 =
592,056/9 = 65,7 gram
KH = 50/100 × 1.973,52
 = 1.184, 112/4 = 246,69
gram
Sosial Ekonomi

Riwayat Personal

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Bawaan

Ada riwayat penyakit jantung dari keluarga
yaitu dari nenek, garis keturunan ayah.

Obat
Form Monitoring Evaluasi
FORM MONITORING EVALUASI
Antrop Identifikasi Masalah
Tgl Biokimia Fisik Klinik Dietary Edukasi Rencana Tindak lanjut
ometri Baru
Recall
Fisik Klinis Monev 1
KU
Kesadaran
TD (mmHg)
HR (x/menit)
RR (x/menit)
Mual
- Recall
Fisik Klinis Monev 1
KU
Kesadaran
TD (mmHg)
HR (x/menit)
RR (x/menit)
Mual

Recall
Fisik Klinis Monev 1
KU
Kesadaran
TD (mmHg)
HR (x/menit)
RR (x/menit)
Mual
 Waktu
Waktu
24H Recall

Diet Diet

TOTAL
TOTAL

PERSENTASE (%)
PERSENTASE (%)
Bahan Bahan

KEBUTUHAN 100%
KEBUTUHAN 100%
Jumlah (g) Jumlah
(g)

Energi Energi
(kkal) (kkal)

Protein (g) Protein (g)

Lemak (g) Lemak (g)

KH (g) KH (g)

Serat (g) Serat (g)

SFA (g) SFA (g)

24H Recall Monev Hari ke-1
24H Recall Sebelum Intervensi

PUFA (g) PUFA (g)

MUFA (g) MUFA (g)

Kolesterol Kolesterol
(mg) (mg)

Vit. E (mg) Vit. E

(mg)

Vit. C
Vit. C (mg)
(mg)

Vit. D
Vit. D (mg) (mg)

Na (mg) Na (mg)

K (mg) K (mg)
 Waktu

Diet

TOTAL

PERSENTASE (%)
Bahan

KEBUTUHAN 100%
Jumlah (g)

Energi
(kkal)

Protein (g)

Lemak (g)

KH (g)

Serat (g)

SFA (g)
24H Recall Monev Hari ke-2

PUFA (g)

MUFA (g)

Kolesterol
(mg)

Vit. E (mg)

Vit. C (mg)

Vit. D (mg)

Na (mg)

K (mg)
 Waktu

Diet

TOTAL

PERSENTASE (%)
Bahan

KEBUTUHAN 100%
Jumlah (g)

Energi
(kkal)

Protein (g)

Lemak (g)

KH (g)

Serat (g)

SFA (g)
24H Recall Monev Hari ke-3

PUFA (g)

MUFA (g)

Kolesterol
(mg)

Vit. E (mg)

Vit. C (mg)

Vit. D (mg)

Na (mg)

K (mg)
 Waktu

Diet

TOTAL

PERSENTASE (%)
KEBUTUHAN 100%
Bahan
Lampiran 4: Rekomendasi Menu Sehari

Jumlah (g)

Energi
(kkal)

Protein (g)

Lemak (g)

KH (g)

Serat (g)

SFA (g)

PUFA (g)

MUFA (g)

Kolesterol
(mg)

Vit. E (mg)

Vit. C (mg)

Vit. D (mg)

Na (mg)

K (mg)