PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN SITUBONDO

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email:
rsud.besuki@gmail.com
PERJANJIAN KERJA STAF
No. 440 / SPK-065/ 431.202.5.3 / IV / 2019

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Puluh bulan Desember tahun Dua
RibuSembilan Belas (30-12-2018) telah dibuat dan disepakati perjanjian kerja
antara :
I. Nama : dr. H. SANDY HENDRAYONO, M.Kes.
Alamat : Jalan Olah Raga NO. 55 Besuki Situbondo
Jabatan : Direktur UPT RSUD Besuki
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pimpinan Badan Layanan Umum
Daerah UPT Rumah Sakit Umum Daerah Besuki yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA
II. Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kedua belah pihak
telah sepakat dan setuju untuk mengadakan Perjanjian Kerja dengan syarat-syarat
dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
KETENTUAN UMUM
1. Dengan ditandatanganinya Perjanjian Kerja ini berarti PIHAK KEDUA telah
mengetahui dan patuh terhadap Peraturan UPT RSUD Besuki atau peraturan-
peraturan lain yang berlaku di PIHAK PERTAMA.
2. Bahwa Perjajian Kerja ini dibuat serta ditandatangani oleh kedua belah pihak
dengan itikad baik dalam rangka kepastian hukum pada hubungan kerja
kedua belah pihak, sekaligus menjadi dasar untuk metapkan hak dan
kewajiban para pihak sesuai dengan tujuan pembentukan UPT RSUD Besuki.

PASAL 2
BERLAKUNYA PERJANJIAN
1. Perjanjian ini mulai berlaku efektif sejak tanggal Satu bulan Januari tahun Dua
Ribu Dua Puluh (1-1-2020) sampai tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember
tahun Dua Ribu Dua Puluh (31-12-2020), yang pelaksanaannya mengacu dan
tunduk pada Peraturan Perundag-undagan Ketenagakerjaan yag berlaku
serta peraturan lainnya di UPT RSUD Besuki yang merupakan satu kesatuan
dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
2. Perjanjian kerja ini dapat diperpanjang untuk jangka waktu tertentu
berdasarkan kesepakatan para pihak dengan mempertimbangkan kebutuhan
dan penilaian kinerja.
3. Apabila masa kontrak telah selesai sesuai tanggal berakhirnya kontrak maka
hubungan kerja berakhir tanpa ada kewajiban PIHAK PERTAMA memberikan
 uang pesangon, uang jasa ataupun uang ganti kerugian lainnya kepada
PIHAK KEDUA.

PASAL 3
TUGAS DAN PENEMPATAN
1. PIHAK PERTAMA memberikan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA menerima pekerjaan dari PIHAK PERTAMA sebagai Staf
Kontrak pada UPT RSUD Besuki.
2. PIHAK PERTAMA menempatkan PIHAK KEDUA pada Unit Kerja/ Instalasi/
Bagian/ Bidang/ Ruang UPT RSUD Besuki untuk melaksanakan tugas
sebagai Staf Umum.
3. PIHAK PERTAMA dapat mengalih tugaskan atau memperbantukan PIHAK
KEDUA pada Unit Kerja atau Instalasi lain selain Unit Kerja/ Instalasi
sebagaimana dimaksut pada ayat 2, baik tetap atau sementara sesuai dengan
kebutuhan di UPT RSUD Besuki.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN
1. Kewajiban PIHAK KESATU adalah memberikan PIHAK KEDUA sesuai
ketentuan yang telah ditetapkan oleh PIHAK KESATU, yaitu:
a. Honor diberikan setelah PIHAK KEDUA melaksanakan tugas, honor
setiap bulan dengan besaran sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada
BLUD-UPT RSUD Besuki; sebesar .......................;
b. Insentif lain kepada PIHAK KEDUA yang dibenarkan oleh peraturan yang
berlaku ( jika ada ).
c. Cuti sesuai ketentuan yang berlaku pada BLUD-UPT RSUD Besuki;
d. Biaya perjalanan dinas apabila PIHAK KEDUA mendapatkan perintah
melaksanakan tugas keluar daerah; dan
e. Diberikan Jaminan Kesehatan, diberikan sesuai ketentuan yang ditetapkan
BLUD-UPT RSUD Besuki;
f. Dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja menjelang
berakhirnya masa kontrak, PIHAK PERTAMA wajib melakukan penilaian
kinerja terhadap PIHAK KEDUA.
2. Hak PIHAK KESATU:
a. Mendapatkan manfaat atas pelaksanaan tugas/ kinerja yang dilakukan
oleh PIHAK KEDUA;
b. Mengalih Tugaskan PIHAK KEDUA antar Unit Kerja/ Instalasi/ Bagian/
Bidang/ Ruang/ UPT RSUD Besuki; dan
c. Memberhentikan PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan peraturan yang
ditetapkan oleh UPT RSUD Besuki.
3. Kewajiban PIHAK KEDUA :
a. Setia dan taat pada Pancasila, Undang-undag Dasar 1945, Negara dan
Pemerintah serta wajib menjaga persatuan dan kesatuan bangsa dalam
wadah Negara Kesatuan Republik Indosnesia;
b. Menaati semua ketentuan yang berlaku bagi Staf Kontrak pada UPT
RSUD Besuki, termasuk kedisiplinan dalam pekerjaan, melaksanakan
uraian pekerjaan atau job description dengan penuh pengabdian dan rasa
tanggung jawab;
c. Merahasiakan semua informasi mengenai PIHAK PERTAMA yang
diterima atau diketahui olehnya – baik karena jabatannya, atau karena
sebab lain – baik selama ia bekerja pada PIHAK PERTAMA maupun
setelah Perjanjian Kerja ini berakhir;
 d. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam perjanjian kerja ini;
dan
e. PIHAK KEDUA wajib mengganti tiga kali lipat besaran honor dan biaya
pelatihan yang telah diterima selama masa kerja apabila pihak kedua
mengundurkan diri sebelum masa kontrak kerja berakhir dan atau
melanggar syarat dan ketentuan yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.
4. Hak PIHAK KEDUA :
a. Mendapatkan honor dan insentif sebagaimana yang tercantum pada ayat 1
huruf a dan b;
b. Apabila PIHAK KEDUA diberhentikan sebelum genap 1 (satu) bulan,
maka perhitungan honornya ditentukan sebagai berikut:
(1) Sampai dengan 10 (sepuluh) hari kerja, tidak mendapatkan honor;
(2) Diatas 10 (sepuluh) hari kerja, mendapatkan upah 1 (satu) bulan
penuh; dan
(3) Meninggal dunia, kurang dari 10 (sepuluh) hari kerja pada bulan yang
berkenaan, mendapatkan honor 1 (satu) bulan penuh.
c. Selama masa berjalannya kontrak, PIHAK KEDUA dapat sewaktu-waktu
mengundurkan diri dengan pemberitahuan lebih dahulu selambat-
lambatnya satu (1) bulan sebelumnya kepada PIHAK PERTAMA dengan
ketentuan yang tercantum pada ayat 3 huruf e;
d. Mendapatkan hak cuti sesuai ketentuan yang berlaku pada BLUD UPT
RSUD Besuki;
e. Mendapatkan biaya perjalanan dinas, apabila PIHAK KEDUA mendapat
perintah melaksanakan tugas keluar daerah; dan
f. Memperoleh Jaminan Kesehatan.

PASAL 5
ADDENDUM/ AMANDEMEN
1. Hal-hal lain yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerja ini akan diatur
tersendiri oleh para pihak dalam addendum atau amandemen perjanjian yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian kerja ini.

Demikianlah Perjanjian Kerja Staf ini dibuat oleh kedua belah pihak dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa adanya paksaan ataupun tekanan dari
pihak manapun.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pimpinan BLUD
UPT RSUD Besuki
.

Dr. H. SANDY HENDRAYONO, M.Kes ..........................................................

NIP. 19730508200503 1 007

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SITUBONDO

Drs. H. ABU BAKAR ABDI, Apt. Msi

 Pembina Utama Muda
NIP. 19650525 199403 1 009