PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SELF ASSESSMENT

REKREDENSIALING

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ……………………………………………..
Jabatan : Pimpinan FKTP ……………………..
Alamat :………………………………………………
………………………………………………
2. Menyatakan bahwa :
a. self assessment rekredensialing diisi dengan data sebenarnya sesuai
kelengkapan sarana fasilitas kesehatan di FKTP.
b. Mengirimkan kelengkapan rekredensialing sesuai persyaratan dan apabila
terdapat kekurangan bersedia melengkapi selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan
setelah pelaksanaan rekredensialing.
c. Bersedia dikenakan sanksi, apabila terdapat kekeliruan dalam pengisian self
assessment rekredensialing.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

……., …. ……………… 20…..

Pimpinan FKTP

Materai Rp. 6.000

(……………………………………)