TUGAS

KESELAMATAN PASIEN DAN KESELAMATAN KERJA

Mengidentifikasi Penyelesaian Masalah Keselamatan Pasien dan

Keselamatan Kerja Pada Tatanan Layanan Kesehatan

Oleh:

ADE BAYU SAPUTRA

P17212205061

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKKES KEMENKES MALANG
2020
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Hampir setiap tindakan medis menyimpan potensi risiko.
Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien
dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial
bagi terjadinya kesalahan medis (medical errors).
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan
prosedur, banyak alat teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan
non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus.
Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola
dengan baik dapat terjadi KTD (Depkes, 2008).
Pada tahun 2000 Institute of Medicine di Amerika Serikat
menerbitkan laporan yang mengagetkan banyak pihak : “TO ERR IS
HUMAN” , Building a Safer Health System. Laporan itu mengemukakan
penelitian di rumah sakit di Utah dan Colorado serta New York. Di Utah
dan Colorado ditemukan KTD (Adverse Event) sebesar 2,9 %, dimana 6,6
% diantaranya meninggal. Sedangkan di New York KTD adalah sebesar
3,7 % dengan angka kematian 13,6 %. Angka kematian akibat KTD pada
pasien rawat inap di seluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta per tahun
berkisar 44.000 – 98.000 per tahun. Publikasi WHO pada tahun 2004,
mengumpulkan angka-angka penelitian rumah sakit di berbagai Negara :
Amerika, Inggris, Denmark, dan Australia, ditemukan KTD dengan
rentang 3,2 – 16,6 %. Dengan data-data tersebut, berbagai negara segera
melakukan penelitian dan mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien
(Depkes, 2008).
Menurut (Kohn, Corrigan, & Donaldson, 2000), medical error
didefinisikan sebagai: The failure of a planned action to be completed as
intended (i.e., error of execusion) or the use of a wrong plan to achieve an
aim (i.e., error of planning). Artinya kesalahan medis didefinisikan
sebagai: suatu kegagalan tindakan medis yang telah direncanakan untuk
diselesaikan tidak seperti yang diharapkan (yaitu kesalahan tindakan) atau
perencanaan yang salah untuk mencapai suatu tujuan (yaitu kesalahan
perencanaan). Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis ini akan
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien, bisa
berupa Near Miss atau Adverse Event (Kejadian Tidak Diharapkan/KTD).
Keselamatan pasien merupakan prioritas utama yang harus
dilaksanakan oleh rumah sakit. Hal ini sangat erat kaitannya baik dengan
citra rumah sakit maupun keamanan pasien. Tujuan dari pelaksanaan
keselamatan pasien di rumah sakit adalah untuk melindungi pasien dari
kejadian yang tidak diharapkan. Risiko kejadian ini berasal dari proses
pelayanan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan melalui program-program
yang telah ditetapkan oleh rumah sakit (Depkes, 2008)
Keselamatan dan keamanan merupakan kebutuhan dasar manusia.
Keselamatan juga merupakan yang sangat penting dalam setiap pelayanan
kesehatan. Pelayanan kesehatan terutama pelayanan keperawatan di setiap
unit perawatan baik akut maupun lanjutan harus berfokus pada
keselamatan pasien baik dalam tatanan rumah sakit, komunitas maupun
perawatan di rumah.
Kasus tentang keselamatan pasien telah menjadi perhatian
beberapa negara di dunia dikarenakan masih tetap ada kejadian yang tidak
diharapkan (KTD). Hal ini dapat dilihat dari KTD yang terjadi di rumah
sakit Utah dan Colorado yaitu sebesar 2,9 %, dimana 6,6 % diantaranya
meninggal. Sedangkan di New York, KTD sebesar 3,7 % dengan angka
kematian 13,6 %. Angka kematian akibat KTD pada pasien rawat inap
yang berjumlah 33,6 juta per tahun di seluruh Amerika berkisar 44.000-
98.000 per tahun. World Health Organization (WHO) pada tahun 2004
mengumpulkan data tentang KTD di rumah sakit dari berbagai negara
(Amerika, Inggris, Denmark, dan Australia) yang memiliki rentang KTD
sebesar 3,2-16,6 %. Data tersebut menjadi pemicu di berbagai negara
untuk melakukan penelitian dan pengembangan sistem keselamatan
pasien (Depkes, 2008)
 Kasus tersebut yang mendorong pemerintah Indonesia untuk lebih
memberikan perhatian khususnya terhadap masalah keselamatan pasien di
rumah sakit. Hal ini dibuktikan dengan diterbitkannya Peraturan Mentri
Kesehatan RI, 2011 Nomor 1691 tentang keselamatan pasien di rumah
sakit. Peraturan tersebut menekankan adanya enam Sasaran Keselamatan
Pasien (SKP) yang wajib diupayakan oleh setiap rumah sakit yang
meliputi: ketepatan identifikasi pasien, peningkatan komunikasi yang
efektif, peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai, kepastian
tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi, pengurangan risiko
infeksi terkait pelayanan kesehatan, dan pengurangan risiko pasien jatuh.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Patient Safety
1. Definisi Patient Safety
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu
sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi : assessmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan
dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan (Depkes,
2008).
Tidak adanya kesalahan atau bebas dari cedera karena
kecelakaan (Kohn et al., 2000). Keselamatan pasien (patient safety)
adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
aman, mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil. Sistem tersebut meliputi pengenalan resiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden, tindak lanjut dan implementasi solusi untuk meminimalkan
resiko, meliputi :
a. Assessment risiko
b. Identifikasi dan pengelolaan hal berhubungan dengan risiko
pasien
c. Pelaporan dan analisis insiden
d. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
e. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
 Menurut (Kohn et al., 2000) Keselamatan Pasien (Patient
Safety) didefinisikan sebagai freedom from accidental injury.
Accidental injury disebabkan karena error yang meliputi kegagalan
suatu perencanaan atau memakai rencana yang salah dalam mencapai
tujuan. Accidental injury juga akibat dari melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission).

Accidental injury dalam prakteknya akan berupa kejadian tidak

diinginkan (KTD = missed = adverse event) atau hampir terjadi
kejadian tidak diinginkan (near miss). Near miss ini dapat disebabkan
karena: keberuntungan (misal: pasien terima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat), pencegahan (suatu obat dengan
overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau peringanan (suatu obat
dengan over dosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya).

2. Tujuan Patient Safety

Tujuan Sistem Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah (Depkes,
2008) :
1) Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit
2) Meningkatnya akuntabilitas Rumah Sakit terhadap pasien dan
masyarakat
3) Menurunnya KTD di Rumah Sakit
4) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi penanggulangan KTD

Sedangkan tujuan keselamatan pasien secara internasional adalah :

1) Identify patients correctly (mengidentifikasi pasien secara benar)
2) Improve effective communication (meningkatkan komunikasi
yang efektif)
 3) Improve the safety of high-alert medications (meningkatkan
keamanan dari pengobatan resiko tinggi)
4) Eliminate wrong-site, wrong-patient, wrong procedure surgery
(mengeliminasi kesalahan penempatan, kesalahan pengenalan
pasien, kesalahan prosedur operasi)
5) Reduce the risk of health care-associated infections (mengurangi
risiko infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan)
6) Reduce the risk of patient harm from falls (mengurangi risiko
pasien terluka karena jatuh)

3. Isu, Elemen, dan Akar Penyebab Kesalahan yang Paling Umum

dalam Patient Safety
5 isu penting terkait keselamatan (hospital risk) yaitu :
a. keselamatan pasien;
b. keselamatan pekerja (nakes);
c. keselamatan fasilitas (bangunan, peralatan);
d. keselamatan lingkungan;
e. keselamatan bisnis.

1) Elemen Patient Safety:

a) Adverse drug events(ADE)/ medication errors (ME)
(ketidakcocokan obat/kesalahan pengobatan)
b) Restraint use (kendali penggunaan)
c) Nosocomial infections (infeksi nosokomial)
d) Surgical mishaps (kecelakaan operasi)
e) Pressure ulcers (tekanan ulkus)
f) Blood product safety/administration (keamanan produk
darah/administrasi)
g) Antimicrobial resistance (resistensi antimikroba)
h) Immunization program (program imunisasi)
i) Falls (terjatuh)
 j) Blood stream – vascular catheter care (aliran darah –
perawatan kateter pembuluh darah)
k) Systematic review, follow-up, and reporting of
patient/visitor incident reports (tinjauan sistematis, tindakan
lanjutan, dan pelaporan pasien/pengunjung laporan
kejadian)

2) Most Common Root Causes of Errors (Akar Penyebab

Kesalahan yang Paling Umum):
a) Communication problems (masalah komunikasi)
b) Inadequate information flow (arus informasi yang tidak
memadai)
c) Human problems (masalah manusia)
d) Patient-related issues (isu berkenaan dengan pasien)
e) Organizational transfer of knowledge (organisasi transfer
pengetahuan)
f) Staffing patterns/work flow (pola staf/alur kerja) Technical
failures (kesalahan teknis)
g) Inadequate policies and procedures (kebijakan dan
prosedur yang tidak memadai)
[AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)
Publication No. 04-RG005, December 2003]

4. Standar Keselamatan Pasien

Tujuh Standar Keselamatan Pasien (mengacu pada
“Hospital Patient Safety Standards” yang dikeluarkan oleh Joint
Commision on Accreditation of Health Organizations, Illinois,
USA, tahun 2002), yaitu:
1) Hak pasien
Standarnya adalah pasien & keluarganya mempunyai hak
untuk mendapatkan informasi tentang rencana & hasil pelayanan
 termasuk kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak
Diharapkan). Kriterianya adalah sebagai berikut:
a) Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan.
b) Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana
pelayanan
c) Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan
penjelasan yang jelas dan benar kepada pasien dan keluarga
tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau
prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya
KTD

2) Mendidik pasien dan keluarga

Standarnya adalah RS harus mendidik pasien &
keluarganya tentang kewajiban & tanggung jawab pasien dalam
asuhan pasien. Kriterianya adalah keselamatan dalam pemberian
pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien adalah
partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di RS harus ada
sistim dan mekanisme mendidik pasien & keluarganya tentang
kewajiban & tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien & keluarga dapat:
a) Memberikan info yang benar, jelas, lengkap dan jujur
b) Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab
c) Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
d) Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
e) Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS
f) Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
g) Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati

3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

Standarnya adalah RS menjamin kesinambungan pelayanan
dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan
dengan kriteri sebagai berikut:
 a) Koordinasi pelayanan secara menyeluruh
b) Koordinasi pelayanan disesuaikan kebutuhan pasien dan
kelayakan sumber daya
c) Koordinasi pelayanan mencakup peningkatan komunikasi
d) Komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan

4) Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk

melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien. Standarnya adalah : RS harus mendesain proses baru atau
memperbaiki proses yang ada, memonitor & mengevaluasi
kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif
KTD, & melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
KP dengan criteria sebagai berikut:
1) Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan
(design) yang baik, sesuai dengan”Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.
2) Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data
kinerja
3) Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif
4) Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan
informasi hasil analisis

5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.

Standarnya adalah:
a) Pimpinan dorong & jamin implementasi program KP melalui
penerapan “7 Langkah Menuju KP RS”.
b) Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif
identifikasi risiko KP & program mengurangi KTD.
c) Pimpinan dorong & tumbuhkan komunikasi & koordinasi
antar unit & individu berkaitan dengan pengambilan
keputusan tentang KP
d) Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji, & meningkatkan kinerja RS serta
tingkatkan KP.
e) Pimpinan mengukur & mengkaji efektifitas kontribusinya
dalam meningkatkan kinerja RS & KP, dengan criteria
sebagai berikut:
 Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program
keselamatan pasien.
 Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko
keselamatan dan program meminimalkan insiden,
 Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua
komponen dari rumah sakit terintegrasi dan
berpartisipasi
 Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden,
termasuk asuhan kepada pasien yang terkena musibah,
membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian
informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.
 Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal
berkaitan dengan insiden,
 Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis
insiden
 Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara
sukarela antar unit dan antar pengelola pelayanan
 Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang
dibutuhkan
 Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi
menggunakan kriteria objektif untuk mengevaluasi
efektivitas perbaikan kinerja rumah sakit dan
keselamatan pasien

6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien. Standarnya

adalah:
 a) RS memiliki proses pendidikan, pelatihan & orientasi
untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan
dengan KP secara jelas.
b) RS menyelenggarakan pendidikan & pelatihan yang
berkelanjutan untuk meningkatkan & memelihara
kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien, dengan kriteria
sebagai berikut:
 Memiliki program diklat dan orientasi bagi staf baru
yang memuat topik keselamatan pasien
 Mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam
setiap kegiatan inservice training dan memberi
pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden.
 Menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama
kelompok (teamwork) guna mendukung pendekatan
interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka melayani
pasien.

7) Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai

keselamatan pasien. Standarnya adalah:
a) RS merencanakan & mendesain proses manajemen
informasi KP untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal & eksternal.
b) Transmisi data & informasi harus tepat waktu & akurat,
dengan criteria sebagai berikut:
c) Disediakan anggaran untuk merencanakan dan
mendesain proses manajemen untuk memperoleh data
dan informasi tentang hal-hal terkait dengan keselamatan
pasien.
d) Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala
komunikasi untuk merevisi manajemen informasi yang
ada.
5. Langkah-Langkah Kegiatan Penatalaksanaan Patient Safety
Dalam pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety) (Depkes RI, 2008), langkah-langkah kegiatan penatalaksanaan
patient safety sebagai berikut :
a) Ditingkat Pusat
1) Depatermen Kesehatan
 Menetapkan Kebijakan Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
 Melakukan sosialisasi dan advokasi kebijakan dan
program keselamatan pasien rumah sakit ke Departemen
Dalam Negeri, Pemerintah Provinsi, Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan Rumah Sakit Vertical
 Bersama-sama dengan KKPRS dan KARS melakukan
monitoring dan evaluasi pelaksanaan kebijakan dan
program keselamatan pasien rumah sakit

2) Komite Kesehatan Pasien Rumah Sakit – PERSI

 Memberlakukan panduan dan menetapkan pedoman yang
terkait dengan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 Melakukan sosialisasi dan advokasi keselamatan pasien
rumah sakit kepada pemerintah pusat, pemerintah provinsi
dan pemerintah kabupaten/kota serta PERSI Daerah dan
Rumah Sakit.
 Bersama-sama dengan KARS melakukan pelatihan
keselamatan pasien rumah sakit.
 Menyelenggaraka workshop, seminar, semiloka,
lokakarya, lomba poster dan lain sebagainya yang terkait
dengan keselamatan pasien rumah sakit.
 Bersama-sama dengan KARS melakukan audit
keselamatan pasien rumah sakit
  Mengembangkan laboratorium uji coba program
keselamatan pasien rumah sakit
 Mengembangkan rumah sakit model untuk rujukan rumah
sakit lainnya dalam melaksanakan keselamatan pasien
rumah sakit
Melakukan penelitan/kajian dan pengembangan program
keselamatan pasien rumah sakit
 Mengembangkan sistem R.R
 Bersama-sama dengan KARS melakukan monitorng dan
evaluasi panduan, pedoman dan pelaksanaan program
keselamatan pasien rumah sakit.

8) Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Menyiapkan standar dan menetapkan kriteria keselamatan
pasien rumah sakit.
 Menetapkan instrumen akreditasi keselamatan pasien
rumah sakit
 Menilai penerapan standar KPRS
 Bersama-sama dengan KKPRS melakukan pelatihan
keselamatan pasien rumah sakit
 Bersama-sama dengan KKPRS melakukan audit
keselamatan pasien rumah sakit
 Bersama-sama dengan KKPRS melakukan monitorng dan
evaluasi panduan, pedoman dan pelaksanaan program
keselamatan pasien rumah sakit.

b) Ditingkat Provinsi
1) Dinas Kesehatan Provinsi
 Melakukan advokasi program keselamatan pasien ke
rumah sakit-rumah sakit di wilayahnya
 Melakukan advokasi ke pemerintah provinsi dan
pemerintah kabupaten / kota agar tersedianya dukungan
 anggaran terkait dengan program keselamatan pasien
rumah sakit
 Melakukan pembinaan pelaksanaan program keselamatan
pasien rumah sakit

2) PERSI Daerah
 Melakukan advokasi program keselamatan pasien ke
rumah sakit-rumah sakit di wilayahnya
 Melakukan advokasi ke pemerintah provinsi dan
pemerintah kabupaten/ kota agar tersedianya dukungan
anggaran terkait dengan program keselamatan pasien
rumah sakit
 Melakukan pembinaan & monitoring pelaksanaan
program keselamatan pasien rumah sakit
 Melakukan pembinaan paska akreditas

c) Ditingkat Kabupaten/Kota
Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
 Melakukan advokasi program keselamatan pasien ke rumah
sakit-rumah sakit di kabupaten/kota
 Melakukan advokasi ke pemerintah kabupaten/kota agar
tersedianya dukungan anggaran terkait dengan program
keselamatan pasien rumah sakit
 Melakukan pembinaan pelaksanaan program keselamatan pasien
rumah sakit
 Mendorong rumah sakit untuk mengikuti akreditasi rumah sakit

5. Monitoring Dan Evaluasi

a) Rumah Sakit
 Direktur rumah sakit secara berkala melakukan monitoring dan
evaluasi program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh
Tim Keselamatan pasien Rumah Sakit
 Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara berkala (paling
lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan
prosedur keselamatan pasinyang dipergunakan di rumah sakit
 Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan evaluasi
kegiatan setiap triwulan dan membuat tindak lanjutnya
 BAB III
PENUTUP

B. Kesimpulan
Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman, mencegah terjadinya
cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Isu penting terkait keselamatan (hospital risk) yaitu: keselamatan
pasien; keselamatan pekerja (nakes); keselamatan fasilitas (bangunan,
peralatan); keselamatan lingkungan; keselamatan bisnis.
Elemen Patient Safety yaitu: Adverse drug events(ADE)/
medication errors (ME) (ketidakcocokan obat/kesalahan pengobatan),
Restraint use (kendali penggunaan), Nosocomial infections (infeksi
nosokomial), Surgical mishaps (kecelakaan operasi), Pressure ulcers
(tekanan ulkus), Blood product safety/administration (keamanan produk
darah/administrasi), Antimicrobial resistance (resistensi antimikroba),
Immunization program (program imunisasi), Falls (terjatuh), Blood
stream – vascular catheter care (aliran darah – perawatan kateter
pembuluh darah), Systematic review, follow-up, and reporting of
patient/visitor incident reports (tinjauan sistematis, tindakan lanjutan, dan
pelaporan pasien/pengunjung laporan kejadian).

C. Saran
Diharapkan dengan adanya makalah ini pembaca khususnya dapat
memahami tentang keselamatan pasien di lingkungan pelayanan Poli
Klinik. Diharapkan dalam proses asuhan medis ini tidak ada yang
mengakibatkan cedera pada pasien, berupa Near Miss atau Adverse Event
(Kejadian Tidak Diharapkan/KTD).
 DAFTAR PUSTAKA

Depkes, R. (2008). Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient

Safety). In Jakarta. Jakarta: Depkes RI.

Depkes RI. (2008). Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Edisi
2). Jakarta: Bakti Husada.

Kohn, L. T., Corrigan, J. M., & Donaldson, M. S. (2000). To Err is Human :

Building a Safer Health System. Washington (DC): National Academies
Press (US).

Peraturan Mentri Kesehatan RI. (2011). Tentang Keselamatan Pasien. Jakarta.