PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
TANJUNG LENGKAYAP
Jalan Lintas Muara Dua KM 30 No.193 Desa Tanjung Lengkayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Kode Pos 32158 Telepon 081278609123
E-mail: puskesmastanjunglengkayap@gmail.com

No. Kode :
Terbitan :
No. revisi :
Tgl. berlaku : 03 APRIL 2020
Halaman :
JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2020
NO UNIT YANG TERKAIT JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES AUDITOR
1. Ruang Pendaftaran 13 Emi Meidalena, AMG
a. Pendaftaran pasien
2. Ruang Pemeriksaan Umum 13 Umiyati, AM.Kep
a. Rujukan pasien
3. Ruang Farmasi
a. Pelabelan Obat 13 Ratih Kumala Sari, AM.Keb
b. Pemberian Obat Yeni Meiriza, S.Kep, Ns
4. Ruang Tata Usaha 13 Ratih Kumalasari, AM.Keb
5. Program TB 13 Pratiwi Danar Kinastri, AM.Keb
6. Unit Gawat Darurat
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Lengkayap Ketua Tim Mutu Lead Auditor (LA)

Imlan, SKM Nina Intan Sari, AM.Keb Pratiwi Danar Kinastri, AM.Keb
NIP.197303051996031002 NIP. 199010072014022002 NIP. 199103072014022002
Tanjung Lengkayap, 06 April 2020
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
TANJUNG LENGKAYAP
Jalan Lintas Muara Muara Dua KM 30 No.193 Desa Tanjung Lengkayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Kode Pos 32158 Telepon 081278609123
E-mail: puskesmastanjunglengkayap@gmail.com

RENCANA AUDIT (AUDIT PLAN)

PUSKESMAS TANJUNG LENGKAYAP

STANDAR/KRITERIA
N UNIT PROSES/KEGIATAN TANGGAL/ TANGGAL/ TEMPAT
AUDITOR YANG DIGUNAKAN
O KERJA YANG DIAUDIT WAKTU AUDIT I WAKTU AUDIT II PELAKSANAAN
SEBAGAI ACUAN
1. Unit Emi Meidalena Sistem pendaftaran Standar akreditasi 13 April 2020 05 Oktober 2020 Puskesmas
Pendaftaran pasien di puskesmas puskesmas Bab VIII.1 (Ruang
Pendaftaran)

2. Unit Umiyati Sistem rujukan pasien Standar akreditasi 13 April 2020 05 Oktober 2020 Puskesmas
Pemeriksaan di puskesmas puskesmas Bab VIII.5. (Ruang
Umum Pemeriksaan
Umum)

3. Unit Farmasi Ratih Kumala Sari, a. Pelabelan Obat Standar akreditasi 13 April 2020 05 Oktober 2020 Puskesmas
b. Pemberian Obat puskesmas Bab VIII.2. (Ruang Farmasi
4. Unit Gawat Yeni Meiriza c.
Darurat
5. Unit Tata Ratih Kumalasari, Kepemilikan STR Permenkes RI NO. 13 April 2020 05 Oktober 2020 Puskesmas
Usaha AM.Keb setiap tenaga 1796/MENKES/PER/V (Ruang Tata
kesehatan di III/2011 tentang Usaha)
puskemas registrasi tenaga
kesehatan
6. TB/DOT Pratiwi Danar Permenkes RI No.67 Puskesmas
 Kinastri, AM.Keb tahun 2016 tentang (Ruang TB DOT)
penanggulangan
Tuberkulosis

Standar akreditasi
puskesmas UKM SOP
TB Kat I dan II
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Lengkayap Ketua Tim Mutu Lead Auditor (LA)

Imlan, SKM Nina Intan Sari, AM.Keb Pratiwi Danar Kinastri, AM.Keb
NIP.197303051996031002 NIP. 199010072014022002 NIP. 199103072014022002

Tanjung Lengkayap, 2020

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
TANJUNG LENGKAYAP
Jalan Lintas Muara Muara Dua KM 30 No.193 Desa Tanjung Lengkayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Kode Pos 32158 Telepon 081278609123
E-mail: puskesmastanjunglengkayap@gmail.com

No. Kode :
Terbitan :
No. revisi :
Tgl. mulai berlaku :
Halaman :
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Unit Pendaftaran
Auditor : Emi Meidalena
Waktu Pelaksanaan :
Instrumen Audit
N KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
O
1 Standar Akreditasi 1.Apakah sudah tersedia prosedur Ada Sudah ada SOP
Puskesmas Bab VII.1.1 pendaftaran? pendaftaran
2.Apakah sudah tersedia bagan alur sudah Bagan alur pendaftaran
pendaftaran? terpasang
3.Apakah pelanggan mengetahui dan ya Ada SOP
mengikuti alur yang ditetapkan?
4.Adakah cara mengetahui bahwa ada Ada koin puas dan tdk
pelanggan puas dengan proses puas terpasang , ada
pendaftaran? kotak saran
5.Apakah terdapat tindak lanjut jika ada Ada hasil survey dan
pelanggan tidak puas? tindak lanjut survey
2 Standar Akreditasi 1.Adakah media informasi ditempat ada Ada beberapa media
Puskesmas Bab VII.1.2 pendaftaran? informasi/leaflet di
 dinding pendaftran
3 Standar Akreditasi 1.Adakah informasi tentang hak dan ada Terpasang di dinding
Puskesmas Bab VII.1.3 kewajiban pasien?
4 Standar Akreditasi 1.Apakah tersedia daftar jenis pelayanan sudah ada tapi belum Belum ada brosur/ Membuat brosur /
Puskesmas Bab VII.1.4 di puskesmas? lengkap papan pengumuman papan pengumuman
tentang daftar jenis tentang daftar jenis
pelayanan pelayanan
5 Standar Akreditasi 1.Adakah upaya tindak lanjut untuk Belum ada Belum ada bukti Membuat RTL tentang
Puskesmas Bab VII.1.5 mengatasi/membatasi hambatan pada adanya upaya tindak upaya untuk
waktu pasien membutuhkan pelayanan lanjut untuk mengatasi mengatasi/membatasi
di puskesmas? hambatan hambatan pada waktu
melayani pelanggan di
puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
TANJUNG LENGKAYAP
Jalan Lintas Muara Muara Dua KM 30 No.193 Desa Tanjung Lengkayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Kode Pos 32158 Telepon 081278609123
E-mail: puskesmastanjunglengkayap@gmail.com

No. Kode :
Terbitan :
No. revisi :
Tgl. mulai berlaku :
Halaman :
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Unit Pelayanan Umum
Auditor : Umiyati
Waktu Pelaksanaan :
Instrumen Audit
N KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI
O AUDIT
1 Standar Akreditasi sudah Sudah ada SOP
Puskesmas Bab VIII.2.3 pendaftaran
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
TANJUNG LENGKAYAP
Jalan Lintas Muara Muara Dua KM 30 No.193 Desa Tanjung Lengkayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Kode Pos 32158 Telepon 081278609123
E-mail: puskesmastanjunglengkayap@gmail.com

No. Kode :
Terbitan :
No. revisi :
Tgl. mulai berlaku :
Halaman :
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Unit Farmasi
Auditor : Ratih Kumala Sari
Waktu Pelaksanaan : 13 Mei 2020
Instrumen Audit
N KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI
O AUDIT
1 Standar Akreditasi 1. Apakah Petugas menyiapkan obat sudah Sudah ada SOP
Puskesmas Bab VII.1.1 sesuai dengan permintaan pada pendaftaran
resep?
2. Apakah Petugas memberi etiket warna
putih untuk obat dalam dan etiket
warna biru untuk obat luar diikuti
dengan menuliskan tanggal resep,
nomor resep, nama pasien, nama obat,
jumlah obat yang diberikan, nomor
rekam medik, tanggal lahir pasien, cara
pakai sesuai permintaan pada resep
serta petunjuk dan informasi lain?
3. Apakah Petugas melakukan
penyerahan obat kepada pasien
 dengan memanggil nomor antrian
resep kemudian petugas
mengklarifikasi identitas pasien dengan
menanyakan nama, tanggal lahir bila
perlu menanyakan alamat pasien?
4. Apakah Petugas melakukan
penyerahan obat kepada pasien/
keluarga pasien disertai dengan
penyampaian aturan pakai, cara
pemakaian, cara penyimpanan dan
efek samping obat?
5. Petugas menanyakan apakah pasien
mengerti dengan penjelasan yang
diberikan petugas, apabila pasien
mengerti, maka pasien dapat pulang,
tetapi apabila pasien masih belum
mengerti, maka petugas harus
menjelaskan ulang cara penggunaan
obat sampai pasien/ keluarga pasien
paham dan mengerti?
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
TANJUNG LENGKAYAP
Jalan Lintas Muara Muara Dua KM 30 No.193 Desa Tanjung Lengkayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Kode Pos 32158 Telepon 081278609123
E-mail: puskesmastanjunglengkayap@gmail.com

No. Kode :
Terbitan :
No. revisi :
Tgl. mulai berlaku :
Halaman :
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Unit Farmasi
Auditor : Ratih Kumala Sari
Waktu Pelaksanaan : 13 Mei 2020
Instrumen Audit
N KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI
O AUDIT
1 Standar Akreditasi 6. Apakah Petugas menyiapkan obat sudah Sudah ada SOP
Puskesmas Bab VII.1.1 sesuai dengan permintaan pada pendaftaran
resep?