KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDRAL ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN

FORMULIR PENGISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PERKELUARGA)
PERHATIAN: Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas, serta mengikuti “TATA CARA PENGISIAN FORMULIR” pada halaman sebaliknya

DATA KEPALA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : ANDI THAIP Kode Nama Provinsi : 5 2 Nusa Tenggara Barat
Alamat : RT. 01 RW. 06 Kode Kab./Kota : 0 4 Sumbawa
Kode Pos : 8 4 3 7 3 Kode Kecamatan : 2 0 Lunyuk
Kode Desa/Kel.
Nama Dusun/Dukuh
Telpon : : 0 0 Padasuka
: Rukun Karya
DATA KELUARGA
No Nama lengkap Nomor ktp/nopen Alamat sebelumnya Nomor paspor Tanggal berakhir paspor
1 2 3 4 5 6
1 ANDI THAIP 5202011507730003
2 NURUL HIDAYATI 5202016407730002
3 NAJA FAHIRA 5202015310000002
4 RIMA MAULIDA KARIMA 5202016010040001
5 SALWA SALSABILA 5202016806100002
6 MUHAMMAD RIJAL MAULANA 5202010606120002
Akta
Jenis Akta Lahir/ Nomor Akta Kelahiran/ Golongan Status No. Akta Perkawinan Tanggal Akta Tanggal
No Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur Agama Perkawinan
Kelamin Surat Lahir Surat Kenal Kelahiran Darah Perkawinan / Buku Nikah Perkawinan Cerai Cerai
/Buku Nikah
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 1 Kesambik Numpuk 20-04-1980 1 2 81/16/VI/2014 18 Juni 2014

2 2 Montong Gamang, Praya 04-02-1982 1 2 81/16/VI/2014 18 Juni 2014
3 2 30-05-2003 1 1
4 2 26-04-2008 1 1
5 2 10-02-2015 1 1
6 1 1 1
8

Status Hub. Dlm Kelainan Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Keluarga Fisik/Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1 8 65 MUHAMMAD THAIP
2 3 5 15 HJ. RAUHANAH H. ABDUL WAHAB
3 9 4 3 5202016407730002 NURUL HIDAYATI SAMSUL RIJAL
4 9 4 3 5202016407730002 NURUL HIDAYATI SAMSUL RIJAL
5 9 2 3 5202016407730002 NURUL HIDAYATI SAMSUL RIJAL
6 9 2 3 5202016407730002 NURUL HIDAYATI SAMSUL RIJAL

Nama Ketua RT : ………………… PetugasRegistrasi Kabupaten/Kota atau Mengetahui

Kecamatan An. Kepala Desa Padasuka Padasuka, 26 November 2019
Nama Ketua RW : …………………. Sekdes Kepala Keluarga
Pernyataan:
Demikian formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan
tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan peratuaran perundang-undangan ynag berlaku Drs. IWAN SOFYAN
Nip. 19970322 199203 7 001 MUHAMMAD BAKRI, S.Pd ANDI THAIP