FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

CATATAN:
 Harap diisi dengan hurup cetak dan tinta hitam
 Setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor desa/kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 5 2 NUSA TENGGARA BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN 0 4 SUMBAWA
KECAMATAN 2 0 LUNYUK
KELURAHANA/DESA 0 0 0 1 PADASUKA

Nama Lengkap Pemohon A N D I T H A I P

Nomor KK Semula 5 2 0 2 0 1 1 5 0 2 1 0 0 0 0 5
NIK Pemohon KK 5 2 0 2 0 1 1 5 0 7 7 3 0 0 0 3
Alamat Pemohon DUSUN RUKUN KARYA RT 0 0 1 RW 0 0 6

a. Desa PADASUKA b. Kecamatan LUNYUK

c. Kabupaten/Kot SUMBAWA d. Provinsi NUSA TENGGARA BARATA
a
Kode Pos 8 4 3 7 3 Telpon

Isian Pemohon 1. Karena membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya

2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak
Jumlah Anggota Keluarga Pengikut 0 5

DAFTAR NAMA KELUARGA PEMOHON (Hanya anggota Keluarga saja)

NOMOR NIK NAMA LENGKAP

0 1 5 2 0 2 0 1 6 4 0 7 7 3 0 0 0 2 NURUL HIDAYATI
0 2 5 2 0 2 0 1 5 3 1 0 0 0 0 0 0 2 NAJA FAHIRA
0 3 5 2 0 2 0 1 6 0 1 0 0 4 0 0 0 1 RIMA MAULIDA KARIMA
0 4 5 2 0 2 0 1 6 8 0 6 1 0 0 0 0 2 SALWA SALSABILA
0 5 5 2 0 2 0 1 0 5 0 5 1 2 0 0 0 2 MUHAMMAD RIJAL MAULANA

Padasuka, 22 Juli 2020

Pemohon

ANDI THAIP

Mengetahui
Camat Lunyuk An. Kepala Desa Padasuka
Sekdes

Drs. IWAN SOFYAN MUHAMMAD BAKRI, S.Pd

Nip. 19970322 199203 7 001