KELOMPOK TANI” SRI TANI”

DESA CARANGREJO KECAMATAN SAM PUNG

KABUPATEN PONOROGO

Nomor : 29/KTST/IX/20 19 Ponorogo, 05 September 2019

Lampiran : 1 (satu) Bendel
Perihal : Permohonan Bantuan Alsintan (TRACKTOR 2 SINGKAL)

Kepada Yth:
Dirjen Prasarana Dan Sarana Pertanian
Cq. Direktur Alat Dan Mesin Pertanian Kementerian Pertanian RI
Di.
Jakarta

Assalamu ‘alaikum wr. wb.

Dalarn rangka meningkatkan budidaya tanaman pangan sangat diperlukan dukungan

peralatan dan mesin pertanian (ALSINTAN), karena dengan sarana prasarana tersebut sangat
kami butuhkan guna meningkatkan kualitas dan kuantitas produksi tanaman pangan di lokasi
kelompok kami. Keterbatasan sumber daya modal di kelompok kami sehingga mendorong kami
mengajukan proposal permohonan bantuan alat agar terpenuhi kebutuhan kelompok kami. Untuk
itu atas nama Kelompok Tani “SRI TANT” Desa Carangrejo, Kec. Sampung, Kab. Ponorogo
dalam meningkatkan produksi pertanian khususnya tanaman pangan dengan ini mengajukan
permohonan bantuan berupa : TRACKTOR 2 SINGKAL
Sebagai kelengkapan permohonan kami dengan ini kami lampirkan :
1. Profil Kelompok Tani
2. Data Potensi lahan sawah / lahan kering
3. Usulan kegiatan Kelompok Tani dan data pendukung lainnya

Demikian proposal ini kami buat, besar harapan kami permohonan ini dapat dipenuhi,
atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.
Assalamu ‘alaikum wr. wb.

Mengetahui Ketua Kelompok Tani

Kepala Desa Carangrejo “SRI TANI”

Drs. KAMSUN SLAMET RIYADI

Mengetahui
PLT. Kepala Dinas Pertanian dan Koordinator Penyuluh
Perikanan Kab. Ponorogo Kecamatan Sampung

Drh. H. ANDI SUSETYO, MMA. SUSMIATIN, SP

Pembina Tk.I NIP. 19610207 198303 2 010
[
NIP. 19640331 199003 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN SAMPUNG
KANTOR DESA CARANGREJO
Jln. Kalangan No.01, Ds. Carangrejo, Kec Sampung,
Kode Pos : 63454

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 470/ /405.32.7.06/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Carangrejo Kecamatan Sampung
Kabupaten Ponorogo menerangkan dengan sebenarnya domisili Kelompok Tani
sebagai berikut :

Nama Kelompok : “SRI TANI”

Alamat : Dukuh Plebon

Desa : Carangrejo

Kecamatan : Sampung

Kabupaten : Ponorogo

Tahun berdiri : 2007

Kelompok Tani tersebut diatas adalah benar-benar berdomisili di Desa Carangrejo

Kecamatan Sampung Kabupaten Ponorogo, dan betul-betul bukan milik pribadi
perorangan.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk kelengkapan proposal permohonan bantuan

alat mesin pertanian kepada Direktorat Jendral Prasarana dan Sarana Pertanian
Kementerian Pertanian Republik Indonesia.

Demikian untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Ponorogo, 05 September 2019

Mengetahui
Kepala Desa Carangrejo

Drs. KAMSUN
 BERITA ACARA
MUSYAWARAN REFORMASI PENGURUS KELOMPOK TANI
“SRI TANI”
DUKUH PLEBON ,DESA CARANGREJO ,KEC SAMPUNG
KABUPATEN PONOROGO

Pada hari Rabu, Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, bertempat di rumah Bapak Tunggak , telah diadakan musyawarah Reformasi
Pergantian Pengurus Kelompok Tani di Dusun Plebon, Desa Carangrejo, Kecamatan
Sampung, Kabupaten Ponorogo, yang dihadiri oleh masyarakat masyarakat sekitar
Dusun Plebon sebagai anggota Kelompok Tani sebagai mana daftar hadir terlampir.

Dalam musyawarah tersebut telah disepakati bersama

dengan susunan pengurus KELOMPOK TANI “SRI TANI” sebagai berikut :

No Nama Jabatan

1 Slamet Riyadi 1. Ketua

2 Anto 2. Wakil Ketua

3 Arianto 1. Sekretaris

4 Edi Purwanto 1. Bendahara

5 Watini 2. Bendahara

6 Misgìyo 1. Seksi Simpan Pinjam

7 Sulastri 2. Seksi Simpan Pinjam

8 Mitri 3. Seksi Simpan Pinjam

9 Kateman Seksi Sarana Produksi

10 Suyatno Seksi Alsintan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagai mana mestinya.

Pemimpin Rapat Carangrejo, 21 Agustus 2019

SLAMET RIYADI ARIANTO

Mengetahui
Kepala Desa Carangrejo

Drs. KAMSUN
 KELOMPOK TANI” SRI TANI”
DESA CARANGREJO KECAMATAN SAM PUNG
KABUPATEN PONOROGO

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SLAMET RIYADI

No.Identitas KTP : 3502020803570002
Alamat : Dukuh Plebon Desa Carangrejo Kecamatan Sampung Ponorogo
Jabatan : Ketua Kelompok Tani
Bertindak untuk. : Kelompok Tani “SRI TANI”
dan atas nama

Dengan ini menyatakan baliwa saya sebagai penerima dana bantuan hibah telah
menggunakan dana bantuan hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal bantuan
hibah serta pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 22
Tahun 2016 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggung jawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan bantuan
hibah yang bersumber dan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggung jawab mutlak
terhadap penggunaan dana bantuan hibah dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya

sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah maka saya bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 05 September 2019

Penerima Bantuan

SLAMET RIYADI
 KELOMPOK TANI” SRI TANI”
DESA CARANGREJO KECAMATAN SAM PUNG
KABUPATEN PONOROGO

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SLAMET RIYADI

No.Identitas KTP : 3502020803570002
Alamat : Dukuh Plebon Desa Carangrejo Kecamatan Sampung Ponorogo
Jabatan : Ketua Kelompok Tani
Bertindak untuk. : Kelompok Tani “SRI TANI”
dan atas nama

Dalam rangka pemberian bantuan Dana dan Pemerintah dengan ini saya
menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan
dan pihak manapun, serta apabila dikemudian han terbukti pernyataan saya tidak benar
maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.

Ponorogo, 05 September 2019

Penerima Bantuan

SLAMET RIYADI
 KELOMPOK TANI” SRI TANI”
DESA CARANGREJO KECAMATAN SAM PUNG
KABUPATEN PONOROGO

PAKTA INTEGERITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SLAMET RIYADI

No.Identitas KTP : 3502020803570002
Alamat : Dukuh Plebon Desa Carangrejo Kecamatan Sampung Ponorogo
Jabatan : Ketua Kelompok Tani
Bertindak untuk. : Kelompok Tani “SRI TANI”
dan atas nama

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dan dana bantuan pemerintah,
dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan
yang dibiayai dan dana bantuan sosial ini.

3. Akan menggunakan dana bantuan pemerintah sesuai dengan usulan proposal

bantuan sosial. serta pelaksanaanya akan mematuhi Peraturan Bupati Ponorogo
Nomor 22 Tahun 2016 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan
Panatausahaan, Pertanggung jawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi
Hibah dan bantuan yang bersumber dan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integeritas ini
saya bersedia dikenakan sanksi Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Ponorogo, 05 September 2019

Penerima Bantuan

SLAMET RIYADI

KELOMPOK TANI ”SRI TANI”

 DESA CARANGREJO KECAMATAN SAMPUNG
KABUPATEN PONOROGO

Nomor : 02/ST/SD/IV/2020 Kepada :

Lampiran : - Yth. Sdr / Sdri . . . . . . . . . . . .
Perihal : Program Kerjasama Kedelai Di
Tempat

Assalamu ‘alaikum wr. wb.

Sehubungan dengan Perihal seperti pada Pokok Surat maka diharap dengan
hormat kehadiran saudara besok pada :

Tanggal : 29 Juli 2020

Hari : Rabu Legi
Waktu : 20.00 Wib ( Ba’da Isya )
Tempat : Sekertariat Poktan ”SRI TANI” (Rumah. Bpk Tunggak)

Demikian untuk menjadikan periksa dan maklum adanya serta terimakasih atas
perhatianya.

Assalamu ‘alaikum wr. wb.

Carangrejo, 28 Juli 2020

Ketua Kelompok Tani
“SRI TANI”

SLAMET RIYADI [