KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

Jl. Raya Telang, PO BOX 2 Kamal, Bangkalan-Madura
Telp. (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id

DATA PRIBADI MAHASISWA

CURIKULUM VITAE MAHASISWA

(MOHON DI ISI LENGKAP DAN DI TULIS DENGAN HURUF BALOK)

DATA MAHASISWA :
NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………
TEMPAT TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………
JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………
NOMOR POKOK MAHASISWA (NPM) : ……………………………………………………………
FAKULTAS / PROGRAM STUDI : ……………………………………………………………
SEMESTER : ……………………………………………………………
INDEK PRESTASI KOMULATIF (IPK) : ……………………………………………………………
ALAMAT YANG MUDAH DI HUBUNGI : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
ALAMAT EMAIL : ……………………………………………………………
TELP AKTIF : Rumah : ……………………………………………..
Ponsel : ……………………………………………..
JENIS BEASISWA : ……………………………………………………………
DATA ORANG TUA :
KETERANGAN : BAPAK IBU
NAMA ORANG TUA ……………………… ………………………
PEKERJAAN ……………………… ………………………
INSTANSI ……………………… ………………………
PENGHASILAN PERBULAN ……………………… ………………………
JABATAN / BAGIAN ……………………… ………………………
REKENING LISTRIK (DAYA) ……………………………………………………………
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA ……………………………………………………………
ALAMAT ……………………………………………………………

DATA DIISI SESUAI REKENING MHS :

NOMOR REKENING : ……………………………………………………………
NAMA PEMILIK : ……………………………………………………………
BANK : ……………………………………………………………
CABANG : ……………………………………………………………
Wajib menyetor Fotocopy rekening diatas.

Bangkalan, 2013

(……………………………………)
NAMA TERANG
SURAT KETERANGAN MAHASISWA BERKELAKUAN BAIK

Dekan Fakultas Teknik Universitas Trunojoyo menerangkan :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :

pada tahun Akademik ........... / ............. semester ........... terdaftar sebagai mahasiswa
Fakultas Teknik Universitas Trunojoyo
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
Jl. Raya Telang, PO BOX 2 Kamal, Bangkalan-Madura
Telp. (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id

JURUSAN :
NIM :
Semester :

Keterangan ini diberikan untuk :

Menerangkan bahwa Mahasiswa tersebut di atas berkelakuan baik di kampus.

Bangkalan, ..........................
Dekan,

..................................................
NIP. .........................................