Anda di halaman 1dari 1

Kal

i
pai
t,24Sept
ember2020

Per
ihal
:Permohonanmenjadi KepadaYt h.Kepal
aDesa
Per
angkatDesa. melaluPaniti
aPengangkat
an
PerangkatDesaKalipai
t
Di
Kali
pai
t

Denganhormat,
Yangbertandatangandi
bawahini:
Nama :MuhammadFi kr
iIzzuddi
n
Tempat/tanggall
ahir :Banyuwangi
,08Januari1995
Pendi
dikan :Sarj
ana
Peker
jaan :Swasta
Agama :I
slam
Alamat :DusunPurworej
oRT11RW 02DesaKalipai
t
KecamatanTegaldl
i
moKabupatenBany
uwangi
NoTelepon/HP :082335380647

Denganiniperkenankanlahsayamengajukansuratpermohonanunt
ukmenj
adiPer
angkat
DesaKali
paitKecamat anTegaldl
i
moKabupat enBanyuwangi
.
Sebagai
bahanper ti
mbangan, ber
samainisayalampir
kan:

1. Fotocopyi jazahdar ipendidikantingkatdasarsampaidenganpendidi


kant er
akhi
r
yangdilegalisasiolehpejabatberwenangat auSuratKet
erangandar
ipejabatyang
berwenang;
2. FotocopyKTPdanKar t
uKel uargasebany ak5lembar
3. FotocopyAkt akelahir
ansebany ak5l embar
4. Suratketerangansehatj asmanidanr ohanidariRumahSakitUmum Daer ahatau
Puskesmas;
5. SuratKet er
anganCat atanKepol isiandar iKepol
i
sianNegaraRepubli
kI ndonesi
a
resorsetempat ;

Demiki
anSur atPer
mohonaninisayabuatdengansebenar
-benar
nya.At
assegal
akebi
j
akan
danperhat
ianyasayaucapkant
erimakasih.

Hor
matSay
a,

MuhammadFi
kri
Izz
uddi
n

Anda mungkin juga menyukai