Nama Peserta Didik : ___________________________________________________
Nomor Induk Siswa / NISN : _____________ /_____________________________________ NSS/NPSN : 3040 7030 1008 / 1020 1997 NDS : G. 0201 4004 Kecamatan : Kabanjahe Kabupaten / Kotamadya : Karo Provinsi : Sumatera Utara