INSTRUMEN PENGKAJIAN KESEHATAN

PADA KELOMPOK PEKERJA (UMUM)

Saudara/i. pekerja yang saya hormati, bersama ini kami sertakan satu buah angket
mengenai kondisi kesehatan dan lingkungan kerja bagi pekerja. Kami berharap agar
saudara/i pekerja dapat berpartisipasi demi peningkatan status kesehatan dan
kemajuan perusahaan. Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Petunjuk pengisian :
1. Jawablah pertanyan dengan jawaban singkat dan jelas !
2. Berilah tanda silang ( ) pada salah satu jawaban yang telah disediakan
Contoh : Apakah kondisi kesehatan anda pada satu minggu terakhir
cenderung memburuk ?
 Ya Tidak

Pertanyaan :

I. Karakteristik Pekerja
.........................................................................................
Nama :
..
.........................................................................................
Umur :
..
Jenis kelamin :  pria  wanita
Pendidikan Akhir :  SD  SMP  SMA  PT
: .........................................................................................
Suku
..
: .........................................................................................
Agama
..
: .........................................................................................
Status menikah
..
BB/ TB : .................. (Kg) .......................(cm)
Lama kerja : .................... (tahun)
: .........................................................................................
Bagian/ Divisi
..
: .........................................................................................
Jabatan
..
Pekerjaan lainnya :  tidak ada  ada, sebutkan..........................
II Data Kesehatan pekerja
.
A Faktor risiko kesehatan
.
1. Lama saudara bekerja dalam satu hari
 < 6 jam  8 – 10 jam
 6 – 7 jam  > 10 jam
2. Aktivitas duduk yang dilakukan secara menetap dalam melakukan
pekerjaan
 < 30 menit  1 – 2 jam
 30 menit – 1 jam  > 2 jam
3. Aktivitas berdiri yang dilakukan secara menetap dalam melakukan
pekerjaan
 < 30 menit  1 – 2 jam
 30 menit – 1 jam  > 2 jam
4. Melakukan kegiatan yang sama secara berulang dalam melakukan
pekerjaan
 < 30 menit  1 – 2 jam

1
  30 menit – 1 jam  > 2 jam
5. Aktivitas memanjat/ menaiki tangga dalam bekerja
 tidak pernah  kadang-kadang
 Jarang  Sering

6. Saudara bekerja dalam lingkungan kerja yang cenderung terpapar

 Kebisingan  terlalu dingin
 panas tinggi  pencahayaan tinggi
 getaran tinggi  radiasi
 bau/ limbah  debu/ asap/ gas
 tekanan tinggi  lainnya, sebutkan ..............
7. Keluhan yang dirasakan pada 6 bulan terakhir
 tidak ada keluhan  kulit terasa terbakar
 Panas  sakit kepala
 batuk pilek  pegel linu pada tulang/ otot
 nyeri dada/ dada berdebar-  gangguan reproduksi
debar (kesuburan)
 Kelelahan  gatal-gatal pada kulit
 gangguan pendengaran  gangguan penglihatan
 nafas sesak  lainnya,
sebutkan...................
8. Keluhan sakit perut/ diare setelah mengkonsumsi makanan/
minuman dari perusahaan pada 3 bulan terakhir
 tidak pernah  kadang-kadang
 jarang  sering
9. Penyakit keturunan/ bawaan yang ada dalam keluarga
 tidak ada  DM/ kencing manis
 hipertensi/ darah tinggi  lainnya, sebutkan..................
10. Penyakit yang diderita oleh anggota keluarga dalam 6 bulan terakhir
 tidak ada  demam berdarah
 diare  thypus
 penyakit paru (batuk,  lainnya,
pilek) sebutkan...................
11. Kecelakaan pada saat bekerja dalam 1 tahun terakhir
 tidak pernah  2 kali
 1 kali  > 2 kali
12. Menurut saudara, hubungan sosial antar karyawan dirasakan
 tidak ada konflik  ada konflik dan
menimbulkan masalah
 ada konflik tapi tidak  lainnya,
masalah sebutkan...................
13. Bagaimana perasaan puas saudara terhadap pekerjaan yang
dilakukan saat ini
 sangat tidak puas  puas
 tidak puas  sangat puas
14. Menurut saudara bagaimana lingkungan dan suasana kerja saudara
saat ini
 aman dan nyaman  nyaman tapi tidak aman
 aman tapi tidak nyaman  tidak aman dan tidak
nyaman
15. Alat pelindung diri yang saudara gunakan di tempat kerja
 tidak ada  sarung tangan
 topi/helm  pelindung telinga
 kacamata  sepatu tertutup
2
 jas lab/ baju khusus  lainnya, sebutkan..................

3
B. Pola kebiasaan/ gaya hidup
1. Kebiasaan merokok
 tidak pernah  kadang-kadang
 jarang  sering
2. Kebiasaan mencuci tangan sebelum makan dan setelah melakukan
pekerjaan
 tidak pernah  kadang-kadang
 jarang  sering
3. Kebiasaan membersihkan diri sebelum dan setelah bekerja
 tidak pernah  kadang-kadang
 jarang  sering
4. Kebiasaan makan teratur/ tepat waktu
 tidak pernah  kadang-kadang
 jarang  sering
5. Kebiasaan minum minimal 2 – 2,5 liter/ hari ( 8 gelas / hari)
 tidak pernah  kadang-kadang
 jarang  sering
6. Kebiasaan olah raga teratur (minimal 1 kali seminggu)
 tidak pernah  kadang-kadang
 jarang  sering
7. Kebiasaan memakai alat pelindung diri lengkap di tempat kerja
 tidak pernah  kadang-kadang
 jarang  sering
8. Kebiasaan memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 6 bulan
sekali)
 tidak pernah  kadang-kadang
 jarang  sering
9. Kebiasaan istirahat/ tidur setiap hari
 < 4 jam/ hr  6 – 8 jam/ hr
 4 – 6 jam/ hr  > 8 jam/ hr
C. Data Pelayanan kesehatan
1. Kepuasaan pekerja terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan
perusahaan
 sangat tidak puas  puas
 tidak puas  sangat puas
2. Kepuasaan pekerja terhadap kinerja petugas kesehatan yang ada
 sangat tidak puas  puas
 tidak puas  sangat puas
3. Informasi kesehatan yang didapatkan pekerja pada 6 bulan terakhir
 kesehatan resproduksi  perilaku hidup bersih dan
sehat
 kesehatan lingkungan  perawatan diri
 penyakit tidak menular:  penyakit menular :
 kencing manis (DM)  demam berdarah
 tulang keropos  cikunguya
(osteoporosis)
 pegel linu (rematik)  Diare
 asma  flu burung
 lainnya, sebutkan.........  lainnya, sebutkan..........
4. Menurut saudara, sebaiknya berapa kali health promotion/ training/
penyuluhan kesehatan harus dilakukan oleh petugas kesehatan
1 - 2 kali sebulan 1- 2 kali dalam 6 bulan

4
 1 - 2 kali dalam 3 bulan 1 - 2 kali dalam 1 tahun
5. Menurut saudara, informasi kesehatan diberikan dengan metode
penyuluhan langsung menggunakan poster
pengumuman menggunakan leaflet/ kertas
6. Menurut saudara kapan waktu yang tepat bagi petugas kesehatan
untuk melakukan penyuluhan kesehatan
sebelum jam kerja jam istirahat/ makan
setelah jam kerja waktu khusus
7. Berapa lama waktu yang saudara sediakan untuk mendengarkan
informasi kesehatan yang diberikan oleh petugas kesehatan
10 – 15 menit 30 – 45 menit
15 – 30 menit 45 – 60 menit
8. Informasi kesehatan yang dibutuhkan pekerja pada 6 bulan terakhir
 kesehatan resproduksi  perilaku hidup bersih dan
sehat
 kesehatan lingkungan  perawatan diri
 penyakit tidak menular:  penyakit menular :
 kencing manis (DM)  demam berdarah
 tulang keropos  cikunguya
(osteoporosis)
 pegel linu (rematik)  Diare
 asma  flu burung
 lainnya, sebutkan.........  lainnya, sebutkan..........
9. Apakah saudara setuju untuk selalu hadir setiap ada kegiatan yang
dilakukan oleh petugas kesehatan bila anda tidak dalam kondisi
bekerja
 sangat tidak setuju  setuju
 tidak setuju  sangat setuju
10. Pelayanan kesehatan yang diharapkan pekerja terhadap petugas
kesehatan
 informasi kesehatan  pemeriksaan fisik
 konsultasi/ konseling  penangangan dini saat sakit