BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 ASUHAN KEPERAWATAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM

A. Pengkajian Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Hiperemesis
Gravidarum.

Dikutip dari doengoes, pengkajian keperawatan pada pasien dengan

hyperemesis gravidarum meliputi:

a. Aktifitas istirahat; tekanan darah sistol menurun, denyut nadi

meningkat (>100 kali permenit) .
b. Integritas ego; konflik interpersonal keluarga, kesulitan ekonomi,
perubahan persepsitentang kondisinya, kehamilan tak direncanakan.
c. Eliminasi; perubahan pada konsistensi, defekasi, peningkatan
frekuensi berkemihUrinalis ;peningkatan konsistensi urine.
d. Makanan/cairan; mual dan muntah yang berlebihan (4-8 minggu),
nyeri epigastrium, pengurangan berat badan (5-10 kg), membrane
mukosa mulut iritasi dan merah, Hb danHt rendah, nafas berbau
aseton, turgor kulit berkurang, mata cekung dan lidah kering.
e. Pernafasan; frekuensi pernapasan meningkat.
f. Keamanan; suhu kadang naik, badan lemah, ikterus, dan dapat jatuh
dalam koma.
g. Seksualitas; penghentian menstruasi, bila keadaan ibu
membahayakan maka dilakukanabortus terapeutik.
h. Interaksi sosial; perubahan status kesehatan/stressor kehamilan,
perubahan peran, responanggota keluarga yang dapat bervariasi
terhadap hospotalisasi dan sakit, system pendukung yang kurang.
i. Pembelajaran dan penyuluhan; segala yang dimakan dan diminum di
muntahkan, apalagikalau berlangsung lama, berat badan turun lebih
dari 1/10 dari berat badab normal, turgorkulit, lidah kering, adanya
aseton dalam urine.
1. Pengkajian Data Subjektif
a. Biodata : mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi ;
nama, umur, agama,suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status
perkawinan, perkawinan ke- , lamanya perkawinan dan alamat.
b. Keluhan utama: mual muntah yg hebat pada pagi hari atau setelah
makan, nyeriepigastrik, tidak nafsu makan, merasa haus.
c. Riwayat kehamilan saat ini: meliputi ada tidaknya gemeli, riwayat
pemeriksaanantenatal, dan komplikasi.
d. Riwayat Kesehatan sekarang: meliputi awal kejadian dan lamanya
mual dan muntah,kaji warna volume, frekuensi dan kualitasnya. Kaji
juga factor yg memperberat danmemperingan keadaan, serta
pengobatan apa yang pernah dilakukan.
e. Riwayat medis sebelumnya: seperti riwayat penyakit obstetric dan
ginekologi,kolelithiasis, gangguan tiroid, dan gangguan abdomen
lainnya.
f. Riwayat sosial: seperti terpapar penyakit yang mengganggu
komunikasi, terpapardengan lingkungan, tercapainya pelayanan
antenatal, peran, tanggung jawab, pekerjaan, dll.
g. Riwayat diet: khususnya intake cairan.
h. Riwayat pembedahan: khususnya pada abdomen.
i. Integritas Ego: seperti konflik interpersonal keluarga, kesulitan
ekonomi, dll .
j. Pola aktivitas sehari-hari : Kaji mengenai nutrisi, cairan dan
elektrolit, eliminasi (BABdan BAK), istirahat tidur, hygiene,
ketergantungan, baik sebelum dan saat sakit.

2. Pengkajian Data Objektif

a. TTV: ada tidaknya demam, takikardi, hipotensi, frekuensi nafas
meningkat, adanyanafas bau aseton.
b. Status Gizi: Berat Badan meningkat/menurun.
c. Status Kardiovaskuler: kualitas nadi, takikardi, hipotensi.
d. Status Hidrasi: Turgor kulit, keadaan membrane mukosa,
oliguria.
 e. Keadaan Abdomen: Suara Abdomen, adanya nyeri lepas/tekan,
adanya distensi,adanya hepatosplenomegali, tanda Murpy.
f. Genitourinaria: nyeri kostovertebral dan suprapubik.
g. Status Eliminasi: Perubahan konsistensi feses, konstipasi dan
perubahan frekuensi berkemih.
h. Keadaan janin: Pemeriksaan DJJ, TFU, dan perkembangan janin
(apakah sesuaidengan usia kehamilan)

B. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d nausea dan
vomitus yang menetap.
2. Defisit volume cairan b.d kehilangan cairan akibat vomitus
dan asupan cairan yang tidakadequat.
3. Ketakutan b.d efek hiperemesis pada kesejahteraan janin.
4. Gangguan rasa nyaman : nyeri (perih) b.d muntah yang
berlebihan, peningkatan asamlambung.
5. Kurang pengetahuan tentang penyakit dan pengobatan b.d
keterbatasan informasi.
6. Resiko perubahan integritas kulit b.d penurunan darah dan
nutrisi kejaringan-jaringansekunder akibat dehidrasi

C. Perencanaan
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d nausea dan
vomitus yang menetap.
Tujuan: kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil :
1.Klien akan mengkonsumsi asupan oral diet yang
mengandung zat gizi yang adequat.
2.Klien tidak mengalami nausea dan vomitus.
3.Klien akan menoleransi diit yang telah di programkan.
4.Klien akan mengalami peningkatan berat badan yang
sesuai selama hamil.
Intervensi:
1. Catat intake dan output.
 Rasional: menentukan hidrasi cairan dan pengeluaran
melalui muntah.
2. Anjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering.
Rasional: dapat mencukupi asupan nutrisi yang
dibutuhkan tubuh.
3. Anjurkan untuk menghindari makanan yang berlemak.
Rasional : dapat merangsang mual dan muntah.
4. Anjurkan untuk makan makanan selingan seperti biskuit,
roti dan teh (panas) hangatsebelum bagun tidur pada
siang hari dan sebelum tidur.
Rasional: makanan selingan dapat mengurangi atau
menghindari rangsang mualmuntah yang berlebih.
5. Catal intake TPN, jika intake oral tidak dapat diberikan
dalam periode tertentu.
Rasional: untuk mempertahankan keseimbangan nutrisi.
6. Inspeksi adanya iritasi atau Iesi pada mulut.
Rasional: untuk mengetahui integritas inukosa mulut.
7. Kaji kebersihan oral dan personal hygiene serta
penggunaan cairan pembersih mulutsesering mungkin.
Rasional: untuk mempertahankan integritas mukosa
mulut.
8. Pantau kadar Hemoglobin dan Hemotokrit.
Rasional: mengidenfifikasi adanya anemi dan potensial
penurunan kapasitas pcmbawaoksigen ibu. Klien dengan
kadar Hb < 12 gr/dl atau kadar Ht < 37 %
dipertimbangkananemi pada trimester I.
9. Test urine terhadap aseton, albumin dan glukosa.
Rasional: menetapkan data dasar ; dilakukan secara rutin
untuk mendeteksi situasi potensial resiko tinggi seperti
ketidakadekuatan asupan karbohidrat,
Diabetikkcloasedosis dan Hipertensi (Doenges,
2001:57).
2. Defisit volume cairan b.d kehilangan cairan akibat vomitus
dan asupan cairan yang tidakadequat.
Tujuan: kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria hasil :
1) Keseimbangan cairan dan elektrolit akan kembali ke
kondisi normal, yang terbuktidengan turgor kulit normal,
membran mukosa lembab, berat badan stabil, tanda-
tandavital dalam batas normal; elektrolit, serum,
hemoglobin, hematokrit, dan berat jenisurin akan berada
dalam batas normal.
2) Klien tidak akan muntah lagi.
3) Klien akan mengkonsumsi asupan dalam jumlag yang
adequat.
Intervensi :
1) Tentukan frekuensi atau beratnya mual/muntah.
Rasional : Memberikan data berkenaan dengan semua
kondisi. Peningkatan kadarhormon Korionik
gonadotropin (HCG), perubahan metabolisme
karbohidrat dan penurunan motilitas gastrik memperberat
mual/muntah pada kehamilan.
2) Tinjau ulang riwayat kemungkinah masalah medis lain
(misalnya Ulkus peptikum,gastritis.
Rasional: Membantu dalam mengenyampingkan
penyebab lain untuk mengatasimasalah khusus dalam
mengidentifikasi intervensi.
3) Kaji suhu badan dan turgor kulit, membran mukosa, TD,
input/output dan berat jenisurine. Timbang BB klien
setiap hari.
Rasional: Sebagai indikator dalam membantu
mengevaluasi tingkat atau kebutuhanhidrasi.
4) Anjurkan peningkatan asupan minuman berkarbonat,
makan sesering mungkin dengan jumlah sedikit.
Makanan tinggi karbonat seperti : roti kering sebelum
bangun daritidur.
 Rasional: Membantu dalam meminimalkan mual/muntah
dengan menurunkankeasaman lambung. (Doenges,
2001:61).

3. Ketakutan b.d efek hiperemesis pada kesejahteraan janin.

Tujuan: ketakutan klien teratasi

Kriteria hasil : klien memverbalisasi perasaan dan

kekhawatirannya tentang kesejahteraan
janin.
Intervensi:
1) Memperlihatkan sikap menerima rasa takut klien.
Rasional: Sikap yang menerima takut klien akan
memungkinkan komunikasi terbukatentang sumber
ketakutan.
2) Mendorong untuk mengungkapakn perasaan dan
kekhawatirannya.
Rasional: Pengetahuan tentang risiko potensial pada
janin dapat membantunyamenghilangkan rasa takut.
3) Memberi informasi yang berhubungan dengan risiko
potensial yang dapat terjadi pada janinnya.
Rasional : Strategi koping yang efektif dibutuhkan untuk
memampukan klienmengatasi penyakit yang dideritanya
dan efek-efek penyakit tersebut (bobak,2004:273).

4. Gangguan rasa nyaman : nyeri (perih) b.d muntah yang

berlebihan, peningkatan asamlambung.
Tujuan : nyeri hilang/berkurang.
Kriteria hasil :
1) Klien mengungkapkan secara verbal.
2) Nyeri hilang atau berkurang.
3) Pasien dapat beristirahat dengan tenang
Intervensi :
 1) Kaji skala nyeri, karakteristik, kualitas, frekuensi dan
lokasi nyeri.
Rasional : menentukan perubahan dalam tingkat nyeri
dan mengevaluasi nilai skalanyeri. Mengidentifikasi
sumber sumber multiple dan jenis nyeri.
2) Anjurkan penggunaan tekhnik relaksasi dan distraksi.
Rasional: menggunakan strategi ini sejalan dengan
pemberian analgesic untuk mengurangi atau
mengalihkan respon terhadap nyeri.
3) Yakinkan pada klien bahwa perawat mengetahui nyeri
yang dirasakannya dan akan berusaha membantu untuk
mengurangi nyeri tersebut.
Rasional: ketakutan bahwa nyari akan tidak dapat
diterima seperti peningkatanketegangan dan ansietas
yang nyata dan menurunkan toleransi nyeri.
4) Berikan kembali skala pengkajian nyeri.
Rasional: memungkinkan pengkajian terhadap
keefektifan analgesic danmengidentifikasi kebutuhan
terhadap tindak lanjut bila tidak efektif.
5) Catat keparahan nyeri pasien dengan bagan.
Rasional: membantu dalam menunjukkan kebutuhan
analgesic tambahan atau pendekatan alternative terhadap
penatalaksanaan nyeri.
6) Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi.
Rasional: analgesic lebih efektif bila diberikan pada
awal siklus nyeri. (Smeltzer.2001)5.
5. Kurang pengetahuan tentang penyakit dan pengobatan b.d
keterbatasan informasi.
Tujuan: klien mengerti tentang perubahan fisiologis dan
pskologis yang normal dantanda-tanda bahaya kehamilan.
Kriteria hasil :
1) Klien menjelaskan perubahan fisiologis dan pskologis
normal berkaitan dengankehamilan trimester pertama.
2) Klien menunjukkan perilaku perawatan diri sendiri yang
meningkatkan kesehatan.
3) Mengidentifikasi tanda-tanda bahaya kehamilan.
Intervensi:
1) Jelaskan tentang Hiperemesis Grvidarum dan kaji
pengetahuan pasien.
Rasional: untuk mengetahui seberapa dalam pengetahuan
pasien tentang penyakitnyadan tentang
penatalaksanaannya di rumah.
2) Berikan pendidikan kesehatan tentang hiperemesis
gravidarum.
Rasional: untuk meningkatkan pengetahuan pasien
tentang hiperemesis gravidarum.
3) Buat hubungan perawat-klien yang mendukung dan terus
menerus.
Rasional: peran penyuluh atau konselor dapat
memberikan bimbingan antisipasi danmeningkatkan
tanggunmg jawab individu terhadap kesehatan.
4) Evaluasi pengetahuan dan keyakinan budaya saat ini
berkenaan dengan perubahanfisiologis/psikologis yang
normal pada kehamilan, serta keyakinan tentang
aktivitas, perawatan diri dan sebagainya.
Rasional: memberikan informasi untuk membantu
mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan dan membuat
rencana keperawatan.
5) Klarifikasi kesalahpahaman.
Rasional: ketakutan biasanya timbul dari kesalahan
informasi dan dapat mengganggu pembelajaran
selanjutnya.
6) Tentukan derajad motivasi untuk belajar.
Rasional: klien dapat mengalami kesulitan dalam belajar
kecuali kebutuhan untuk belajar tersebut jelas.
7) Pertahankan sikap terbuka terhadap keyakinan
klien/pasangan.
 Rasional: penerimaan penting untuk mengembangkan
dan mempertahankan hubungan.
8) Jawab pertanyaan tentang perawatan dan pemberian
makan bayi.
Rasional: memberikan informasi yang dapat bermanfaat
untuk membuat pilihan.
9) Identifikasi tanda bahaya kehamilan, seperti perdarahan,
kram, nyeri abdomen akut,sakit punggung, edema,
gangguan penglihatan, sakit kepala dan tekanan pelvis.
Rasional: membantu klien membedakan yang normal dan
abnormal sehnggamembantunya dalam mencari
perawatan kesehatan pada waktu yang tepat.
(Doenges,2001:67)
6. Resiko perubahan integritas kulit b.d penurunan darah dan
nutrisi kejaringan-jaringansekunder akibat dehidrasi
Tujuan : Tidak terjadi ganguan integritas kulit.
Kriteria hasil : mengidentifikasi dan menunjukkan perilaku
untuk mempertahankan kulithalus,
kenyal, utuh.
Intervensi:
1) Observasi kemerahan, pucat, ekskoriasi.Rasional: area
ini meningkat risikonya untuk kerusakan dan
memerlukan pengobatanlebih intensif.
2) Dorong mandi tiap 2 hari 1x, pengganti mandi tiap
hari.Rasional:sering mandi membuat kekeringan kulit.
3) Gunakan krim kulit dua kali sehari dan setelah
mandi.Rasional: melicinkan kulit dan mengurangi gatal.
4) Diskusikan pentingnya perubahan posisi sering, perlu
untuk mempertahankan aktivitas.Rasional:
meningkatkan sirkulasidan perfusi kulit dengan
mencegah tekanan lama pada jaringan.
5) Tekankan pentingnya masukan nutrisi/cairan adequat.
Rasional: perbaikan nutrisi dan hidrasi akan
memperbaiki kondisi kuulit.(Doenges,1999:433-434).
7. Intoleransi aktivitas b.d ketidakadekuatan sumber energi
sekunder.
Tujuan : Pasien dapat beraktivitas secara mandiri.
Kriteria hasil :
1) Pasien dapat memperlihatkan kemajuan khususnya
tingkat yang lebih tinggi.
2) Pasien mengidentifikasi faktor-faktor yang menurunkan
toleransi aktivitas.
Intervensi:
1) Tingkatkan tirah baring/duduk. Berikan lingkungan yang
tenang; batasi pengunjungsesuai keperluan.
Rasional: meningkatkan istirahat dan ketenangan.
2) Ubah posisi dengan sering. Berikan perawatan kulit
yang baik.
Rasional: meningkatkan fungsi pernapasan dan
meminimalkan tekanan pada areatertentu untuk
menurunkan risiko kekurangan jaringan.
3) Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi, bantu melakukan
latihan rentang gerak sendi pasif/aktif.
Rasional: tirah baring lama dapat menurunkan
kemampuan. Ini dapat terjadi karenaketerbatasan
aktivitas yang mengganggu periode istirahat.
4) Dorong penggunaan tekhnik manajemen stress. Contoh
relaksasi progresif, visualisasi, bimbingan imajinasi.
Rasional: meningkatkan relaksasi dan penghematan
energy, memusatkan kembali perhatian dan dapat
meningkatkan koping.
5) Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi: sedatif, agen
antiansietas, contoh diazepam(valium);
lorazepam(ativan).
Rasional: membantu dalam manajemen kebutuhan tidur.
(Doenges, 1999:536-537).
2.2 ASUHAN KEPERAWATAN KOMPLIKASI HEMORAGIK PADA
AWAL KEHAMILAN
A. PENGKAJIAN
a.       Pemeriksaaan fisik terhadap jumlah perdarahan
b.      Pemeriksaaan uteri
1)      Tinggi dan besarnya tetap dan sesuai dengan umur kehamilan
2)      Tinggi dan besarnya sudah mengecil
3)      Fundus tidak teraba diatas simpisis
4)      Tinggi fundus 28 cm atau lebih
5)      DJJ dalam batas tertentu atau dapat menunjukkan takikardi/
bradikardi
6)      Abdomen keras seperti papan uterus tegang dan dengnan
pembesaran simetris atau asimetris

c.       Pemeriksan dalam

1)      Servik uteri menutup
2)      Servik sudah terbuka dan dapat teraba ketuban dan hasil
konsepsi dalam kavum uteri atau pada kanalis servikalis
3)      Besarnya rahim telah mengecil
4)      Konsistensinya melunak

d.      Kaji TTV

1)      TD normal
2)      Nadi normal
3)      Pernafasan normal
4)      Suhu normal.
 1. Pengkajian psikologi
a.       Cemas ketakutan
b.      Gelisah
c.       Koping individu
2. Pengkajian data yang mungkin muncul
a. Nyeri dengan hemorogi retroplasenta
b. Nyeri tekan nyata atau berat secara umum atau local
c. Nyeri punggung bawah
d. Hipotensi, takikardi, perlambatan pengisisn kapiler, kulit
dingin dan lembab, pucat, pusing

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a.       Nyeri akut b/d kontraksi otot, dilatsi serviks,
b.      Perubahan perfusi jaringan b/d hipovolemia
c. Resiko tinggi infeksi b/d tindakan infasif

C. INTERVENSI
1. Nyeri akut b/d kontraksi otot, dilatasi serviks, trauma jaringan
DS :
        Cemas kesakitan, gelisah
         Nyeri dengan memorasi plasenta
         Nyeri tekan nyata/berat scara umum /local
         Nyeri punggung bawah
         Mual
DO :
         Hipotensi
         Takikardi
         Perlambatan pengisian kapiler
         Kulit dingin dan lambat.
TUJUAN :
Klien melaporkan nyeri hilang
kriteria hasil :
         Nyeri hilang/ terkontrol
         Kualitas nyeri menujukkan sekalanyeri 0-3
         Ekspresi wajah tidak tidak meringis
         Tidak melakukan perlakuan distraksi dengan melakukan
kegiatan yang berulang
         Respon otonomik :
Diaporosis (-)
Tekanan darah stabil 120/80 mmHg
Pola nafas efektif 24x/menit dispneu
Klien dapat konsentrasi dan kooperatif
INTERVENSI :
Mandiri :
        Tentukan sifat, lokasi dan durasi nyeri. Kaji kontraksi
uterus, hemorogi,retoplasma, atau nyeri tekan abdomen.
         Kaji stres psikologi klien/pasangan dan respon emosional
terhadap kejadian
        Berkan lingkungan yang tenang untuk menghilangkan rasa
nyeri
Kolanorasi :
        Beri narkotik / sedatif, berikan obat obat praoperatif bila
prosedur pembedahan diindikasikan
        Perhatikan status fissologi ibu, status sirkulasi dan volume
darah.
RASIONAL :
 Membantu dalam mendiagnosa dan memilih tindakan,
ketidaknyamanan dihubungkan dengan aborsi spontan,
 karena kontraksi uterus yang mungkin diperberat oleh
oksitosin.
        Ansietas sebagai respon terhadap situasi darurat dapat
memperberat ketidaknyamanan klien
        Dapat membantu dalam menurunkan tingkat ansietas dan
karenanya mereduksi ketidakinyamanan.
        Meningkatkan kenymanan, menurunkan resiko kompliksi
pembedahan.
2. Perubahan perfusi jaringan b/d hipovolemi.
DS :
         Melaporkan adanya perdarahan
         Mual
          Muntah
DO :
         Perdarahan DJJ
         Hipotensi
         Takikardi
         Suhu meningkat
         Perdarahan lebih 500 cc
         Kulit dingin.
TUJUAN :
Dapat mempertahankan / mempernaiki perfusi jaringan
Kriteria hasil :
         Mendemonstrasikan perfusi yang adekuat
         TTV stabil
         TD 130/80 mmHg
         Nadi 80x/menit
         Kulit hangat
Tidak terjad perdarahan ( normal tidak lebih dari 500 cc).
INTERVENSI :
         Perhatikan status fissologi ibu, status sirkulasi dan volume
darah.
        Auskultasi dan laporkan DJJ catat bradikardi, takikardi,
perubahan pada aktifitas janin
        Catat kehilangan darah ibu dan adanya kontrasi uterus
        Anjurkan tirah baring dalam posisi miring.
RASIONAL:
 Kejadian perdarahan potensialmerusak hasil kehamilan,
kemungkinan menyebabkan hipovolemia/ hipoksia
uteroplasenta.
      Mengkaji berlanjutnya hipoksia janin. Pada awalnya janin
berespon pada penurunan kadar O2 dengan takikardi
peningkatan gerakan.
       Bila kontraksi uterus disertai dilatasi serviks, tirah baring
dan medikasi mungkin tidak efektif dalam mempertahankan
kehamilan
       Menghilangkan tekanan pada VCI sdan meningktakan
sirkulasi plasenta/ janin dalam pertukaran O2.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan infasif
TUJUAN :
Setelah diberikan asuha keperawatan selama 4 x 24 jam
diharapkan klien dapat menerapkan tehnik kontrol infeksi
Kriteria Hasil :
         Suhu 37º C
         Pola nafas efektif 24x/menit
         Tidak terdapat nyeri tekan luka bekas dari drainase dengan
tanda awal penyembuhan tidak terdapat kemerahan
INTERVENSI :
Infeksi balutan abdominal terhadap eksudat atau rembesan
lepaskan balutan sesuai indikasi.
          Dorongan dan masukan cairan oral dan diet tinggi protein
vit C dan besi
         Kaji suhu, nadi dan jumlah sel darah putih
         Faal lokasi dan kontraktifitas uterus, perhatikan perubahan
adanya nyeri pad uterus yang eksterna
         Berikan infus antibiotik profilaksi dengan detil pertama
biasanya segera setelah pengekleman tali pusat dan dua
dosis lagi masing-masing berjarak 6 jam
         Dapatkan kultur darah dan urin bila infeksi dicurigai
         Berikan antibiotik khusus untuk proses infeksi yang
diidentifikasi
RASIONAL :
        Membantu dalam mendiagnosa dan memilih tindakan,
ketidaknyamanan dihubungkan dengan aborsi spontan,
karena kontraksi uterus yang mungkin diperberat oleh
oksitosin’
        Ansietas sebagai respon terhadap situasi darurat dapat
memperberat ketidaknyamanan klien
        Dapat membantu dalam menurunkan tingkat ansietas dan
karenanya mereduksi ketidakinyamanan.
        Meningkatkan kenymanan, menurunkan resiko kompliksi
pembedahan.
        Kejadian perdarahan potensialmerusak hasil kehamilan,
kemungkinan menyebabkan hipovolemia/ hipoksia
uteroplasenta.
        Mengkaji berlanjutnya hipoksia janin. Pada awalnya janin
berespon pada penurunan kadar O2 dengan takikardi
peningkatan gerakan.
        Bila kontraksi uterus disertai dilatasi serviks, tirah baring
dan medikasi mungkin tidak efektif dalam
mempertahankan kehamilan
        Menghilangkan tekanan pada VCI sdan meningktakan
sirkulasi plasenta/ janin dalam pertukaran O2
         Balutan steril pada kelahiran membantu melindungi luka
dari kontaminasi, rembesan dapat mengganggu hematoma,
gangguan penyatuan jaringan dehisens memerlukan
kelanjutan.
         Mencegah dan memaksimalkan sirkulasi dan aliran protein
dan vitamin diperlukan pembentukan kol bezi diperlukan
sintesis Hb
         Dalam paska operasi ketiga leukositas takikardi
menunjukkan infeksi, peningkatan sampai 38º C dalam
jam pertama
         Setelah kelahiran fundus tetap ketinggian dalam selama
sampai lima hari infolusi mudah dengan peningkatan
lokhea.
         Menurunkan kemungkinan endometritis paska sesuai
komplikasi obses tromboflekbitis
         Bakterious lebih pada klien mengalami pecah selama 6
jam dari pada klien ketubannya tetap sebelum mesecio
sesarea.
2.3 Asuhan Keperawatan Pada Komplikasi Hemoragik Akhir Kehamilan
A. Pengkajian
a. Identitas Umum
Biodata, identitas ibu hamil dan suaminya.
b. Keluhan Utama
Keluhan pasien saat masuk RS adalah perdarahan pada kehamilan
28 minggu.
c. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan dahulu
 Adanya kemungkinan klien pernah mengalami riwayat
diperlukan uterus seperti seksio sasaria curettage yang
berulang-ulang.
 Kemungkinan klien mengalami penyakit hipertensi
DM, Hemofilia serta mengalami penyakit menular
seperti hepatitis.
 Kemungkinan pernah mengalami abortus
2. Riwayat kesehatan sekarang
 Biasanya terjadi perdarahan tanpa alasan
 Perdarahan tanpa rasa nyeri
 Perdarahan biasanya terjadi sejak triwulan ketiga atau
sejak kehamilan 20 minggu.
3. Riwakat kesehatan keluarga
 Kemungkinan keluarga pernah mengalami kesulitan
kehamilan lainnya.
  Kemungkinan ada keluarga yang menderita seperti ini.
 Kemungkinan keluarga pernah mengalami kehamilan
ganda.
 Kemungkinan keluarga menderita penyakit hipertensi
DM, Hemofilia dan penyakit menular.
4. Riwayat Obstetri
Riwayat Haid/Menstruasi
 Minarche : 12 th
 Siklus : 28 hari
 Lamanya : ± 7 hari
 Baunya : amis
 Keluhan pada haid : tidak ada keluhan nyeri haid

5. Riwayat kehamilan dan persalinan

 Multigravida
 Kemungkinan abortus
 Kemungkinan pernah melakukan curettage
6. Riwayat nipas
 Lochea Rubra
 Bagaimana baunya, amis
 Banyaknya 2 kali ganti duk besar
 Tentang laktasi
 Colostrum ada
d. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
 Suhu tubuh : suhu akan meningkat jika terjadi infeksi
 Tekanan darah : akan menurun jika ditemui adanya tanda
syok
 Pernapasan : nafas jika kebutuhan akan oksigen
terpenuhi
  Nadi : nadi melemah jika ditemui tanda-tanda
shok
e. Pemeriksaan fisik
 Kepala, seperti warna, keadaan dan kebersihan
 Muka, biasanya terdapat cloasmagrafidarum, muka kelihatan
pucat.
 Mata biasanya konjugtiva anemis
 Thorak, biasanya bunyi nafas vesikuler, jenis pernapasan
thoracoabdominal
 Abdomen
 Inspeksi     : terdapat strie gravidarum
 Palpasi       :
- Leopoid I : Janin sering belum cukup
bulan,jadi fundus uteri masih rendah.
- Leopoid II :  Sering dijumpai kesalahan
letak
- Leopoid III : Bagian terbawah janin belum turun,
apabila letak kepala biasanya kepala masih goyang
atau terapung(floating) atau mengolak diatas pintu
atas panggul.
- Leopoid IV : Kepala janin belum masuk pintu
atas panggul
 Perkusi      : Reflek lutut +/+
 Auskultasi : bunyi jantung janin bisa cepat lambat.
Normal 120.160
 Genetalia biasanya pada vagina keluar dasar berwarna merah
muda
 Ekstremitas, Kemungkinan udema atau varies. Kemungkinan
akral dingin.
f. Pemeriksaan Penunjang
 Data laboraturium, memungkinkan Hb rendah. Hb yang normal
(12-14gr%)
leokosit meningkat (Normal 6000-1000 mm3). Trombosit menurun
(normal 250
ribu – 500 ribu).
g. Data Sosial  Ekonomi
Plasenta previa dapat terjadi pada semua tingkat ekonomi namun
pada umumnya terjadi pada golongan menengah kebawah , hal ini
juga dipengaruhi oleh tingkat pendidikan yang dimilikinya.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko perdarahan berulang berhubungan dengan efek penanaman
plasenta pada segmen bawah rahim ( Susan Martin Tucker,dkk
1988:523)
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan
ketidak mampuan merawat diri. Sekunder keharusan bedrest (Linda
Jual Carpenito edisio :326)
3. Resiko rawat janin : fital distress berhubungan dengan tidak ada
kuatnya perfusi darah ke plasenta (Lynda Jual Carpenito,2000:
1127) post seksio.
4. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan trauma
jaringan dan spasme otot perut (Susan Martin Tucker,dkk 1988 :
624).
C. Intervensi dan Rasional
1. Resiko perdarahan berulang berhubungan dengan efek
penanaman plasenta pada segmen bawah rahim.
 Tujuan : Klien tidak mengalami perdarahan berulang
 Intervensi :
a. Anjurkan klien untuk membatasi perserakan.
 Rasional : Pergerakan yang banyak dapat mempermudah
pelepasan plasenta sehingga dapat terjadi perdarahan.
b. Kontrol tanda-tanda vital (TD, Nadi, Pernafasan, suhu).
Rasional : Dengan mengukur tanda-tanda vital dapat
diketahui secara dini kemunduran atau kemajuan
keadaan klien.
c. Kontrol perdarahan pervaginam.
Rasional : Dengan mengontrol perdarahan dapat
diketahui perubahan perfusi jaringan pada plasenta
sehingga dapat melakukan tindakan segera.
d. Anjurakan klien untuk melaporkan segera bila ada tanda-
tanda perdarahan lebih banyak.
Rasional : Pelaporan tanda perdarahan dengan cepat
dapat membantu dalam melakukan tindakan segera
dalam mengatasi keadaan klien.
e. Monitor bunyi jantung janin.
Rasional  : Denyut jantung lebih >160 serta <100 dapat
menunjukkan gawat janin kemungkinan terjadi gangguan
perfusi pada plasenta.
f. Kolaborasi dengan tim medis untuk mengakhiri
kehamilan.
Rasional : Dengan mengakhiri kehamilan dapat
mengatasi perdarahan secara dini.
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan
ketidakmampuan merawat diri sekunder keharusan bedres.
 Tujuan : Pemenuhan kebutuhan klien sehari-hari terpenuhi
 Intervensi :
a. Bina hubungan saling percaya antara perawat dengan
klien dengan menggunakan komunikasi therapeutik.
 Rasional : Dengan melakukan komunikasi therapeutic
diharapkan klien kooperatif dalam melakukan asuhan
keperawatan.
b. Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan dasar.
Rasional : Dengan membantu kebutuhan klien seperti
mandi, BAB,BAK,sehingga kebutuhan klien terpenuhi.
c. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan.
Rasional : Dengan melibatkan keluarga, klien merasa
tenang karena dilakukan oleh keluarga sendiri dan klien
merasa diperhatikan.
d. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan klien.
Rasional :    Dengan mendekatkan alat-alat kesisi klien
dengan mudah dapat memenuhi kebutuhannya sendiri.
e. Anjurkan klien untuk memberi tahu perawat untuk
memberikan bantuan.
Rasional :    Dengan memberi tahu perawat sehingga
kebutuhan klien dapat terpenuhi.
3. Resiko rawat janin berhubungan dengan tidak adekuatnya perfusi
darak ke plasenta.
 Tujuan : Gawat janin tidak terjadi.
 Intervensi :
a. Istirahatkan klien
Rasional : Melalui istirahat kemungkinan terjadinya
pelepasan plasenta dapat dicegah.
b. Anjurkan klien agar miring kekiri.
Rasional :  Posisi tidur menurunkan oklusi vena cava
inferior oleh uterus dan meningkatkan aliran balik vena
ke jantung.
c. Anjurkan klien untuk nafas dalam.
Rasional : Dengan nafas dalam dapat meningkatkan
konsumsi O2 pada ibu sehingga O2 janin terpenuhi.
 d. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian oksigen.
Rasional : Dengan pemberian O2 dapat meningkatkan
konsumsi O2 sehingga konsumsi pada janin meningkat.
e. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian
kortikosteroit.
Rasional : Korticosteroit dapat meningkatkan ketahanan
sel terutama organ-organ vital pada janin.
4. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma
jaringan dan spasme otot perut.
 Tujuan : Rasa nyaman terpenuhi
 Intervensi :
a. Kaji tingkat nyeri yang dirasakan klien.
Rasional : Dengan mengkaji tingkat nyeri, kapan nyeri
dirasakan oleh klien dapat disajikan sebagai dasar dan
pedoman dalam merencanakan tindakan keperawatan
selanjutnya.
b. Jelaskan pada klien penyebab nyeri.
Rasional : Dengan memberikan penjelasan pada klien
diharapkan klien dapat beradaptasi dan mampu
mengatasi rasa nyeri yang dirasakan klien.
c. Atur posisi nyaman menurut klien tidak menimbulkan
peregangan luka.
Rasional  : Peregangan luka dapat meningkatkan rasa
nyeri.
d. Alihkan perhatian klien dari rasa nyeri dengan mengajak
klien berbicara.
Rasional: Dengan mengalihkan perhatian klien,
diharapkan klien tidak terpusatkan pada rasa nyeri.
e. Anjurkan dan latih klien teknik relaksasi (nafas dalam).
 Rasional : Dengan teknik nafas dalam diharapkan
pemasukan oksigen ke jaringan lancar dengan harapan
rasa nyeri dapat berkurang.
f. Kontrol vital sign klien.
Rasional : Dengan mengontrol/menukur vital sign klien
dapat diketahui kemunduran atau kemajuan keadaan
klien untuk mengambil tindakan selanjutnya.
g. Kolaborasi dengan dokter dalam memberikan analgetik.
Rasional :Analgetik dapat menekan pusat nyeri sehingga
nyeri dapat berkurang.

2.4 ASUHAN KEPERAWATAN PADA HIPERTENSI DALAM

KEHAMILAN
A. PENGKAJIAN
a. Pengumpulan Data
- Data-data yang perlu dikaji adalah berupa
b. Identitas klien
c. Keluhan Utama:
Pasien dengan hipertensi pada kehamilan didapatkan keluhan
berupa seperti sakit kepala terutama area kuduk bahkan mata
dapat berkunang-kunang, pandangan mata kabur, proteinuria
(protein dalam urin), peka terhadap cahaya, nyeri ulu hati.
d. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pada pasien jantung hipertensi dalam kehamilan, biasanya akan
diawali dengan tanda-tanda mudah letih, nyeri kepala (tidak
hilang dengan analgesik biasa ), diplopia, nyeri abdomen atas
(epigastrium), oliguria (<400 ml/ 24 jam)serta nokturia dan
sebagainya. Perlu juga ditanyakan apakah klien menderita
 diabetes, penyakit ginjal, rheumatoid arthritis, lupus atau
skleroderma, perlu ditanyakan juga mulai kapan keluhan itu
muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan
atau menghilangkan keluhan-keluhan tersebut
e. Riwayat Penyakit Dahulu:
Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit
seperti kronis hipertensi (tekanan darah tinggi sebelum hamil),
Obesitas, ansietas, angina, dispnea, ortopnea, hematuria,
nokturia dan sebagainya. Ibu beresiko dua kali lebih besar bila
hamil dari pasangan yang sebelumnya menjadi bapak dari satu
kehamilan yang menderita penyakit ini. Pasangan suami baru
mengembalikan resiko ibu sama seperti primigravida. Hal ini
diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor
predisposisi
f. Riwayat Penyakit Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab jantung
hipertensi dalam kehamilannya. Ada hubungan genetik yang
telah diteliti. Riwayat keluarga ibu atau saudara perempuan
meningkatkan resiko empat sampai delapan kali
g. Riwayat Psikososial:
Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara
mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan
yang dilakukan terhadap dirinya
i. Pengkajian Sistem Tubuh:
- B1 (Breathing): Pernafasan meliputi sesak nafas sehabis
aktifitas, batuk dengan atau tanpa sputum, riwayat merokok,
penggunaan obat bantu pernafasan, bunyi nafas tambahan,
sianosis
- B2 (Blood): Gangguan fungsi kardiovaskular pada dasarnya
berkaitan dengan meningkatnya afterload jantung akibat
 hipertensi. Selain itu terdapat perubahan hemodinamik,
perubahan volume darah berupa hemokonsentrasi.
Pembekuan darah terganggu waktu trombin menjadi
memanjang. Yang paling khas adalah trombositopenia dan
gangguan faktor pembekuan lain seperti menurunnya kadar
antitrombin III. Sirkulasi meliputi adanya riwayat hipertensi,
penyakit jantung coroner, episodepalpitasi, kenaikan tekanan
darah, takhicardi, kadang bunyi jantung terdengar S2 pada
dasar , S3 dan S4, kenaikan TD, nadi denyutan jelas dari
karotis, jugularis, radialis, takikardi, murmur stenosis
valvular, distensi vena jugularis, kulit pucat, sianosis, suhu
dingin.
- B3 (Brain): Lesi ini sering karena pecahnya pembuluh darah
otak akibat hipertensi. Kelainan radiologis otak dapat
diperlihatkan dengan CT-Scan atau MRI. Otak dapat
mengalami edema vasogenik dan hipoperfusi. Pemeriksaan
EEG juga memperlihatkan adanya kelainan EEG terutama
setelah kejang yang dapat bertahan dalam jangka waktu
seminggu.Integritas ego meliputi cemas, depresi, euphoria,
mudah marah, otot muka tegang, gelisah, pernafasan
menghela, peningkatan pola bicara. Neurosensori meliputi
keluhan kepala pusing, berdenyut , sakit kepala sub oksipital,
kelemahan pada salah satu sisi tubuh, gangguan penglihatan
(diplopia, pandangan kabur), epitaksis, kenaikan terkanan
pada pembuluh darah cerebral
- B4 (Bladder): Riwayat penyakit ginjal dan diabetes mellitus,
riwayat penggunaan obat diuretic juga perlu dikaji. Seperti
pada glomerulopati lainnya terdapat peningkatan permeabilitas
terhadap sebagian besar protein dengan berat molekul tinggi.
Sebagian besar penelitian biopsy ginjal menunjukkan
pembengkakan endotel kapiler glomerulus yang disebut
 endoteliosis kapiler glomerulus. Nekrosis hemoragik periporta
dibagian perifer lobulus hepar kemungkinan besar merupakan
penyebab meningkatnya kadar enzim hati dalam serum
- B5 (Bowel): Makanan/cairan meliputi makanan yang disukai
terutama yang mengandung tinggi garam, protein, tinggi
lemak, dan kolesterol, mual, muntah, perubahan berat badan,
adanya edema.
- B6 (Bone): Nyeri/ketidaknyamanan meliputi nyeri hilang
timbul pada tungkai,sakit kepala sub oksipital berat, nyeri
abdomen, nyeri dada, nyeri ulu hati. Keamanan meliputi
gangguan cara berjalan, parestesia, hipotensi postural

B. DIAGNOSA
Diagnosa keperawatan ditegakkan melalui analisis cermat terhadap
hasil pengkajian. Diagnosa keperawatan yang umum untuk orang tua
dengan gangguan hipertensi pada kehamilan meliputi hal-hal berikut.
1. Perubahan perfusi jaringan/organ, menurun, b.d perdarahan
2. Risiko tinggi cedera ibu b.d iritabilitas SSP
3. Risiko tinggi cedera pada janin b.d fetal distress
4. Kecemasan berhubungan dengan ancaman cedera pada bayi sebelum
lahir

C. INTERVENSI
1. Perubahan perfusi jaringan b.d. Perdarahan
Tujuan : Tidak terjadi vasospasme dan perfusi jaringan tidak terjadi
Kriteria hasil :
- Klien akan mengalami vasodilatasi ditandai dengan diuresis,
penurunan tekanan darah, edema
 Intervensi :
- Pantau asupan oral dan ifus IV MGSO4
- Memantau urin yang kluar
- Memantau edema yang terlihat
- Mempertahankan tirah baring total dengan posisi miring
Rasional:
- MGSO4 adalah obat anti kejang yang bekerja pada
sambungan mioneural dan merelaksasi vasospasme sehingga
menyebabkan peningkatan perfusi ginjal, mobilisasi cairan
ekstra seluler (edema dan diuresis)
- Tirah baring menyebabkan aliran darah urtero plasenta, yang
sering kali menurunkan tekanan darah dan meningkatkan
dieresis
2. Resiko cedera tinggi pada ibu b.d. iritabilitas SSP
Tujuan : gangguan SSP akan menurun mencapai tingkat normal
Kriteria hasil :
- Klien tidak mengalami kejang
Intervensi :
- Dapatkan data-data dasar (misal DTRs,klonus)
- Memantau pemberian IV MgSO4 dan kadar serum MgSO4
- Mengkaji adanya kemungkinan keracunan MgSO4
- Mempertahankan lingkungan yang tenang, gelap dan nyaman
Rasional:
- Data-data dasar dugunakan untuk memantau hasil terapi
- MGSO4 adalah obat anti kejang yang bekerja pada
sambungan mioneural dan merelaksasi vasospasme
- Dosis yang berlebih akan membuat kerja otot menurun
sehingga dapat menyebabkan depresi pernapasan berat
- Rangsangan kuat, misalnya cahaya terang dan suara keras
dapat menimbulkan kejang
3. Resiko tinggi cedera pada janin b.d fetal distress
 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi fetal
distress pada janin
Kriteria hasil :
- DJJ ( + ) : 12-12-12
Intervensi :
- Monitor DJJ sesuai indikasi
- Kaji tentang pertumbuhan janin
- Jelaskan adanya tanda-tanda solutio plasenta ( nyeri perut,
perdarahan, rahim tegang, aktifitas janin turun )
- Kaji respon janin pada ibu yang diberi SM
- Kolaborasi dengan medis dalam pemeriksaan USG dan NST
Rasional:
- Peningkatan DJJ sebagai indikasi terjadinya hipoxia,
prematur dan solusio plasenta
- Penurunan fungsi plasenta mungkin diakibatkan karena
hipertensi sehingga timbul IUGR
- Ibu dapat mengetahui tanda dan gejala solutio plasenta dan
tahu akibat hipoxia bagi janin
- Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi
jantung serta aktifitas janin
- USG dan NST untuk mengetahui keadaan/kesejahteraan janin
4. Kecemasan berhubungan dengan ancaman cedera pada bayi sebelum
lahir
Tujuan: ansietas dapat teratasi
Kriteria hasil:
- Tampak rileks, dapat istirahat dengan tepat
- Menuujukkan ketrampilan pemecahan masalah
Intervensi :
- Kaji tingkat ansietas pasien
- Perhatikan tanda depresi dan pengingkaran
 - Dorong dan berikan kesempatan untuk pasien atau orang
terdekat mengajukan pertanyaan dan menyatakan masalah
- Dorong orang terdekat berpartisipasi dalam asuhan, sesuai
indikasi
- Kaji respon janin pada ibu yang diberi SM
- Kolaborasi dengan medis dalam pemeriksaan USG dan NST
Rasional:
- Membantu menentukan jenis intervensi yang diperlukan
- Membuat perasaan terbuka dan bekerja sama untuk
memberikan informasi yang akan membantu mengatasi
masalah
- Keterlibatan meningkatka perasaan berbagi, manguatkan
perasaan berguna, memberikan kesempatan untuk mengakui
kamampuan individu dan memperkecil rasa takut karena
ketidaktahuan
- Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi
jantung serta aktifitas janin
- USG dan NST untuk mengetahui keadaan/kesejahteraan janin