POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.

SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :
NIM : Tgl Praktik :

A. Identitas Klien
Nama : Tn. F No. RM : 33900xx
Usia : 51 tahun Tanggal Masuk : 25 Februari 2020
Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal Pengkajian : 25 Februari 2020
Alamat : Jl. Rajawali no. 11 Sumber Informasi : Klien dan keluarga
No. Telepon : 081217318xxx Nama klg. dekat yang bisa dihubungi: Ny. A
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam Status : Istri
Suku : Jawa Alamat : Jl. Rajawali no. 11
Pendidikan : SMP No. telepon :-
Pekerjaan : Tukang Bangunan Pendidikan : SMP
Lama bekerja : ±20tahun Pekerjaan : IRT

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Paha kaki kiri nyeri dengan skala 6
2. Lama keluhan : 2 hari SMRS
3. Kualitas keluhan: Terus menerus
4. Faktor pencetus: Post operasi Fraktur Femur Sinistra
5. Faktor pemberat: Aktivitas
6. Upaya yang telah dilakukan: Dibawa ke Puskesmas
7. Keluhan saat pengkajian: Paha nyeri, Demam (suhu tubuh 38,2℃)

Diagnosa Medis:

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien bernama Tn. F datang ke Rumah Sakit dr. Soepraoen Malang dengan istrinya Ny. A pada
tanggal 25 Februari 2020 pukul 15.00 WIB. Pasien mengeluh nyeri pada kaki paha sebelah
kiri, dengan skala 6, dengan demam sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh tidak bisa
menggerakkan kaki sebelah kiri.
D. Riwayat Kesehatan Dahulu
1. Penyakit Yang Pernah Dialami
a. Kecelakaan (Jenis &waktu) : Fraktur Femur Sinistra
b. Operasi (Jenis &waktu) : Satu bulan yang lalu
c. Penyakit : -
 Kronis :
 Akut :
d. Terakhir masuk RS: Satu bulan yang lalu
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : Tidak ada
3. Imunisasi
(v)BCG (v)Hepatitis
(v)Polio (v)Campak
(v)DPT ( )……………
4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

5. Obat-obatan yang digunakan

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat penyakit keluarga dan keturunan, pasien mengatakan tidak pernah menderita
penyakit keturunan keluarga seperti penyakit Jantung, DM, dan Hipertensi.

F. Genogram

Tn. F
51 thn
G. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih Kotor
 Bahaya Kecelakaan Tidak ada Beresiko jatuh
 Polusi Jauh dari polusi Polusi (+)
 Ventilasi Cukup Cukup
 Pencahayaan Cukup Cukup

H. Pola Aktivitas – Latihan

Jenis Rumah Rumah sakit
Sebelum sakit Sesudah sakit
 Makan minum 0 0 0
 Mandi 0 2 2
 Berpakaian/berdandan 0 2 2
 Toileting 0 2 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 2 2
 Berpindah 0 2 2
 Berjalan 0 2 2
 Naik tangga 0 4 4
Pemberian skor : 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu>1 orang, 4 =
tidak mampu
I. Pola Nutrisi Metabolik
Jenis Rumah Rumah sakit
 Jenis diet Nasi Nasi
 Frekuensi/pola 3x1 hari 3x1 hari
 Porsi yng dihabiskan 1 porsi penuh 1 porsi
 Komposisi menu Nasi,lauk,sayur Nasi,sayur,lauk
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Nafsu makan Baik Baik
 Fluktuasi BB 6 bulan terakhir Tidak ada penurunan BB Tidak ada penurunan BB
 Jenis minuman Air putih,teh,kopi Air putih,teh
 Frekuensi/pola 6-8 gelas perhari 7-8 gelas perhari
J. Pola Eliminasi
Rumah Rumah sakit
BAB
 Frekuensi/pola 2hari sekali Belum BAB
 Konsistensi Padat lunak -
 Warna & bau Kuning Kecoklatan -
 Kesulitan Tidak ada -
 Upaya mengatasi Tidak ada -
BAK
 Frekuensi/pola 5-6x sehari 4-5x sehari
 Konsistensi Cair Cair
 Warna & bau Kuning jernih Kuning jernih
 Kesulitan - -
 Upaya mengatasi - -
K. Pola Tidur – Istirahat
 Rumah Rumah sakit
Tidur siang : lamanya 2-3 jam 1-2 jam
 Jam….s/d….. 12.00-14.00 13.00-14.00
 Kenyamanan stlh tidur Nyaman Kurang nyaman
Tidur malam : lamanya 6-7 jam 5-7 jam
 Jam….s/d….. 23.00-05.00 24.00-05.00
 Kenyamanan stlh tidur Nyaman Kurang nyaman
 Kebiasaan sblm tidur Berdoa Berdoa
 Kesulitan Tidak ada Sulit tidur karena kaki sakit
 Upaya mengatasi - Memberikan obat anti nyeri

L. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah sakit
 Mandi : frekuensi 2x sehari 1x sehari
Penggunaan sabun Ya Ya
 Keramas : frekuensi 1x sehari Belum keramas
Penggunaan sampo Ya -
 Gosok gigi : frekuensi 2x sehari 1x sehari
Penggunaan odol Ya Ya
 Ganti baju : frekuensi 2x sehari 1x sehari
 Potong kuku : frekuensi 1x seminggu Belum potong kuku
 Kesulitan Tidak ada Kesulitan mandi sendiri
karena pasien mengalami
fraktur pada kaki kiri
 Upaya yg dilakukan - Dibantu dengan orang lain

M. Pola Toleransi Koping-Stress

1. Pengambilan keputusan: (v) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll) :
Tidak ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : Berdoa
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Lekas sembuh
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Tidak bisa melakukan aktivitas mandiri
N. Konsep Diri
1. Gambaran : Pasien tidak menerima keadaannya
2. Ideal diri : Pasien berharap segera sembuh dan kembali bekerja
3. Harga diri : Pasien tidak malu dengan keadaannya sekarang
4. Peran : Pasien berperan sebagai seorang suami dan orangtua
5. Identitas diri : Pasien puas sebagai seorang laki-laki
O. Pola Peran dan Hubungan
1. Peran dalam keluarga: kepala keluarga
 2. Sistem pendukung: istri/anak
3. Kesulitan dalam keluarga: Tidak ada
( ) hubungan dengan orang tua ( ) hubungan dengan pasangan
( ) hubungan dengan sanak saudara ( ) hubungan dengan anak
( ) lain-lain sebutkan,
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak ada
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi: -
P. Pola Komunikasi
1. Bicara (v) Normal ( ) bahasa utama
( ) Tidak jelas ( ) bahasa daerah
( ) bicara berputar putar ( ) rentang perhatian
(v) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) afek
Q. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (v) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(v) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti
R. Pola Nilai dan Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, dan kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak : Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis dan frekuensi) : Berdoa
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : Tidak ada
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melakukan ibadahnya : -
S. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemah
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda tanda vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Suhu : 38,2 ℃
Nadi : 78x/menit RR : 20x/mnt
 Tinggi Badan : 168 cm Berat Badan : 58 kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala
 Bentuk: Simetris
 Massa: Tidak ada
 Distribusi rambut: Merata
 Warna kulit kepala: Putih
 Keluhan: pusing/sakit kepala/migraine, lainnya: Tidak ada
b. Mata
 Bentuk: Simetris
 Konjungtiva: Anemis
 Sklera: An-ikterik
 Pupil: ( v) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor ( ) miosis ( ) pin point ( ) midriasis
 Tanda radang: Tidak ada
 Fungsi penglihatan: Baik
  Penggunaan alat bantu: Tidak ada
c. Hidung
 Bentuk : Simetris
 Warna : Sawo matang
 Pembengkakan : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Perdarahan : Tidak ada
 Sinus : Tidak ada
d. Mulut & Tenggorokan
 Warna bibir : Merah muda agak pucat
 Mukosa : Kering
 Ulkus : Tidak ada
 Lesi : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
 Warna lidah : Merah muda
 Perdarahan gusi : Tidak ada
 Karies : Tidak ada
 Gangguan bicara : Tidak ada
e. Telinga
 Bentuk : Simetris kanan kiri
 Warna : Sawo matang
 Lesi : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
 Nyeri : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
f. Leher
 Kekakuan : Tidak ada
 Benjolan/massa : Tidak ada
 Vena jugularis : Tidak Nampak
 Nyeri : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Keterbatasan gerak : Tidak ada
 Keluhan lain : Tidak ada
3. Thorak & Dada
 Jantung
- Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

- Perkusi : Suara Pekak

- Auskultasi : Tidak terdengar bunyi jantung tambahan, mur-mur (-) gellop (-)

 Paru
- Inspeksi : Bentuk dada normal chest, pergerakan dada simetris, penggunaan otot bantu
nafas (-), pernafasan cuping hidung (-)
- Palpasi : Focal fremitus simetris, tidak ada nyeri tekan

- Perkusi : Sonor

- Auskultasi : Tidak ada bunyi nafas tambahan vesikuler, ronchi (-) wezhing (-)

4. Payudara & Ketiak

  Benjolan/massa : Tidak ada massa
 Bengkak : Tidak ada pembengkakan
 Nyeri : Tidak ada nyeri
 Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
 Kesimetrisan : Simetris
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada kelainan bentuk, lesi (-), massa (-), nyeri (-)

6. Abdomen
 Inspeksi : Bentuk flat, tidak ada asites

 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

 Perkusi : Bunyi timpani

 Auskultasi : Bising usus 9x/menit

7. Genitalia & Anus

 Inspeksi : Tidak terkaji

 Palpasi : Tidak terkaji

8. Ekstremitas (kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri/nyeri tekan, pergerakan)
 Atas :
5 5 Tidak ada kontraktor, edema (-), lesi (-)

 Bawah :
Edema (+), lesi (+)
5 5

9. Sistem Neurologi (SSP : I-XII, reflek, motorik, sensorik)

Reflek mata terhadap cahaya +/+
Motorik (+)
Sensorik (+)

10. Kulit & Kuku

 Kulit : (warna, lesi, turgor, jaringan parut, suhu, tekstur, diaphoresis)
Warna kulit sawo matang, turgor ¿ 2 detik

 Kuku : (warna, lesi, bentuk, CRT)

Clubbing finger (-), bentuk normal, CRT ¿ 2 detik

T. Hasil Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)

...................................................................................................................................................................
 ...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

U. Terapi (Medis, RehabMedik, Nutrisi)

...................................................................................................................................................................
 ...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
V. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
W. Kesimpulan
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
X. Perencanaan Pulang
 Tujuan Pulang......................................................................................................................................
 Transportasi pulang.............................................................................................................................
 Dukungan keluarga..............................................................................................................................
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang..............................................................................................
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang...............................................................................
 Pengobatan..........................................................................................................................................
 Rawat jalan ke......................................................................................................................................
 Hal hal yang perlu diperhatikan di rumah............................................................................................
 Keterangan lain....................................................................................................................................

Malang,
Pengkaji

__________________

No. Data Etiologi Masalah keperawatan

 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah keperawatan

1 Gangguan mobilitas fisik

Analisa data nyeri akut

1. Ds : pasien mengatakan
nyeri pada kaki paha
sebelah kiri,

Do :

- Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Composmentis

Tanda tanda vital :

Tekanan Darah : 120/80

mmHg Suhu : 38,2

Nadi : 78x/menit
RR : 2 0x/mnt

- P : Post operasi Fraktur

Femur Sinistra

- Q : seperti ditusuk jarum

- R : pada kaki paha sebelah

kiri

- S : skala nyeri 6

- T : selama 5 menit

- Wajah tampak meringis

- pasien terlihat sulit untuk

bergerak

Analisa data gangguan

mobilitas fisik

Ds : . Pasien mengeluh tidak

bisa menggerakkan kaki
sebelah kiri

Do :

- Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Composmentis
Tanda tanda vital :

Tekanan Darah : 120/80

mmHg Suhu : 38,2

Nadi : 78x/menit
RR : 2 0x/mnt

- pasien sulit untuk

menggerakkan kaki sebelah
kiri

Analisa data hipertermi

Ds : pasien mengatakan
demam sejak 2 hari yang
lalu

Do :

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Composmentis

Tanda tanda vital :

Tekanan Darah : 120/80

mmHg Suhu : 38,2

Nadi : 78x/menit
RR : 2 0x/mnt
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN :
NO.REG :

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGA
N

1 23/ 2/ 2020 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan

integritas struktur tulang d/d pasien
mengeluh nyeri saat bergerak

2 23/ 2/ 2020 Nyeri akut b/d agen pencederan fisiologis

d/d pasien tampak meringis

3 23/2/ 2020 Hepertermia b/d proses penyakit (Infeksi

pada tulang) d/d Suhu tubuh meningkat
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia : Dx / No.Reg :

No Tgl Dx Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia : Dx / No.Reg :

No Tgl Dx Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : __________________ Ruangan : ______________________ RM No. : _____________________Dx medis : _____________________

No. Tanggal/
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx Jam

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama/Usia : No. Reg:

Tgl No.Dx S O A P I E