‘’ TUGAS MANAJEMEN PATIENT SAFETY ‘’

Dosen Pembimbing : Junita S.Pd,M.kes

Nama : Lisa Afriani

NIM : PO71200190023

Tingkat : 2A DIII Keperawatan

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI

PRODI DIII KEPERAWATAN

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

 Analisis Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Di Puskesmas

Pasien Anak Jatuh dari Tempat Tidur

Pasien jatuh dari tempat tidur merupakan salah satu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang
seharusnya dapat dihindari. Pasien yang dirawat di rumah sakit ataupun puskesmas dengan variasi
tingkat kesadaran yang besar, ada pasien yang dapat bekerja sama dan manjaga diri, namun ada juga
pasien yang tidak dapat menjaga diri, termasuk kemungkinan jatuh darin tempat tidur. Pasien yang
memiliki potensi untuk dapat jatuh dari tempat tidur antara lain pasien anak,pasien dengan penurunan
kesadaran atau pasien yang gelisah.

Dampak yang ditimbulkan akibat pasien jatuh dari tempat tidur berbagai maacam mulai dari
yang sangat ringan sampai dengan terjadi secara fatal. Seringan apapun akibat yang ditimbulkan akibat
jatuh dari tempat tidur harus dihindari. Sehubungan pernah terjadi kasus pasien jatuh dari tempat tidur
maka dilaksanakan analisis KTD terhadap kasus tersebut. Hasil analisis semata mata untuk keperluan
pencegahan bahwa KTD serupa tidak akan terjadi di masa yang akan datang. Analisis yang dilaksanakan
adalah menggunakan Root Cause Analysis (RCA) sebagaimana disarankan dalam buku keselamatan
pasien.

Kronologis Kejadian

Pada suatu hari di Bulan ……. Tahun ….. terjadi KTD dimana pasien anak anak jatuh dari tempat
tidur. Saat itu pasien dalam keadaan gelisah kebetulan keluarga pasien sadang ada urusan di luar
ruangan danmeninggalkan pasien tanpa pendamping. Dalam ruangan tersebut ada 4 orang perawat
ruangan yang sedang bertugas. Perawat pertama sedang mengganti infuse pasien lain, perawat kedua
sedang melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien baru, perawat ketiga mempersiapkan obat
untuk semua pasien, sedang perawat keempat juga sedang dalam proses asuhan keperawatan. Tiba tiba
terdengar benda jatuh dan diikuti suara tangis anak. Perawat kedua menghampiri tempat dimana suara
berasal ternyata ada seorang pasien jatuh. Perawat segera melaksanakan pertolongan pertama,
mengadakan pemeriksaan cepat dan melaporkan kepada dokter yang bertugas. Dokter melaksanakan
pemeriksaaan menyeluruh dan didapatkan tidak diketemukan luka memar maupun luka lainnya.

Petugas menyampaikan kepada penunggu pasien mohon kerja samanya bila akan meninggalkan pasien
ke luar ruangan agar lapor kepada perawat yang dinas.

Dari hasil kejadian tersebut disimpulkan bahwa Pasien jatuh tersebut dikatagori sebagai KTD.
Analisis Akar masalah terhadap KTD;

KTD yang terjadi : pasien Anak Jatuh dari tempat Tidur

Dari telaah petugas terhadap kasus tersebut didapatkan beberapa akar permasalahan sebagaimana
table dibawah ini:

No Kejadian Akar masalah yang dapat mempengaruhi

1 Pasien anak dalam kondisi Kebijakan:

gelisah dibiarkan tampa
penunggu Belum ada kebijakan Direktur tentang tata cara perawatan
pasien gelisah, anak anak, dan pasien dengan gangguan
kesadaran

Prosedur

Prosedur tentang perawatan pasien gelisah dan gangguan

kesadaran masih dalam proses. Petugas belum member
tahu pada penungggu bahwa bila akan menginggalkan
pasien agar dititipkan kepada petugas

Beban kerja Petugas Ruangan

Saat kejadian seluruh perawat ruangan sedang pelayanan

pada pasien lain

Kompetensi Petugas

Belum pernah diadakan pelatihan

2 Tempat tidur pasien tampa Kebijakan:

pengaman samping
Sudah ada kebijakan direktur tentang alat keamanan
pasien, namun belum ditindak lanjuti sampai tingkat
pelaksana mengingat proses pengadaan menunggu adanya
APBD Provinsi

Prosedur

Telah disusun berbagai prosedur yang berkanaan dengan

K3RS termasuk keselamatan Pasien, namun masih dalam
tahap sosialisasi
 Beban Kerja Petugas:

Petugas perencanaan masih merangkap dengan tugas tugas

lain sehingga perencanaan yang lebih matang pengadaan
tempat tidur berpengaman masih belum optimal

Kompetensi petugas

Beberapa petugas perlu ditingkatkan lagi pemahaman

tentang Keselamatan Pasien

3 Pasien anak / gelisah tidak Kebijakan:

ditunggui petugas ruangan
Belum ada kebijakan direktur ttg pengaturan perawatan
pasien yang gelisah atau pasien dengan gangguan
kesadaran

Prosedur:

Prosedur asuhan keperawatan pasien di ruangan sudah

ada, dan sudah disosialisasikan

Baban kerja petugas

Perbandingan jumlah pasien dengan petugas belum

proposional

Kompetensi petugas

Perlu ditingkatkan lagi terutama tentang keselamatan

pasien; perlu diadakan pelatihan tentang keseklamatan
pasien.

Akar masalah yang paling dominan:

1. Belum ada kebijakan ttg merawat pasien gelisah atau kesadaran menurun
2. Rasio jumlah petugas dengan jumlah pasien belum proporsional
3. Sebagian Tempat tidur pasien masih belum dengan pengaman
Rencana pemecahaan masalah

1. Susun kebijakan direktus Puskesmas yang berkenaan dengan keselamatan pasien untuk
mencegah KTD
2. Perencanaan pengadaan temat tidur berpengaman yang akan digunakan untuk pasien anak,
pasien gelisah, dan pasien dengan kesedaran menurun
3. Adakan berbagai pelatihan tentang keselamatan pasien