Nama : Tyaradhia Ranita Eltidar

NPM : 1818011077

Critical limb ischemia in a patient with systemic lupus erythematosus: a case report.

Pendahuluan

Critical limb ischemia (CLI) adalah penyakit yang disebabkan oleh penurunan perfusi
ekstremitas mendadak yang memicu gejala klinis seperti klaudikasio dan perubahan warna.
Systemic lupus erythematosus (SLE) adalah penyakit autoimun yang menyebabkan sistem
kekebalan tubuh menyerang jaringan / organnya yang sehat. Swiss SLE Cohort Study (SSCS)
menunjukkan bahwa hanya 13,3% pasien dengan SLE memiliki komplikasi vaskular, di
antaranya adalah: penyakit jantung koroner (PJK), penyakit serebrovaskular (CVD), dan
arteri perifer penyakit (PAD). Banyak faktor yang menghubungkan kejadian vaskular dan
SLE, termasuk durasi penyakit dan komorbiditas metabolik.

Kompleks imun mungkin memainkan peran penting dalam patomekanisme; deposit

kompleks imun dapat meningkatkan respons inflamasi dan menyebabkan vaskulitis, dan
pergantian kejadian ini dapat mengurangi aliran dalam pembuluh dan kemudian
menghasilkan iskemia. Beberapa prediktor seperti hasil laboratorium tinggi untuk protein C-
reaktif (CRP), durasi penyakit yang lebih lama, usia yang lebih tua, riwayat penyakit
kardiovaskular yang diketahui, dan riwayat merokok tembakau dapat memprediksi kejadian
peristiwa vaskular perifer pada SLE.

Isi/Case Report
Seorang perempuan berusia 14 tahun dengan klaudikasio intermiten memiliki keluhan
utama perubahan warna jempol kaki kirinya selama 2 minggu. Riwayat medisnya
menunjukkan bahwa 1 bulan sebelumnya ia memiliki fotosensitifitas, ruam, dan artralgia,
dengan tes antibodi antinuklear positif, tes DNA anti-untai ganda yang positif, protein P anti-
ribosom positif, dan pelengkap C4 (7,4 mg / dL) ; dia didiagnosis memiliki systemic lupus
erythematosus dan memulai terapi. Pemeriksaan lokal terhadap jari kaki kirinya
menunjukkan perubahan warna hitam, denyut nadi rendah, nyeri tekan lokal, dan sensasi
berkurang.
 Hasil laboratorium menunjukkan protein C-reaktif 1,16 mg / dL dan D-dimer 2,28 uG
/ mL. Sebuah angiogram tomografi terkomputasi menunjukkan oklusi total dekat dari arteri
poplitealnya; iskemia ekstremitas kritis dikonfirmasi. Arteriografi perifer dilakukan dengan
strategi invasif. Setelah prosedur, aliran ditingkatkan ke distal, tetapi ada peradangan di
pembuluh, lalu diputuskan untuk menghentikan prosedur karena risiko pembedahan. Pasien
diberi atorvastatin dan warfarin, dan memaksimalkan terapi lupus erythematosus sistemiknya
dengan prednison.

Tindak lanjut yang dilakukan pertama adalah 1 minggu setelah prosedur. Pasien kami
menghadiri tindak lanjut pertamanya di departemen rawat jalan kami tanpa gejala dan
peningkatan perubahan warna jari kakinya; warfarin dihentikan, dan clopidogrel dan
cilostazol ditambahkan untuk terapi pencegahan trombus, dia kemudian dijadwalkan untuk
debridemen. Tindak lanjut kedua dilakukan 2 bulan setelah tindak lanjut pertama dan
perubahan warna ditingkatkan. Tindak lanjut ketiga, 5 bulan setelah tindak lanjut kedua,
menunjukkan peningkatan.

Diskusi/Tata Laksana
Penerapkan manajemen invasif dengan pendekatan endovaskular yang
dikombinasikan dengan obat-obatan: warfarin, prednisone, atorvastatin, cilostazol, dan
clopidogrel. Tindak lanjut dari pasien menunjukkan peningkatan baik dalam perubahan
warna dan gejala. Banyak penelitian dalam literatur, mulai dari tinjauan sistematis hingga
meta-analisis, hanya menggambarkan hubungan antara SLE dan penyakit pembuluh darah
perifer (PVD). SLE pada pasien ini didiagnosis menggunakan kriteria American
Rheumatology Association untuk SLE memiliki 4 dari 11 kriteria dan mereka adalah
fotosensitifitas, tes ANA positif, tes anti-DS-DNA positif, dan ruam malar, dan dari studi
angiografi yang menunjukkan oklusi total hampir dari arteri poplitealnya.

Respons inflamasi yang disebabkan oleh SLE memainkan peran penting dalam
menghasilkan kejadian vaskular pada pasien ini; di sisi lain, PVD juga dapat berkembang
dalam kondisi yang disebabkan oleh penyerta komorbiditas. Antibodi sel anti-endotel
(AECA) dan antantutrofil sitoplasma autoantibodi (ANCA) adalah autoantibodi terkenal yang
ditemukan di SLE. Interaksi antara kompleks imun (AECA atau ANCAs) dengan sel-sel
lapisan endotel dapat menarik adhesi monosit dan menginduksi sekresi protein
chemoattractant dan sitokin, sehingga memicu vasculitis.
 Poin penting dari kasus ini adalah pilihan rencana perawatan karena banyak variabel
harus dipertimbangkan untuk mendapatkan hasil yang optimal. Pada tindak lanjut 1 minggu
setelah prosedur, pasien tidak menunjukkan gejala dan peningkatan perubahan warna, jadi
diputuskan untuk menambahkan anti-platelet untuk mencegah kemungkinan kejadian
trombus lebih lanjut. Pada tindak lanjut kedua (2 bulan setelah prosedur), perubahan warna
ditingkatkan. Memaksimalkan dosis prednison karena hampir semua bagian sudah dalam
kondisi meradang. Atorvastatin sebagai statin indeks tinggi ditambahkan ke terapi
pemeliharaan anti-koagulan dan anti-platelet; statin indeks tinggi ini mempromosikan efek
anti-inflamasi yang dapat mengurangi deposisi kompleks imun. Prosedur debridemen harus
dilakukan untuk mengurangi lesi nekrotik yang menghambat proses penyembuhan

Kesimpulan
Critical limb ischemia (CLI) adalah komplikasi langka lupus erythematosus sistemik
yang memerlukan penanganan segera. CLI sebagai manifestasi PVD, adalah komplikasi yang
jarang terjadi pada SLE. Dengan sumber daya yang terbatas, kondisi ini berbahaya dan perlu
penanganan segera. Diperlukan pendekatan multidisiplin untuk mencapai hasil yang optimal.
Strategi invasif serta obat-obatan, seperti anti-platelet, anti-koagulan, statin, dan steroid
diperlukan dan harus diberikan secara bersamaan untuk mencapai hasil yang lebih baik.

Referensi
Damay,V. Wiharja,W. Pranata,R & Aziz,M.2019. Critical limb ischemia in a patient
with systemic lupus erythematosus: a case report. Journal of Medical Case Reports. 13(114)