UNIVERSITAS GADJAH

SURAT PERNYATAAN TERDAMPAK COVID-19

MADA

INFORMASI MAHASISWA PENGUSUL

Nama Mahasiswa NIM Program studi

No Telepon
ORANG TUA/PENANGGUNG BIAYA KULIAH MAHASISWA (isikan diri Anda sendiri, jika selama ini mandiri)
Saya menyatakan bahwa orang tua/penanggungjawab biaya kuliah* saya
Nama orang tua/penanggung NIK atau Nomor KTP Pekerjaan orang tua/penanggung

Alamat orang tua/penanggung

Kepemilikan Aset (Silakan centang pada asset yang dimiliki, bisa dicentang lebih dari 1 pilihan):
 Sepeda Motor
 Mobil
 Logam Mulia
 Surat Berharga (Saham, Deposito, Investasi surat berharga lainnya)
 Tanah
 Rumah Tinggal

Terdampak atau mengalami gangguan dalam mata pencaharian karena wabah Covid-19 saat ini
Penghasilan sebelum wabah Covid-19 Penghasilan saat wabah Covid-19
(rata-rata per bulan, Rp) (perkiraan dalam sebulan, Rp)

Informasi lain yang ingin disampaikan (deskripsikan dengan singkat):

PERNYATAAN Tanggal
1. Bahwa benar saya mengajukan permohonan keringanan Tanda tangan mahasiswa (yang menyatakan)
UKT pada semester Gasal 2020;
2. Saya menyerahkan sepenuhnya kepada Pihak
Universitas Gadjah Mada untuk melakukan penilaian
ulang dan menentukan besaran keringanan yang
diberikan; MENYETUJUI orang tua/penanggung biaya kuliah
3. Seluruh informasi yang saya tuliskan pada surat
Nama
pernyataan ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
yang sesungguhnya, jika dikemudian hari ditemukan Nomor telepon
bahwa informasi yang saya tuliskan pada surat Tanda tangan (tempelkan pindaian, jika diperlukan)
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku;