Analisa Data

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 DS : - Pasien mengatakan nyeri pada Agen Pencedera Nyeri akut
kaki sebelah kiri, Nyeri terasa seperti Fisik
terbakar
- Pasien mengatakan sulit tidur

DO : - pasien tampak meringis

- Pasien tampak gelisah
- Skala nyeri 6
- TD : 130 / 90 mmHg
N : 82 x / menit
S : 36, 7 ˚C
RR : 20 x/ menit

2 DS : - pasien mengatakan takut Diabetes Melitus Resiko Infeksi

lukanya lama sembuh
- Pasien mengatakan takut kalo
lukanya infeksi

DO : - Luka di bagian kaki kiri pasca

operasi
- Luka basah , nanah banyak ,
dan ada 3 lubang
- GDS : 225

3 DS : - pasien mengatakan sulit Nyeri Gangguan

menggerakan kakinya Mobilitas Fisik
- Pasien mengatakan sulit
melakukan aktifitas
DO : - pasien hanya bisa tidur dan
duduk saja.
- Pasien tampak dibantu saat
melalukan aktifitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ( post Op) .
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan diabetes melitus.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON PARAF

SENIN, 16 - Mengkaji kondisi pasien Respon Subjektif :

DESEMBER 2019 - Memberikan posisi nyaman - Klien dan keluarga
pasien bersedia dilakukan
wawancara dan
melakukan
pemeriksaan fisik.
- klien mengatakan nyeri
seperti terbakar

Respon Objektif :
- Kondisi klien terlihat
lemah.
- Terlihat meringis
- TD : 130/90 mmHg
N : 82 x / menit
S : 36,7 ˚C
RR : 20x / menit
- GDS : 225
- Kaki kiri odeme
dengan pitting odema
I kulit bewarna
kemerahan
- Skala nyeri 6

SELASA, 17 - Mengobservasi keadaan klien Respon subjektif :

DESEMBER 2019 - Memonitor TTV klien - Klien mengatakan
- Mengidentifikasi nyeri post op nyeri bertambah sakit
- Memberikan obat analgesik - Klien dan keluarga
- Memonitor tanda dan gejala khawatir belum
infeksi begitu paham dengan
- Mengajarjakan cara mencuci perawatan luka .
tangan 6 langkah kepada pasien - Klien dan keluarga
dan keluarga takut terjadi infeksi
pada luka

Respon Objektif :
- Klien terlihat lemah
- Klien telihat meringis
- Luka pada bagian
kaki sebelah kiri
pasca operasi
- Keadaan luka rembes
karna banyak push
(nanah)
- Skala nyeri : 8
- Keluarga dan pasien
sudah mampu
mempraktikan cuci
tangan 6 langkah
secara mandiri.
- TD : 140/100
N : 92 x / menit
 RR : 21 x/ menit
S : 37˚C
- GDS : 183

RABU, 18 - Mengobservasi keadaan klien Respon Subjektif

DESEMBER 2019 - Memonitor TTV klien - Klien mengatakan
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri mulai
nyeri (teknik relaksasi) berkurang , rasa nyeri
- Mengidentifikasi nyeri post op seperti awal masuk
- Memberikan obat analgesik - Keluarga
- Memonitor tanda dan gejala mengatakan aktifitas
infeksi klien harus dalam
- Memotivasi klien agar makan pengawasan
selalu habis - Klien mengatakan
- Menganjurkan klien dan teknik relaksasi
keluarga untuk melakukan membantu
perawatan luka di rumah luka / meredakan nyeri
perawat homecare. walaupun hanya
- Menganjurkan keluarga untuk sebentar
membelikan alat bantu untuk
bergerak (kursi roda) Respon Objektif :
- Klien tampak
meringis
- TD : 130/80 mmHg
N : 78x/menit
S : 36,5 ˚C
RR : 20x/ menit
- GDS : 164
- Makan pasien
hanya ½ porsi
EVALUASI KEPERAWATAN
HARI / DX EVALUASI PARAF
TANGGAL
Nyeri akut berhubungan S : Klien mengatakan nyeri
dengan agen pencedera fisik bertambah setelah Pasca Operasi
(post Op) . O:
- Klien tampak meringis
- Klien tampak lemah
- Skala nyeri 8
- GDS : 183
A:
- Nyeri akut pasca operasi
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
- Pemberian obat analgesik

Resiko Infeksi berhubungan S:

dengan diabetes melitus. - Klien dan keluarga
khawatir belum begitu
SELASA, 17 paham dengan perawatan
DESEMBE luka .
R 2019 - Klien dan keluarga takut
terjadi infeksi pada luka
O:
- Luka tampak rambes
- Push pada luka banyak
- Klien dan keluarga
mampu memperaktekan
cara cuci tangan 6
langkah.
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi tanda
tanda infeksi

Gangguan mobilitas fisik S:

berhubungan dengan nyeri - Klien mengatakan belum
mampu melakukan
aktifitas
- Keluarga mengatakan
aktifitas klien harus dalam
pengawasan
O:
- Klien hanya dapat duduk
dan tiduran ditempat tidur

A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
 HARI / DX EVALUASI PARAF
TANGGAL
Nyeri akut berhubungan S:
dengan agen pencedera fisik - nyeri mulai berkurang ,
(post Op) . rasa nyeri seperti awal
masuk
- Klien mengatakan teknik
relaksasi membantu
meredakan nyeri
walaupun hanya sebentar
O:
- Klien tampak meringis
- Klien tampak lemah
- Skala nyeri 6
- GDS : 164
A:
- Nyeri akut pasca operasi
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
- Pemberian obat analgesik

Resiko Infeksi berhubungan S:

dengan diabetes melitus. - Klien dan keluarga
khawatir belum begitu
RABU, 18 paham dengan perawatan
DESEMBE luka .
R 2019 - Klien dan keluarga takut
terjadi infeksi pada luka
O:
- Luka masih tampak
rambes
- Push pada luka banyak
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi tanda
tanda infeksi

Gangguan mobilitas fisik S:

berhubungan dengan nyeri - Klien mengatakan belum
mampu melakukan
aktifitas
O:
- Klien hanya dapat duduk
dan tiduran ditempat tidur

A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi