ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN B DI RUMAH SAKIT

TANGGAL 10 SEPTEMBER 2020

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Masuk : 10 September 2020
Tanggal Pengkajian : 10 September 2020
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama ( saat masuk rs dan saat ini )
Pasien masuk rs dengan keadaan penurunan kesadaran tiba-tiba sejak 5
jam sebelum masuk rumah sakit.
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Alasan masuk rumah sakit pasien penurunan kesadaran tiba-tiba sejak 5
jam sebelum di bawa ke rumah sakit, pasien merasakan baal dan muntah
sebanyak 1 kali sebelum dating ke rumah sakit pasien sudah 5 hari tidak
nafsu makan dan hanya minum air putih sebanayk 1 gelas sehari dan
pasien mempunyai Riwayat penyakit hipertensi sejak 1 tahun lalu namun
tidak minum obat maupun control darah pasien sering mengeluh sakit
kepala
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Saat masuk ke rumah sakit diperiksa GCS
b. Status Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
 Hipertensi
c. Diagnose medis therapy
Paracetamol, laxadine, omeprazole, myonal, captopril, NaCl

3. Pola Kebutuhan Dasar (data bio-psiko-sosio-kultural-spritual)

a. Pola persepsi dan manajemen Kesehatan
b. Pola nutrisi-metabolik
Sesudah sakit : kurang, karena tidak nafsu makan dan hanya minum air putih
1 hari 1 gelas
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum :
Penurunan kesadaran
Tingkat Kesadaran
Komposmetis/apatis/somnolen/koma
GCS : Eye 4, Motorik 6, verbal 5
b. Tanda-tanda vital :
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 37 derajat C
TD : 150/100 mmHg
RR : 26 x/menit
c. Keadaan Fisik
a. Kepala dan leher
- Muka : hemiparesis bagian kanan + hemihipestesi destra
- Mulut : karises gigi (+), mencong (+), terpasang NGT
b. Dada
- Paru-paru
Terdapat ronkhi basah halus pada kedua basal paru
- Jantung
Batas jantung membesar, batas jantung atas ICS II linea sternalis
sinistra, batas jantung kanan ICS V linea parasternalis dextra, batas
 jantung kiri VI linea axilaris anterior sinistra, dan pada saat auskultasi
terdengar S3 heart
c. Abdomen
- Abdomen datar dan nyeri epigastrium (+)
d. Integument
- Luka decubitus (+) di secrum, derajat 2
e. Ekstremitas
- Atas
Kekuatan otot atas 5555/4444
- Bawah
Kekuatan otos bawah 5555/4444
f. Pemeriksaan Penujang
1. Data laboraturium yang berhubungan
Na : 147 mEq/L
K : 3.8 mEq/L
Ca : 4 mEq/L
Hb : 9,4 mg/dL
GDS : 202 mg/dL
Leuco 15000.000/mm2
AGD : PH 7,25 PO2 90 PCO2 49 HCO3 25 mEq/L
2. Pemeriksaan radiologi
CT scan kepala : pendarahan intra cranial capsula eksterna kurang
lebih 30cc
Angiografi : terdapat rupture di arteri serebri anterior sinistra

II. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS : Hemipase Ketidak seimbangan
a. Klien merasa baal nutrisi kurang dari
dan juga muntah 1 kebutuhan
 kali sebelum masuk Kelemahan fisik
ke rumah sakit
b. Klien sudah 5 hari
tidak nafsu makan Kekuatan otot
minum air putih 1 menurun
hari 1 gelas saja
c. pasien selalu tersedak
Ketika makan Reflek mengunyah
d. penurunan berat dan menelan
badan menurun
DO :
a. TD : 150/100 mmHg
b. RR : 26 x/menit Nafsu makan
c. Suhu : 37,5 derajat C menurun
d. Nadi : 100 x/menit

Intake tidak
adekuat

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

2. DS : Pendarahan
- selebral
DO :
a. Terdapat
 hemiparase dan Gangguan Aliran
hemiparesis, darah ke otak
kekuatan otot
5555/4444
b. TD : 150/100 Kerusakan
mmHg neuromotorik
c. RR : 26 x/menit
d. Nadi : 100
x/menit Transmisi impuls
e. Suhu : 37 derajat Uper motor neuron
C ke LMN terganggu

Kerusakan otot
progresif

Mobilitas
terganggu

Hambatan
mobilitas fisik

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
2. Hambatan mobilitas fisik

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Ketidakseimban Setelah di lakukan 1. Pengelolaan 1. Motivasi klien
gan nutrisi 3x24 jam di lakukan gangguan mempengaruhi
 kurang dari Tindakan makanan, dalam
kebutuhan keperawatan masalah 2. pengelolaan perubahan
nutrisi kurang dari nutrisi, nutrisi
kebutuhan dapat 3. bantuan 2. Kolaborasi
diatsi dengan kriteria menaikan makanan
hasil : berat badan, kesukaan klien
1. Berat badan aktivitas keperawatan
normal :
2. Nafsu makan 1. tentukan
meningkat motivasi klien
3. Ststus gizi untuk
mengubah
kebiasaan
makan
2. ketahui
makanan
kesukaan
klien
4. Hambatan Setelah dilakukan 1. Terapi 1. mengajarkan
mobilitas fisik Tindakan aktivitas, klien tentang
keperawatan 3x24 ambulasi. dan pantau
jam dilakukan 2. Terapi penggunaan alat
Tindakan aktivitas, bantu mobilitas
keperawatan masalah mobilitas klien lebih
hambatan dapat sendi mudah.
diatasi dengan 3. Perubahan 2. Membantu klien
kriteria evaluasi posisi dalam proses
1. Menunjukkan Aktivitas perpindahan
penggunaan keperawatan : akan membantu
alat bantu 1. Ajarkan klien klien Latihan
secara benar tentang dan dengan cara
 dengan pantau tersebut.
pengawasan. penggunaan 3. Pemberian
2. Meminta alat penguatan
bantuan untuk 2. Bantu positif selama
beraktivitas mobilitas aktivitas akan
mobilisasi 3. Ajarkan dan membantu klien
jika bantu klien semangat dalam
diperlukan. dalam proses Latihan
3. Menyangga perpindahan 4. Mempercepat
bab 4. Berikan klien dalam
4. Menggunakan penguatanositi mobilisasi dan
kursi roda f selama mengkendorkan
secara efektif beraktivitas otot-otot
5. dukung 5. Mengetahui
Latihan perkembangan
ROOM mobilisasi klien
6. kolanorasi sesudah Latihan
dengan tim ROM
medis tentang 6. Kolaborasi
mobilitas dengan tim
klien. medis dapat
membantu
peningkatan
mobilitas pasien
seperti
kolaborasi
dengan
fisioterapis.