PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KECAMATAN LUNYUK
KANTOR KEPALA DESA PADASUKA
Jl. Khusni Anwar No. 02 Desa Padsuka Kec. Lunyuk Kab. Sumbawa – 84373

Lampiran V :
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020 Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Nikah

Model N1
PENGANTAR NIKAH
Nomor : …………………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : …………………………………………………………
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
6. Agama : …………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………
8. Alamat : …………………………………………………………
9. Status Perkawinan : …………………………………………………………
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristeri ke : …………………………………………………………
b. Perempuan : Perawan, janda : …………………………………………………………
10. Nama isteri / suami terdahulu,Janda :……………………………………………………
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :
1. Nama Lengkap dan alias : …………………………………………………………
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
4. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………………
6. Pekerjaan : …………………………………………………………
7. Alamat : …………………………………………………………
Dengan seorang wanita:
1. Nama Lengkap dan alias : …………………………………………………………
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………
3. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : …………………………………………………………
7. Alamat : …………………………………………………………
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
....................... , ………………............
Kepala Desa .....................................

.....…………………………………….*)
*) nama lengkap
Lampiran VI :

Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020 Tentang

Penetapan Formulir Permohonan Kehendak Nikah

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak nikah .............................20.....

Kepada Yth.,
Kepala KUA Kecamatan Lunyuk
di - Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan kehendak perkawinan untuk atas nama :

calon suami : ………………………..………...
calon isteri : …………………….…………….
Hari / Tanggal / Jam : …………......................................
Tempat akad nikah : ......................................................
Mahar/Maskawin : ………………………………….
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar nikah dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP Calon Pengantin
4. Fotokopi KTP Orang Tua Pengantin
5. Fotokopi KTP 2 Orang Saksi
6. Fotokopi Akte Kelahiran/Ijazah Calon pengantin
7. Fotokopi Kartu Keluarga Calon Pengantin
8. Fotokopi KTP dan Kartu Keluarga Wali Nikah
9. Paspoto ukuran 2x3 : 4 lembar dan 4x6 : 2 lembar berlatar belakang biru (laki berpeci dan
wanita berjilbab)
10. ................................................................................................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal …………………….. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu Kec. Lunyuk

………………………………*) ……………………………*)

NO HP:

*)
Nama terang
Lampiran VIII :
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020 Tentang
Penetapan Formulir Persetujuan Calon Pengantin

Model N4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

B. Calon istri :
1. Nama lengkapdan alias : ……………………………………………………….
2. Binti : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

.............., ………………………......

Calon Suami Calon Istri

………………………………*) ………………………………*)

*)
Nama terang
Lampiran IX :
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
B. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Binti : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Binti : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.
..............., ………………20.........
Ayah / wali / pengampu Ibu / wali / Pengampu

(………………………………*) (………………………………*)
*)
Nama terang
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN LUNYUK
KANTOR KEPALA DESA PADASUKA
Jl. Khusni Anwar No. 02 Desa Padsuka Kec. Lunyuk Kab. Sumbawa – 84373

Lampiran X
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N6

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTERI

Nomor : …………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………
2. Bin : ……………………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………
6. Agama : ……………………………………………………
7. Pekerjaan : ……………………………………………………
8. Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………
Telah meninggal dunia pada tanggal : ……………………………………………………
Di : ……………………………………………………
Yang bersangkutan adalah
suami / isteri*) dari : :……………………………………………………
B. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………
2. Binti : ……………………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………
6. Agama : ……………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………….
8. Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
............... , ……………20.......
Kepala Desa .......................

(.....…………………………………….*)

*) nama lengkap
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………….…………………………………

Bin/Binti*) : …………………………………………………………….…………………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………….…………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….…………………………………
Warganegara : …………………………………………………………….…………………………………
Agama : …………………………………………………………….…………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………….…………………………………
Tempat Tinggal : …………………………………………………………….…………………………………

Menyatakan dengan sesunggunhnya bahwa sampai saat ini, saya berstatus :

JEJAKA/PERAWAN/DUDA/JANDA*)

Apabila dekemudian hari, Pernyataan ini terbukti tidak benar/palsu, maka saya bersedia
dituntut berdasarkan hukum yang berlaku (Pasal 264 ayat 2 KUHP Jo. Pasal 15 UU Nomor 01
Tahun 1974)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan ikhlas tanpa ada paksaan dari pihak manapun
juga.
............., ………………………………….....
Yang Membuat Pernyataan

Materai

Rp. 6.000,-

………………………………………

Mengetahui,
Kepala Desa ............................

................................

*) Coret yang tidak perlu