FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek :
Tanggal Praktek :
Tanggal Pengkajian :

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN …………………..

Data Umum Pasien Penanggung Jawab

Nama : ___________________
No RM : ___________________
Umur : ___________________
Agama : ___________________
Alamat : ___________________
Pendidikan terakhir : ___________________ Hub dengan pasien: -
Pekerjaan terakhir : ___________________
Jenis Kelamin : ___________________

GENOGRAM

Alasan utama datang ke RS / menghuni PSTW: -

Keluhan utama saat ini:
_____________________________________________________________________
Riwayat kesehatan keluarga:
_____________________________________________________________________

Kebiasaan:
Merokok: (ya/tidak, jumlah)
Minum Alkohol:(ya/tidak)
Makan sehari-hari: (jenis) makan brp x sehari dan porsinya. Menunya apa saja
________________________________________________________________________
Olah raga(jenis/intensitas):
________________________________________________________________________

Riwayat Alergi : _______________________________________________________

Obat-obatan yang digunakan saat ini (dosis dan pemakaian)
Dengan resep dokter: ____________________________________________
Tanpa resep dokter: __________________________________________
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Nyeri :
O: kapan nyeri dating dan brp lama
_____________________________________________
P: saat kapan nyeri semakin parah
_____________________________________________
Q: kualitas nyeri (rasanya seperti apa)
_____________________________________________
R: bagian mana yg nyeri
_____________________________________________
S: skala nyeri
_____________________________________________
T: yg dilakukan untuk mengurangi nyeri
_____________________________________________
U: pendapat klien ttg nyeri (disebabkan karena apa)
_____________________________________________
V: Harapan pasien
Status gizi : BB saat ini : ___ TB: ____ BMI: ____
Gizi cukup Gizi lebih Gizi kurang
 Personal Hygine: mandi dan sikat gigi brp kali? _____________________

2. Sistem persepsi
sensori Pendengaran :
 Dengar suara normal +/-
 Tes garpu tala +/-
 Alat Bantu dengar +/-

Penglihatan :
 Kacamata Kanan : kiri:
 Katarak Kanan : kiri:
Pengecap/penghidu :
 Hygiene mulut baik/kurang
 Gigi palsu ada/tidak terpasang baik/tidak

Peraba : masih bisa membedakan benda yang tajam dan tumpul? ___________

3. Sistem pernafasan
Frekwensi: _____________
Suara nafas: _______________

4. Sistem kardiovaskular
Tekanan darah : ____________ Nadi: ________ Capillary Refill: _____________

5. Sistem saraf pusat

Kesadaran: _______________________
Orientasi waktu : disorientasi waktu ringan.
Orientasi orang : normal.

6. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan : _______________________________________
Pola makan : ________________________________________
Abdomen:
Hati membesar/tidak, jelaskan ____________________________________
Adanya massa yang lain, jelaskan __________________________________
Nyeri tekan ____________
Cairan asites ___________
Limpa membesar/tidak, jelaskan __________________________
BAB : __________________________
7. Sistem musculoskeletal
Tdk Tlg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki
ada blk
Deformitas
Retang gerak
Nyeri
Benjolan/peradangan
Penjelasan dari deformitas/ terbatasnya gerakan Saat di tes keseimbangan dan pergerakan pada kaki, tergapat gangguan rentang gerak pada kaki kiri
mbah T, kemudian terdapat deformitas sejak lahir pada jari kaki kanan.
Kemampuan ADL Hasil Katz Indeks Modifikasi : Kemampuan ADL pasien termasuk kategori __________

8. Sistem integument
 Keadaan kulit: sangat kering/biasa/basah
Bercak kemerahan : ada/tidak, lokasi : ____
Lesi kulit lain : _________ curiga keganasan : ______
Decubitus ada/tidak (gambarkan lokasi,ukuran dan tingkatan)

9. Sistem reproduksi
a. Pria
Normal/abnormal, jelaskan _____________________________________
b. Wanita
Normal/abnormal, jelaskan : jumlah anak dll.
Tes papsmear : dilakukan/tidak
Hasil :

10. Sistem perkemihan

Pola:
Inkontinensia:

Data Penunjang
a. Tanggal : __________________________
Nama Pemeriksaan :
Hasil : ____________________________
Kesan : ____________________________
Terapi yang diberikan ________________

PSIKOSOSIOBUDAYA DAN SPIRITUAL

Psikologis
Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah ________________________________

Cara mengatasi perasaan tersebut _________________________________________

Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan ______________________________

Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka _______________________________

Pengetahuan klien tentang masalah / penyakit yang ada _______________________

Sosial
Aktivitas atau peran di masyarakat _________________________________________

Kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai ___________________________________

Cara mengatasinya ______________________________________________________

Pandangan klien tentang aktifitas social dilingkungannya _______________________

Budaya
Budaya yang diikuti klien adalah budaya _____________________________________

Keberatan /tidak terhadap budaya yang diikuti________________________________

Cara mengatasi (jika keberatan) ____________________________________________

Spiritual
Aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan ___________________________________

Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan ____________________________________

Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan ______________________________

Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut __________________

Upaya klien mengatasi perasaan tersebut ____________________________________

Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang

Dialami ________________________________________________________________________
 The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)
Petunjuk: pertanyaan-pertanyaan dibawah ini terkait kebiasaan tidur anda selama sebulan terakhir saja.
Jawaban anda haruslah mengindikasikan jawaban yang paling tepat menggambarkan sebagian besar
waktu anda selama sebulan kebelakang. Silakan jawab semua pertanyaan.
Selama sebulan terakhir….
- Kapan biasanya anda berangkat tidur? ….
- Berapa lama (dalam menit) waktu yang anda butuhkan untuk jatuh tertidur?....
- Jam berapa biasanya anda bangun tidur di pagi hari? ….
- Berapa jam waktu tidur yang anda dapatkan setiap malam? (bisa saja berbeda dengan waktu yang
anda habiskan berbaring di kamar) ….
5. Selama sebulan terakhir,berapa Tidak ada Kurang dari Satu atau dua Tiga kali atau
sering anda kesulitan untuk tidur selama seminggu kali seminggu lebih dalam
karena anda........ sebulan sekali (1) (2) seminggu (3)
terakhir (0)
a. Tidak dapat jatuh tertidur
dalam waktu 30 menit
b. Terjaga di tengah malam atau
di awal pagi
c. Harus bangun untuk ke kamar
mandi
d. Tidak dapat bernapas dengan
nyaman
e. Batuk atau mengorok dengan
keras
f. Merasa terlalu dingin
g. Merasa terlalu panas
h. Bermimpi buruk
i. Merasakan nyeri
j. Alasan lain, tolong jelaskan
dan berapa sering tidur anda
terganggu karena alasan ini:
6. Selama sebulan terakhir,
seberapa sering anda
menggunakan obat-obatan
(resep dokter/bebas) untuk
membantu anda tidur?
7. Selama sebulan terakhir,
seberapa sering anda kesulitan
untuk tetap terjaga selama
mengemudi, makan, atau
berkegiatan sosial?
8. Selama sebulan terakhir, berapa
banyak masalah yang membuat
anda tidak bersemangat dalam
beraktivitas?
Sangat baik Cukup baik Kurang baik Buruk (3)
(0) (1) (2)
9. Selama sebulan terakhir,
bagaimana anda menilai kualitas
tidur anda secara umum?

Komponen 1 #9 skor................................................................................................................... C1 = 1
Komponen 2 #2 skor (<15mnt =0; 16-30mnt=1; 31-60mnt =2, >60mnt =3) +#5a skor C2 = 3
(jika total jumlah senilai 0=0; 1-2=1; 3-4=2;5-6=3) = ......................................
Komponen 3 #4 skor (>7 =0; 6-7 = 1; 5-6=2, ,5=3) = ............................................................... C3 = 3
Komponen 4 (total # waktu tidur)/(total # waktu di atas kasur) x100 C4 = 1
>85% = 0; 75%-84% =1; 65%-74%= 2, <65%=3 = ............................................
Komponen 5 Jumlah skor #5b hingga #5j (0=0; 1-9=1; 10-18= 2; 19-27= 3) = ............................. C5 = 2
Komponen 6 #6 skor .................................................................................................................... C6 = 0.
Komponen 7 #7 skor + #8 skor (0=0; 1-2=1; 3-4 =2; 5-6=3) =....................................................... C7 = 2

Jumlahkan total nilai 7 komponen ................................................................ skor PSQI = ...................

Interpretasi : ......................................
 MNA (Mini Nutritional Assessment)

Nama : ________ Jenis kelamin : ________ Usia : ________

Berat badan : ________ Tinggi badan : ________ Tanggal pengkajian: ________

Jumlahkan nilai total enam pertanyaan screening, apabila total nilai sama dengan atau kurang dari 11,
lanjutkan pengkajian untuk mendapatkan nilai indikasi malnutrisi.

Screening
A. Mengalami penurunan asupan makanan dalam tiga bulan J. Berapa kali pasien makan berat setiap hari
terakhir disebabkan kehilangan nafsu makan, masalah 0=1
pencernaan, kesulitan dalam mengunyah dan menelan? 1=2
0 = penurunan berat dalam asupan makanan 2=3
1 = penurunan sedang dalam asupan makanan
2 = tidak ada penurunan dalam asupan makanan

B. Penurunan berat badan selama tiga bulan terakhir K. Beberapa penanda asupan protein
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg Sekurangnya 1 porsi produk olahan susu (susu,keju, yoghurt)
1 = tidak tahu per hari
2 = penurunan berat badan antara 1-3 kg Dua atau lebih porsi legumes atau telur per minggu
3 = tidak ada penurunan berat badan Daging , ikan, unggas setiap hari
0.0 = jika 0 atau 1 iya
0.5 = jika 2 iya
1.0 = jika 3 iya
C. Mobilitas/ kemampuan berpindah L. Mengkonsumsi dua atau lebih porsi buah dan sayuran setiap
0 = di tempat tidur atau kursi hari
1 = mampu berpindah dari tempat tidur/kursi namun tidak 0 = tidak
keluar rumah 1 = iya
2 = mampu keluar rumah

D. Mengalami stress psikologis atau penyakit akut selama tiga M. Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu...) yang
bulan terakhir dikonsumsi setiap hari
0.0 =kurang dari 3 gelas
0.5 = 3 -5 gelas
0 = ya 2= tidak 1.0 = lebih dari 5 gelas

E. Masalah psikologis dan persyarafan N. Cara makan

0 = demensia berat atau depresi 0 = tidak dapat makan tanpa bantuan
1 = demensia ringan 1 = mampu makan sendiri namun agak kesulitan
3 = tidak ada masalah psikologis 2 = makan sendiri tanpa kesulitan

F. Indek Masa Tubuh (IMT) O. Pandangan diri tentang status gizi

0 = IMT kurang dari 19 0 = melihat diri sendiri sebagai orang yang kurang gizi
1 = IMT 19 atau kurang dari 21 1 = tidak yakin dengan status gizi sendiri
2 = IMT 21 atau kurang dari 23 2= melihat diri sendiri tidak ada masalah gizi
3 = IMT 23 atau lebih

Total nilai screening (max. total nilai 14) P. Membandingkan dengan orang lain yang seusia, bagaimana
12 -14 : status gizi normal pasien menilai status kesehatannya?
8-11 : resiko gizi kurang 0.0 = tidak sebaik orang llain
0 -7 : kurang gizi 0.5 = tidak tahu
1.0 = sama baiknya
2.0 = lebih baik
Pengkajian
G. Hidup mandiri (tidak tinggal di panti/rumah sakit) Q. Lingkar Lengan (LL) dalam cm
1 = ya 0 =tidak 0.0 = LL kurang dari 21
0.5 = LL 21-22
1.0 = LL lebih besar dari 22
H. Minum obat-obatan lebih dari 3 jenis perhari R. Lingkar Betis (LB) dalam cm
0 =ya 1 = tidak 0 = LB kurang dari 31
1 = LB 31 atau lebih besar
I. Luka tekan Pengkajian (max. 16 poin)
0 = ya 2 = tidak Nilai screening
Nilai total (max. 30 poin)
Nilai indikator kurang gizi
24 sampai 30 Status gizi normal
17 sampai 23.5 Resiko gizi kurang
Kurang dari 17 Gizi kurang
 Katz Indeks Modifikasi

From pengkajian
Nama Klien : ________
Usia : ________ Setting : ________

No Aktivitas Mandiri (nilai 1) Tergantung (0)

1 Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan,
dan mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan mengeringkannya.
3 Memakan makanan yang telah disiapkan.
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan
diri(menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi,
mencukur kumis)
5 Buang air besar di WC (membersihkan dan
mengeringkan daerah bokong).
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)
7 Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan dan
mengeringkan daerah kemaluan).
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih.
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar
ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat.
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan
yang dianut.
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti: merapikan
tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan
membersihkan ruangan.
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan
keluarga
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan
uang sendiri).
14 Menggunakan sarana transportasi umum dalam
bepergian.
15 Menyiapkan obat dan meminum obat sesuai dengan
aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat)
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk
kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang,
aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan
pelayanan kesehatan.
17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan
keagamaan, sosial, rekreasi, olah raga, dan
menyalurkan hobi)
JUMLAH POIN MANDIRI

Analisis hasil:
Point: 13-17 : Mandiri
Point: 0-12 : ketergantungan
Format Pemeriksaan MMSE (Mini-Mental State Examination)
Nama Pasien : ________ Nama pemeriksa : Rika Suryana
Usia pasien : ________ Tanggal : ________
Pendidikan : ________ Waktu : ________

Skor
Orientasi Tertinggi Dicapai
- Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari), apa? 5
- Kita berada di mana ? (negara), (propinsi), (kota), (panti wredha), 5
(lantai/kamar)
Registrasi Memori
- Sebut 3 obyek (yang tidak saling berkaitan) 3
Tiap obyek 1 detik, kemudian lansia diminta mengulangi 3 nama obyek
tadi. Nilai 1 untuk setiap nama obyek yang benar. Ulangi sampai lansia
dapat menyebutkan dengan benar. Catat jumlah pengulangannya.
Atensi dan Kalkulasi
- Kurangkan 100 dengan 5, kemudian hasilnya berturut-turut kurangkan 5
dengan 7 sampai pengurangan kelima (100 ; 93 ; 86 ; 79 ; 72 ; 65). Nilai 1
untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau
Eja secara terbalik kata ”WAHYU”. Nilai diberikan pada huruf yang
benar sebelum kesalahan, missal ”UYAHW”
Pengenalan Kembali (recalling)
 Lansia diminta menyebut lagi 3 obyek di 3
atas (pertanyaan ke-3)
Bahasa
- Lansia diminta menyebut 2 benda yang ditunjukkan 2
perawat, misal : meja, pintu
- Lansia diminta mengulangi ucapan 1
perawat : namun, jika, tanpa, apabila
- Lansia mengikuti 3 perintah : ambil kertas itu dengan tangan kanan 3
Anda, lipatlah menjadi dua, dan letakkan di lantai
- Lansia diminta membaca dan melakukan 1
perintah : Pejamkan mata Anda
- Lansia diminta menulis kalimat singkat tentang pikiran / perasaan secara 1
spontan di bawah ini. Kalimat terdiri dari 2 kata (subyek dan predikat) :
…………………………………………………….
- Lansia diminta menggambar bentuk di bawah ini: 1

Skor Total 30

Interpretasi :
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi :
 Skor ≤ 16: Terdapat gangguan kognitif.
 Skor 17-23 : Kemungkinan terdapat gangguan kognitif.
 Skor 24-30 : Tak ada gangguan kognitif.

Sumber : Dimodifikasi dari Yellowlees, P. (2002). MJA Practice Essentials —

Mental Health : 1. Psychiatric assessment in community practice, Med. Jou. of
Australia. http://www.mja.com.au. Diunduh pada tanggal 14 November 2003.
SKALA DEPRESI GERIATRI
(Geriatric Depression Scale 15-Item / GDS-15)

KEADAAN YANG DIRASAKAN SELAMA SEMINGGU Nilai Respon

No.
TERAKHIR YA TIDAK
1. Apakah Anda sebenarnya puas dengan kehidupan Anda? 0 1
2. Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat 1 0
atau kesenangan Anda?
3. Apakah Anda merasa kehidupan Anda kosong atau merasa 1 0
kesepian?
4. Apakah Anda sering merasa bosan? 1 0
5. Apakah Anda memiliki semangat yang bagus dalam sebagian 0 1
besar hidup anda?
6. Apakah Anda takut khawatir bahwa sesuatu yang buruk akan 1 0
terjadi pada Anda?
7. Apakah Anda merasa bahagia dalam sebagian besar hidup 0 1
Anda?
8. Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? 1 0
9. Apakah Anda lebih suka tinggal di wisma atau di rumah 1 0
daripada pergi keluar untuk mengerjakan sesuatu yang baru?
10. Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan 1 0
daya ingat Anda dibanding kebanyakan orang?
11. Apakah Anda pikir bahwa hidup Anda sekarang ini 0 1
menyenangkan?
12. Apakah Anda merasa tidak berharga? 1 0
13. Apakah Anda merasa penuh dengan energi/kekuatan? 0 1
14. Apakah Anda merasa apa yang anda alami sekarang 1 0
ini/keadaan anda saat ini tidak ada harapan?
15. Apakah Anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya 1 0
daripada Anda?
Interpretasi :
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi :
(1) Skor 10 – 15 = depresi berat
(2) Skor 5 – 9 = depresi sedang
(3) Skor 0-4 = normal

Sumber :
Sutcliffe, C., Cordingley, L., et al. (2000) A new version of the geriatric depression scale for nursing and
residential home populations: The Geriatric Depression Scale (Residential) (GDS-12R). International
Psychogeriatrics, 12: 173-181 yang telah dimodifikasi kalimat pada item 5 oleh Palestin, B., Olfah, Y.,
Winarso, M.S. & Bakri, M.H. (2005). Pengaruh Terapi Okupasional Terhadap Penurunan Tingkat Depresi dan
Peningkatan Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari pada Lansia di PSTW Abiyoso Propinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta. Jurnal Teknologi Kesehatan, 1(1): 41-54.
 Pengkajian jatuh

Bagian 1

Nama: ________ Usia: ________ tanggal : ________

Riwayat jatuh
Deskripsi kejadian jatuh
Kami perlu mendengar rincian kerjadian saat anda jatuh agar kami dapat menemukan
penyebanya. Jawablah pertanyaan berikut ini tentang kejadian jatuh yang baru anda alami.
Kapan anda jatuh? ________
Tanggal (perkiraan) : ________ Siang/malam : ________
A. Apa yang anda lakukan sebelum jatuh? ________
B. Apakah anda mengingat kejadian jatuh tersebut? Ya atau anda diberitahu orang
lain? ________
C. Apa yang anda rasakan saat akan jatuh? ________
D. Bagaimana perasaan anda saat jatuh? ________
E. Bagian tubuh mana yang terkena benturan? ________
F. Apakah anda membentur benda tertentu? ________
G. Bagian tubuh mana yang cidera? ________
H. Adakah hal lain yang anda ingat? _______________________________________
I. Apakah anda pingsan? ________
J. Apakah anda merasakan nyeri sendi? ________
K. Apakah anda mengalami ketidakseimbangan sendi? ________
L. Apakah kaki anda bermasalah? ________
M. Apakah anda menggunakan tongkat/ walker/ alat bantu jalan? ________

Seberapa sering anda jatuh selama 6 bulan ke belakang?

Apakah anda mengkonsumsi obat-obatan dibawah ini?

O
Apakah ada perubahan kemampuan melihat? Ya/tidak
Apakah anda melakukan pemeriksaan mata tahun lalu? Ya/tidak
Bagian 2

Ekstremitas/ kaki

Gait/ keseimbangan

Keseimbangan : ______Normal_______Abnormal

Up-and-Go test:______detik Up-and-Go test:

(pasien yang memerlukan waktu lebih dari 1. Berdiri dari kursi

30 detik beresiko untuk jatuh) 2. Berjalan 3 meter
3. Berbalik arah/ tubuh memutar
4. Berjalan kembali ke arah kursi
5. Duduk kembali

Tes keseimbangan : Ya Tidak Balance test/ Tes keseimbangan

1. Side-by-side, stabil 10 1. Side-by-side: berdiri dengan

detik merapatkan kaki

2. Semi-tandem, stabil 10 2. Semi-tandem: tumit salah satu kaki

detik menyentuh ibu jari kaki yang lain

3. Full tandem, stabil 10 3. Tandem: tumit salah satu kaki berada

detik tepart didepan kaki yang lain dan
menyentuh jempol kaki
Setiap gerakan akan menjadi semakin sulit.
orang yang tidak dapat menahan posisi
sampai 10 detik tidak diminta untuk
melakukan gerakan berikutnya.

Centang jika tidak normal

Kekuatan Otot
Kanan Kiri Kanan Kiri
Tangan
Kaki

Quad strength: bisa bangun dari kursi tanpa bantuan tangan/berpegangan ____Ya_____Tidak
Form Pengkajian Lingkungan
Berbagai Keterangan Yang Perlu Ditanyakan Pada Pengkajian Lingkungan
1. Berapa buahkah kamar khusus untuk klien ?
Kamar tidur ya I tidak, dipakai sendiri / bersama dengan ......
Kamar mandi ya I tidak
WC ya I tidak
Dapur ya I tidak
Kamar duduk ya I tidak
2. Berapakah jumlah ruang yang ada di rumah klien ? _______________________
3. Apakah klien harus naik/turun tangga bila masuk/keluar rumah? Ya Bila ya, apakah keadaan
tangga tersebut :
- dalam keadaan baik/tidak, licin tidak?
- tingginya sekitar _________ cm
- berapa banyak jumlahnya _________

4. Apakah lingkungan sekitar rumah cukup aman ? _______________________

5. Bagaimana kebersihan rumah tersebut ? _______________________
6. Apakah rumah cukup berventilasi ? _______________________
7. Apakah terdapat tanda-tanda penelantaran (neglect) ?
- makanan basi di almari makan/lemari es
- alat makan yang tidak dicuci
- tumpukan pakaian kotor
lain-lain (sebutkan) ___________________________________________________

8. Daftar keamanan
Daftar keamanan Ya Tidak
a. Apakah penderita dapat:
- Membuka/mengunci pintu
- Mencapai sakelar lampu
- Mencari pertolongan bila perlu (telepon, tetangga dekat dan lain-lain)
- Berjalan dalam rumah dengan aman
(WC, kamar mandi, meja makan, ruang tamu, dan lain-lain)
b. Apakah terdapat bahaya yang jelas/nyata ?
- Fitting lampu yang bertumpuk-tumpuk
- Kabel-kabel listrik yang telanjang
- Penyinaran yang tak terang (siang/malam)
- Perabotan (besar/kecil) yang berserakan
- Perabotan/mebel yang tak aman
(mudah patah, ringkih, mudah terguling, dan sebagainya)
- Karpet/keset atau lantai yang tak rata

9.Daftar bahaya/penyebab jatuh

A Dari lingkungan rumah, pastikan bahwa hal berikut ini terpasang baik:
1 Lantai dan karpet dalam keadaan baik dan tidak menonjol disana-sini, yang
mungkin menyebabkan terpeleset/jatuh.

2 Pencahayaan cukup terang dan tidak silau.

3 Penempatan lampu cukup baik, terutama didekat tangga/jalan yang

dilalui antara tempat tidur dan kamar mandi. Sakelar lampu ditempat
berisiko tinggi kalau perlu dari jenis yang bisa berpendar.

4 Telepon ditempatkan sedemikian sehingga tidak perlu harus bergegas untuk

menjawab panggilan.
 5 Kabel-kabel listrik tidak terletak di lantai. Bila perlu harus diperpendek dan
dipakukan ke dinding.

6 Tak terdapat barang berserakan di jalan tempat lampu.

B Kamar mandi:

7 Terdapat ril pegangan di daerah toilet dan bak mandi dan mudah dicapai
bila diperlukan.

8 Permukaan lantai pancuran atau bak rendam tidak licin. Bila

mempergunakan pelapis bak rendam, harus dari kwalitas baik.

9 Belakang keset harus berlapis karet yang tidak licin.

10 Drainase air harus baik, mencegah lantai licin setelah dipergunakan untuk
mandi.

C Kamar tidur:

11 Keset tidak merupakan hambatan yang memungkinkan terpeleset atau

tergelincir, terutama yang ditempatkan di jalan menuju kamar mandi.

12 Terdapat meja disamping tempat tidur untuk meletakkan kacamata atau

barang lain, sehingga barang tidak diletakkan dilantai samping tempat tidur.

D Dapur:

13 Lantai terbuat dari bahan yang tidak licin.

← 14 Tumpahan-tumpahan cepat dibersihkan untuk mencegah terpeleset.

15 Bahan untuk membersihkan dan memasak tidak diletakkan ditempat yang

terlalu tinggi (sehingga orang yang agak pendek tak perlu memanjat) atau
terlalu pendek (untuk orang yang sering merasa ngliyeng setelah
membungkuk).

16 Disediakan kursi tinggi untuk keperluan mencuci piring.

17 Tersedia tempat pijakan yang stabil untuk mencapai barang yang letaknya
agak tinggi.

E Kamar duduk:

18 Keset-keset tidak terletak di atas karpet atau terserak di sana-sini.

19 Mebel/perabotan diletakkan sedemikian sehingga jalan yang dilalui cukup

lebar.

20 Tinggi kursi dan sofa cukup sehingga mudah bagi lansia untuk berduduk
atau bangkit.

F Tangga:
 21 Terdapat ril pegangan yang kuat di kedua sisi anak tangga, termasuk anak
tangga ke lantai dasar.

22 Lantai anak tangga tidak licin.

23 Bahan/barang-barang tidak diletakkan di lantai anak tangga terbawah

atau lantai anak tangga teratas.

24 Bila mungkin, anak tangga terbawah dan teratas diwarnai dengan warna
terang untuk menandai awal dan akhir tangga.

G Di luar rumah:

25 Pintu masuk depan dan belakang dalam keadaan baik. Pada musim hujan
tersedia pasir untuk mencegah lantai menjadi licin.

26 Jalan lalu harus bebas dari lumpur atau air dimusim hujan,
sehingga mencegah terpeleset/jatuh.

27 Anak tangga/ril pegangan harus terpasang kuat/baik.