KEPERAWATAN JIWA

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HALUSINASI PENGELIHATAN “

Dosen pembimbing : Ervan, M.Kep, Sp., Kep.J

Disusun Oleh :

Elsi
(P05120218066)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU

PRODI DIPLOMA III KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2019/2020

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HALUSINASI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : Flamboyan TANGGAL DIRAWAT : 30/09/2019

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Ny. M (P)

Tanggal Pengkajian : 20/5/2019
Umur : 48 tahun
RM No : 053467
Informan : Klien

II. ALASAN MASUK

Klien mondar-mandir dari rumah ke sungai – sungai ke rumah , px seperti melihat suaminya
di bantaran sungai

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil : Belum ada pengobatan
3. Aniaya seksual : klien tidak mengalami aniaya fisik, aniaya seksual,penolakan dan
kekerasan dalam keluarga.

Jelaskan No. 1, 2, 3 : mengatakan belum pernah di rawat di rawat di RS dan tidak

pernah mengalami sakit seperti ini.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : Tidak ada

Hubungan keluarga Gejala Riwayat

pengobatan/perawaran
Tidak ada gejala Tidak ada riwayat pengobatan
Tidak ada anggota keluarga yang
gangguan jiwa atau perwatan jiwa pada
mengalami gangguan jiwa keluarga.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

 Klien merasa kehilangan saat suami klien menikah lagi .

Masalah Keperawatan : Respon Pasca Trauma

IV. FISIK

1. Tanda vital : TD : 110/70 mmHg N : 97 x/menit S : 36,2oC P : 20 x/menit

2. Ukur : TB : 147 CM BB : 31 KG

3. Keluhan fisik : Tidak

Jelaskan : Saat pengkajian tidak ditemukan keluhan

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Keterangan :

: laki-laki : : garis pernikahan

: perempuan : tinggal satu rumah

: perempuan meninggal : garis keturunan

: Klien

: laki-laki meninggal
 Jelaskan : Klien merupakan anak ke dua dari dua bersaudara

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep diri
a . Gambaran diri : klien tidak menjawab

b. Identitas : klien merupakan anak ke dua dari dua bersaudara

c. Peran : Klien berperan sebagai ibu dari dua anaknya

d. Ideal diri : klien ingin cepat pulang naik bemo agar dapat berkumpul seperti
biasanya dengan keluarga

e. Harga diri : pasien merasa sedih karena ditinggal suaminya menikah lagi.

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang berarti adalah keluarganya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Klien tidak Kooperatif tidak mau
mengikuti kegiatan.

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : klien susah untuk diajak berbicara

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : klien tidak mengingat Allah dan tidak beribadah

b. Kegiatan ibadah : klien jarang beribadah selama sakit

Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan : Penampilan klien sesuai dan rapi

Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan
2. Pembicaraan : dikit bicara , ditanya tidak mau menjawab pertanyaan, suaranya sangat
pelan.
 Masalah Keperawan : Tidak ada Masalah Keperawatan
3. Aktivitas Motorik: : mondar-mandir ingin cepat pulang
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan
4. Alam perasaaan : Klien merasa sedih ditinggal suaminya nikah lagi
Masalah Keperawatan : gangguan alam pikiran
5. Afek :
Bingung saat ditanya , mengalihkan pembicaraan karena seperti melihat SUHER anaknya
Masalah Keperawatan : halusinasi penglihatan
6. lnteraksi selama wawancara : tidak kooperatif dan kadang diam saat diberi pertanyaan-
pertanyaan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

7. Persepsi : Penglihatan , isi : Klien seperti melihat suami /anaknya untuk

mengajak pulang .

Masalah Keperawatan : : halusinasi penglihatan

8. Proses Pikir : klien menjawab saat ditanya perawat, kadang jawabanya tidak sesuai
dengan pertanyaan.

Masalah Keperawatan : gangguan pola pikir

9. Isi Pikir : klien tidak mengalami waham

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat kesadaran : kesadaran dapat mengetahui waktu dan tempat dimana
klien berada

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

11. Memori : tidak ada gangguan daya ingat

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung : konsentrasi baik dan mampu berhitung

13. Kemampuan penilaian : Gangguan ringan, pasien ingin agar bayangan itu tidak lagi
muncul dan membuatnya
Masalah Keperawatan : halusinasi penglihatan
 14. Daya tilik diri : klien mengatakan dirinya sedang sakit jiwa

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan : tanpa bantuan atau mandiri

2. BAB/BAK : tanpa bantuan atau mandiri
Jelaskan : Klien mampu mempersiapkan kebutuhanya secara mandiri.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3. Mandi : klien malas mandi

4. Berpakaian/berhias : ADL klien masih dibantu oleh orang lain
5. Istirahat dan tidur :
￭ Tidur siang lama : 12:00 s/d 14:00
￭ Tidur malam lama : 20:00 s/d 04:00
￭ Kegiatan sebelum / sesudah tidur : klien sebelum tidur biasanya menonton tv
dan ngobrol dengan teman, kegiatan setelah bangun tidur saat pagi hari yaitu
duduk-duduk ditempat tidur
6. Penggunaan obat : bantuan minimal
7. Pemeliharaan Kesehatan :Ya
8. Kegiatan di dalam rumah :Ya
9. Mempersiapkan makanan :Ya
10. Menjaga kerapihan rumah :Ya
11. Mencuci pakaian :Tidak
12. Pengaturan keuangan :Tidak
13. Kegiatan di luar rumah :Ya
14. Belanja :Tidak
15. Transportasi : Tidak
16. Lain-lain :Tidak

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VIII. Mekanisme Koping

 Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

lainnya : lainnya :

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : tidak ada masalah dengan dukungan
kelompok
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : klien mampu berhubungan dengan
lingkungan flamboyan RSJ.
3. Masalah pendidikan spesifik : klien keluar sekolah saat kelas 2 SMA

4. Masalah dengan pekerjaan, spesifik : klien sebelumnya kerja menjadi kernet mini bus
5. Masalah dengan perumahan, spesifik: klien tinggal bersama anak, menantu dan
cucunya
6. Masalah ekonomi, spesifik: klien tidak bekerja karena sakit gangguan jiwa

7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: klien tidak

mengalami masalah pada pelayanan kesehatan
8. Masalah lainnya, spesifik: klien tidak mempunyai masalah lainnya
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya :-

Masalah Keperawatan : kurang pengetahuan

Analisa Data

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : Diagnosa Medik : F.20.1 (skizofrenia paranoid)

Terapi Medik :

Terapi Medik : Resperidone 2mg 0 – 0 – ½ tab

Trihexiphenidil 2mg 1–0–1 tab

Trifluopherazine 5mg 1–0–1 tab

Haloperidol 5mg ½ – 0 – ½ Tab

XII. Daftar Masalah Keperawatan

1. Halusinasi penglihatan
2. Regimen terapeutik in efektif
3. Gangguan pola pikir

4. Harga diri rendah

5. Gangguan alam pikir
6. Kurang pengetahuan

XII. Daftar Diagnosa Keperawatan

Halusinasi penglihatan

XIII. Analisa Data

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH T.T

20/5/201 Ds: klien mengatakan melihat Resiko tinggi Halusinasi

9 suaminya dan mengikutinya mencederai diri sendiri, penglihatan
sampai di bantaran sungai orang lain, dan
dekat rumahnya lingkungan.
I:bayangan itu memanggil
klien dan disuruh
mengikutinya
F:pagi & sore Perubahan persepsi
T: di saat pagi dan kadang sensori : halusinasi
tiba-tiba penglihatan
R:klien merasa bingung

Do:
- klien mondar- Isolasi sosial : menarik
mandir diri
- klien suka bicara
sendiri dengan pelan
- Klien senyum-
senyum sendiri
- Klien bingung Skizofrenia
- Klien banyak diam
 INTERVENSI KEPERAWATAN
JIWA

Nama klien : Ny.M

No.RM : 053467

Ruangan : Flamboyan

Diagnosa Intervensi keperawatan Rasional.

Keperawatan. Tujuan Kriteria Hasil Rencana keperawatan

1. Gangguan Persepsi Tujuan Umum : klien dapat Setelah dilakukan 1x 1. Binahubungan saling Akan membantu mempermudah
Sensori : mengenali, mengontrol, pertemuan, klien dapat percayadengan cara kerjasama agar klien lebih
Halusinasi memutuskan halusinasinya. berinteraksi dan 2. Sapa klien dengan kooperatif.
penglihatan. berkomunikasi dengan sopan, ramah baik
Tujuan Khusus : perawat. secara verbal maupun
TUK 1 : klien dapat Evaluasi : klien masih non verbal.
membina hubungan saling belum bisa diajak 3. Perkenalkan diri dengan
percaya dengan perawat. berinteraksi. sopan.
4. Tanyakan nama klien
dan nama panggilan
klien yang di sukai.
5. Jelaskan tujuan
dilakukan kontak atau
pertemuan dengan klien.
6. Bersikap jujur dan
menepati janji.
￭ Perhatikan
kebutuhan dasar
klien
TUK 2 : klien dapat Setelah dilakukan 1 x 1. Adakan kontak sering Untuk mengurangi waktu
mengenal halusinasinya. interaksi, klien dapat dan singkat dengan kosong bagi klien sehingga
mengerti jelas waktu, isi, klien. klien dapat mengurangi
frekuensi, situasi dan 2. Observasi perilaku frekuensi
kondisi yang yang berhubungan halusinasi.
menimbulkan halusinasi. dengan halusinasi.
3. Menerima halusinasi
sebagai hal yang
nyata bagi klien dan
tidak nyata bagi
perawat.
4. Identifikasi bersama
klien waktu
munculnya, isi,
dan frekuensi
halusinasi.
5. Diskusikan dengan
klien mengenai
perasaannya
TUK 3 : klien dapat Setelah dilakukan 1x 1. Identifikasi Untuk mempermudah klien
mengendalikan interaksi, klien dapat bersamaklien tindakan mengendalikan
halusinasinya. menyebutkan tindakan yang bisa dilakukan bila halusinasinya dengan teknik
yang bisa mengendalikan halusinasi terjadi. yang telah dipilih oleh
/ mengatasi 2. Bersama klien klien.
halusinasinya. merencanakan kegiatan
sehari – hari untuk
mencegah terjadinya
halusinasi.
3. Dorong klien untuk
memilih cara yang akan
digunakan dalam
mengendalikan
halusinasi.
4. Dorong klien untuk
 melakukan tindakan
sesuai dengan cara yang
telah dipilih klien untuk
mengendalikan
halusinasi.
5. Diskusikan dengan klien
hasil upaya yang telah
dilakukan.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny.M

No.RM : 053467

Ruangan : Flamboyan

Diagnosa 21 mei 2019 22 mei 2019 23 mei 2019 24 mei 2019

keperawata
n
Klien I
Gangguan Implementasi Implementasi Implementasi Implementasi
Persepssi SP 1 : SP 1: 09:0 3. Melatih cara 09:0 3. Melatih klien
Sensori : 09:0 17. BHSP 09:0 4. Mengidentifikas 0 mengontrol 0 cara mengontrol
Halusinasi 0 18. Mengidentifikas 0 i respons klien terhadap halusinasi dengan halusinasi dengan
Penglihatan i jenis halusinasi klien halusinasi berbincang dengan kegiatan (yang bisa
19. Mengidentifikas 5. Melatih klien orang lain dilakukan klien)
i isi halusinasi klien 09:3 cara mengontrol 4. Membimbing 4. Membimbing
20. Mengidentifikas 0 halusinasi dengan 09:1 klien memasukkan 09:1 klien memasukkan
10:0 i frekuensi halusinasi menghardik 5 jadwal kegiatan 5 jadwal kegiatan
0 klien 6. Membimbing 09:3 harian 09:3 harian
21. Mengidentifikas klien memasukan dalam 0 SP 3: 0 SP 4:
i situasi yang 10:0 jadwal harian 7. Mengevaluas 7. Mengevaluas i
menimbulkan halusinasi 0 SP 2: i masalah dan latihan masalah dan latihan
 22. Mengidentifikas 7. Mengevaluasi sebelumnya 10:0 sebelumnya
i respons klien terhadap masalah dan latihan 10:0 8. Melatih klien 0 8. Menjelaskan
halusinasi sebelumnya 0 cara mengontrol 10:2 cara mengontrol
11:0 23. Melatih klien 10:1 8. Melatih cara 10:2 halusinasi dengan 0 halusinasi dengan
0 cara mengontrol 5 mengontrol halusinasi 0 kegiatan (yang bisa teratur minum obat(
halusinasi dengan dengan berbincang 10:4 dilakukan klien) 10:4 prinsip 5 benar
menghardik dengan orang lain 5 9. Membimbing 5 minum obat)
24. Membimbing 10:3 9. Membimbing 11:0 klien memasukkan 9. Membimbing
klien memasukan dalam 0 klien memasukkan 0 jadwal kegiatan klien memasukkan
jadwal harian jadwal kegiatan harian harian jadwal kegiatan

12:0
0 11:0
11:3 0
0
12:0
0
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny.M

No.RM : 053467

Ruangan : Flamboyan

Diagnosa Hari 1 Hari ke 2 Hari ke 3 Hari ke 4

Keperawatan
Klien I
Gangguan S: klien mengatakan S:klien S: klien mengatakan sering S: klien
persepsi sensori : melihat suaminya dan mengatakan melihat melihat anaknya dan berkata mengatakan sering melihat
Halusinasi mengikuti bayangannya suaminya di rs dan melihat ingin pulang naik bemo anaknya dan
Penglihatan sampai bantaran sungai anaknya sambil berkata ingin O: berkata ingin pulang naik
O: pulang naik bemo - Klien kooperatif bemo
- klien ngomel- O: - Klien sudah jarang O:
ngomel sendiri - Klien kooperatif melamun - Klien kooperatif
- Klien senyum- - klien ngomel-ngomel - Klien berbaur dengan - Klien sudah jarang
senyum sendiri sendiri temannya melamun
- Klien banyak diam - Klien senyum-senyum A: SP 2 teratasi - Klien mengikuti
- Klien suka senam setiap hari
melamun
- Klien suka pergi
saat diajak bicara
- Klien susah tidur sendiri ulangi Sp 3 - Klien mau berbaur
TTV : - Klien banyak diam poin 2-3 dengan temannya
TD:120/80 mmhg - Klien masih suka pergi P:ulangi sp 3 poin A: SP 3 teratasi ulangi SP 4
N: 92 x/menit saat diajak bicara 2-3 poin 2-3
S: 36,2oC - Klien berbaur dengan lanjutkan Sp 4 P: pertahankan sp 1,2,3
RR: 20 x/menit temannya ulangi SP 4
A: SP 1 poin 6-8 belum A: SP 2 teratasi ulangi Sp 3
teratasi lanjut SP 2 poin 2-3
P: mengulangi SP 1 poin P:ulangi sp 3
6-8 lanjut SP 2 poin 2-3 lanjutkan Sp 4
20