Lampiran 2

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS
Inisial : (L/P) Tanggal pengkajian :
Umur : No. Rekam Medik :
Alamat lengkap : Informan :
II. ALASAN MASUK
……………………………………………………………………………..
III. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pelaku / usia Korban / usia Saksi /
usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : ……………………………………………………..
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………..

Masalah keperawatan untuk point 1,2 dan 3 adalah :

 Respon pasca trauma
 Sindroma trauma perkosaan
 Resiko Prilaku kekerasan
 Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
 Gangguan Pertumbuhan dan perkembangan
 Gangguan proses keluarga
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya Tidak
hubungan keluarga gejala riwayat pengobatan/perawatan
…………………. …………….. ………………………
…………………. …………….. ………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………

Masalah keperawatan :
 Ketidak efektifan koping keluarga: Ketidak mampuan
 Ketidak efektifan koping keluarga: Penurunan
 Koping keluarga: Potensial pertumbuhan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

…………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan : ………………………………….

Masalah keperawatan :
 Gangguan Pertumbuhan dan perkembangan
 Gangguan proses keluarga
 Respon pasca trauma
 Sindroma trauma perkosaan
 Berduka disfungsional

IV. Fisik
1. Tanda-tanda vital : TD….. Nadi……. Suhu : ……. pernafasan:
….
2. Ukuran : TB :…. BB:…….
3. keluhan fisik Ya :…….. Tidak :…………..
Jelaskan : ………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………
Masalah keperawatan :
 Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
 Kerusakan integritas kulit
 Perubahan volume cairan
 Perubahan eliminasi feses, dll.
V. Psikososial
1. Genogram
Jelaskan : ……………………………………………………………
Masalah keperawatan : …………………………………………

Masalah keperawatan :
 Ketidak efektifan koping keluarga: Ketidak mampuan
 Ketidak efektifan koping keluarga: Penurunan
 Koping keluarga: Potensial pertumbuhan

2. Konsep diri
a. Citra tubuh :…………………………………………………..
b. Identitas diri :…………………………………………………..
c. Peran diri :………………………………………………….
d. Ideal diri :
…………………………………………………
e. Harga diri :…………………………………………………
Masalah keperawatan :…………………………………………………….

Masalah keperawatan :
 Gangguan citra tubuh.
 Gangguan identitas diri
 Gangguan Harga diri
 Harga diri rendah kronis
 Harga diri rendah situasional

1. Hubungan Sosial
a. Orang
terdekat………………………………………………………...
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok /
masyarakat………………….
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
…………………..
Masalah keperawatan :…………………………………………………….

Masalah keperawatan :
 Hambatan komunikasi
 Hambatan komunikasi verbal
2. Spiritual
 Hambatan interaksi social
a. Nilai dan keyakinan …………………………………………
 Isolasi social.
b. Kegiatan ibadah ……………………………………………..
Masalah keperawatan :…………………………………………………….

Masalah keperawatan :
 Distress spiritual.

VI. Status Mental

1. Penampilan
a. Penampilan tidak rapi…………………………………………………………
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai……………………………………………..
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya ……………………………………..
Jelaskan :……………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :………………………………..

Masalah keperawatan :
Sindroma Defisit Perawatan diri.

2. Pembicaraan
e. Inkoherensi
a. Cepat
f. gagap
b. keras
h. membisu
c. lambat.
i. apatis
d. Tidak mampu memulai pembicaraan.
Jelaskan :……………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :………………………………..

Masalah keperawatan :
 Hambatan komunikasi
 Hambatan komunikasi verbal
3. Aktivitas motorik
a. Lesu e. Tik
b. Tegang f. Grimasen
c. Gelisah. g. Tremor
d. Agitasi h. Kompulsif

Jelaskan ………………………………………………………….
Masalah keperawatan :……………………………………..

Masalah keperawatan :
 Resiko tinggi cedera
 Intoleransi aktivitas

4. Alam perasaan
a. Sedih d. gembira yang berlebihan
b. putus asa e. Khawatir
c. Ketakutan
Jelaskan ………………………………………………………….
Masalah keperawatan :………………………………………..

Masalah keperawatan :
 Resiko tinggi cedera
 Ansietas / ketakutan / keputusasaan / ketidak berdayaan
 Resiko tinggi membahayakan diri / penganiayaan diri /
mutilasi diri.

5. Afek
a. Datar
 b. Tumpul
c. Labil
d. Tidak sesuai
Jelaskan :………………………………………………………………..
Masalah keperawatan : ……………………………………………….

Masalah keperawatan :
 Resiko cedera
 Hambatan komunikasi
 Hambatan komunikasi verbal

6. Interaksi selama wawancara

a. Bermusuhan d. Kontak mata kurang
b. Tidak kooperatif e. Defensif
c. Mudah tersinggung f. Curiga
Jelaskan :……………………………………………………..
Masalah keperawatan ;

Masalah keperawatan ;
 Hambatan komunikasi
 Hambatan interaksi social.
 Resiko membahayakan diri / penganiayaan diri /
mutilasi diri
 Resiko Prilaku kekerasan.

7. Persepsi
a. Halusinasi pendengaran
b. Halusinasi Penglihatan
c. Halusinasi Perabaan
d. Halusinasi Pengecapan
e. Halusinasi Penghidu
Jelaskan :…………………………………………………………………
 Masalah keperawatan : ………………………………………………..

Masalah keperawatan :
 Gangguan sensori persepsi : Halusinasi ……… (sesuaikan
dengan jenis halusinasinya).

8. Proses / Arus pikir

a. Sirkumstansial d. Flight of Ideas
b. Tangensial e. Blocking
c. Kehilangan asosiasi f. Perseverasi
Jelaskan :…………………………………………………………….
Masalah keperawatan : ……………………………………………

Masalah keperawatan :
 Gangguan proses pikir.

9. Isi pikir
a. Obsesi e. Depersonalisasi
b. Phobia f. Ide yang terkait
c. Hipokondria g. Pikiran magis
d. Waham :
 Agama Nihilistik
 Somatik Sisip pikir
 Kebesaran Siar pikir
 Curiga Kontrol pikir
Jelaskan :……………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :………………………………………………

Masalah keperawatan :
 Gangguan proses pikir : Waham …………..
10. Tingkat kesadaran
a. Bingung
b. Sedasi
c. Stupor
 d. Disorientasi waktu:………. Tempat:……… orang:……………..
Jelaskan :…………………………………………………………………..
Masalah keperawatan : ……………………………………………

Masalah keperawatan :
 Gangguan proses pikir
11. Memori
 Resiko cedera
a. Gangguan daya ingat jangka panjang
b. Gangguan daya ingat jangka pendek
c. Gangguan daya ingat saat ini
d. Konfabulasi
Jelaskan :……………………………………………………………………
Masalah keperawatan :……………………………………………

Masalah keperawatan :
 Gangguan proses pikir
12. Tidak konsentrasi dan berhitung
a. Mudah dialihkan
b. Tidak mampu berkonsentrasi
c. Tidak mampu berhitung
Jelaskan :………………………………………………………………
Masalah keperawatan : ……………………………………………

Masalah keperawatan :
 Gangguan proses pikir
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna
Jelaskan :………………………………………………………………..
Masalah keperawatan : ………………………………………………

Masalah keperawatan :
 Gangguan proses pikir
14. Daya tilik diri
a. Mengingkari penyakit yang diderita
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
 c. Jelaskan :…………………………………………………………………
d. Masalah keperawatan : ………………………………………………..

Masalah keperawatan :
 Gangguan proses pikir
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
 Ketidakefektifan penatalaksanaan Program terapeutik.
1. Makan
 Ketidakpatuhan
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :…………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………….

Masalah Keperawatan :
 Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.
 Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh.

2. BAB / BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :……………………………………………………….
Masalah Keperawatan :……………………………………….
Masalah Keperawatan :
 Perubahan pola eliminasi urine.
 Perubahan pola eliminasi feses
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………….
Masalah Keperawatan :
 Gangguan pemeliharaan kesehatan.

4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :……………………………………………………………………….
 Masalah keperawatan : ……………………………………………………….
Masalah Keperawatan :
 Gangguan pemeliharaan kesehatan.

5. Istirahat dan Tidur

a. Tidur siang, lama : ………….…s/d ………………….
b. Tidur malam, lama : ………….…s/d ………………….
c. Aktivitas sebelum / setelah tidur : ………….…s/d ………………….
Jelaskan :……………………………………………………………………
Masalah keperawatan : ……………………………….

Masalah keperawatan :
 Gangguan pola tidur

6. Penggunaan Obat
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :……………………………………………………………………
Masalah keperawatan : ……………………………….

Masalah keperawatan :
 Ketidakefektifan penatalaksanaan Program terapeutik.
 Ketidakpatuhan

7. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
a. Perawatan lanjutan
b. Sistem pendukung
Jelaskan :……………………………………………………………………
Masalah keperawatan : ……………………………….

Masalah keperawatan :
 Konflik pengambilan keputusan
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
8. Kegiatan di dalam Rumah
Ya Tidak
a. Mempersiapkan makanan
b. Menjaga kerapian rumah
c. Mencuci pakaian
d. Mengatur keuangan
Jelaskan :……………………………………………………………………
Masalah keperawatan : ……………………………….

Masalah keperawatan :
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Perilaku mencari bantuan kesehatan

9. Kegiatan di luar Rumah

Ya Tidak
a. Belanja
b. Transportasi
c. Kegiatan lain
Jelaskan :……………………………………………………………………
Masalah keperawatan : ……………………………….

Masalah keperawatan :
 Perilaku mencari bantuan kesehatan

VIII. Mekanisme Koping

Koping Adaptif :
 Bicara dengan orang lain.
 Mampu menyelesaikan masalah.
  Teknik relaksasi
 Aktivitas konstruktif
 Olah raga, dll.
Koping maladaptif :
 Minum alkohol
 Reaksi lambat/berlebih.
 Bekerja berlebihan
 Menghindar
 Mencederai diri, dll.
Masalah Keperawatan : ………………………………………….

Masalah Keperawatan :
 Ketidakefektifan Koping individual
 Gangguan penyesuaian diri

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan :……………………….
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan :……………………
 Masalah dengan pendidikan, uraikan :……………………………………
 Masalah dengan pekerjaan, uraikan :………………………………………
 Masalah dengan perumahan., uraikan :……………………………………
 Masalah ekonomi, uraikan :……………………………………………..
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan :…………………………
 Masalah lainnya, uraikan :……………………………………………..
Masalah Keperawatan : ……………………………………….

Masalah Keperawatan :
 Isolasi social
 Hambatan interaksi social.
 Gangguan konsep diri
 Ketidakmampuan / ketidakberdayaan
 Gangguan pemeliharaan kesehatan
 Prilaku sehat
 Konflik peran orang tua
X. Kurang Pengetahuan tentang :
 Penyakit jiwa Sistim pendukung
 Faktor predisposisi Penyakit fisik
 Koping Obat-obatan.
 Lainnya :……………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :………………………………..

Masalah Keperawatan :
 Kurang pengetahuan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan Program terapeutik.
 Ketidakpatuhan

XI. Aspek Medik

Diagnosa medik :…………………………………………………..
Terapi medik :……………………………………………………..

XII. ANALISA DATA

ANALISA DATA
DATA MASALAH
DS : ……………………………….. ……………………………
………………………………….
DO: …………………………………
…………………………………

DS :…………………………………… …………………………….
………………………………….
DO : ………………………………….
 …………………………………..

XIII. DAFTAR MASALAH :

……………………………….
………………………………….
…………………………………
………………………………….
XIV. POHON MASALAH :

XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan

……………………………….
………………………………….
…………………………………
 II. NURSING CARE PLANE ( NCP )

KRITERIA
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
HASIL
III. CACATAN KEPERAWATAN

Nama : ……………….. Ruangan : ………… No. Reg : ………..

NO DIAGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Sp : …. S:

O:

A:

P:
 PETUNJUK TEKNIS PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian tulislah ruangan rawat dan tanggal rawat

I. Identitas

1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang :
nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat
pertemuan dan topik yang akan dibicarakan

2. Identitas klien yang perlu ditulis dalam format pengkajian tersebut adalah inisial klien,
umur, tanggal pengkajian, No. MR, dan informan.

II. Alasan Masuk

Tanyakan pada klien / keluarga :

1. Apa yang menyebabkan klien atau keluarga datang kerumah sakit saat ini

2. Apa yang sudah dilakukan keluarga dalam mengatasi masalah ini

3. Bagaimana hasilnya

III. Faktor Predisposisi

 Tanyakan pada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa
lalu? Bila ya beri tanda √ pada kotak ya dan bila tidak beri tanda √ pada kotak tidak

 Apabila jawaban pada point 1 “ya”, maka tanyakan hasil pengobatan sebelumnya

Apabila dia tidak beradaptasi di masyarakat tanpa gejala gangguan jiwa beri tanda √
pada kotak berhasil, apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala sisa beri tanda
√ pada kotak kurang berhasil, apabila tidak ada kemajuan atau gejala bertambah atau
menetap beri tanda √ pada kotak tidak berhasil.
  Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan atau mengalami atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan kriminal?

Beri tanda √ sesuai dengan penjelasan klien/keluarga apakah klien sebagai pelaku dan
atau korban dan atau saksi maka beri tanda √ pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian
pada kotak kedua. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi (dua atau
lebih) tuliskan pada penjelasan.
- Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait
No. 1, 2, 3.

- Masalah keperawatan ditulis sesuai data

 Tanyakan pada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami
gangguan jiwa. Jika ada beri tanda √ kotak ya dan jika tidak ada beri tanda √ pada
kotak tidak. Apakah ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa,
tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa
gejala yang dialami serta riwayat pengobatan/perawatan yang pernah diberikan pada
anggota keluarga tersebut.

 Tanyakan pada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan

(kegagalan, kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang
pernah dialami klien pada masa lalu.

IV. Fisik

Pengkajian fisik difokuskan pada system dan fungsi organ :

 Ukur dan observasi tanda-tanda vital, seperti : TD, Nadi, Suhu, Pernafasan.

 Ukur tinggi badan dan berat badan

 Jelaskan tentang keluhan fisik yang dirasakan klien

 Kaji lebih lanjut system dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada

 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

V. Psikososial

1. Genogram

a. Buatlah genogram minimal 3 generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien

dan keluarga

Contoh

: Perempuan
: Laki-laki
: Meninggal
: Klien
: Hamil
▬▬ : Orang yang terdekat
: Cerai/putus hubungan
-------- : Orang yang tinggal serumah

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pemngambilan keputusan dan

pola asuh

c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Konsep Diri

a. Citra Tubuh

Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak
disukai
b. Identitas Diri
  Tanyakan tentang status dan posisi klien sebelum dirawat

 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja,

kelompok)

 Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan

c. Peran Diri

 Tanyakan tugas/peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/masyarakat

 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut

d. Ideal Diri

 Tanyakan tentang harapan klien terhadap tubuh, posisi, status, peran.

 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, dan

masyarakat)

 Harapan klien terhadap penyakitnya

e. Harga Diri

 Tanyakan hubungan klien dengan orang lain

 Penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupan

Masalah Keperawatan ditulis sesuai data

3. Hubungan Sosial

a. Tanyakan pada klien siapa orang yang terdekat dalam kehidupannya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan

b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat

c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat

d. Masalah keperawatan ditulis sesuai data

 4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : tanyakan tentang :

 Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma

budaya dan agama yang dianut

 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa

b. Kegiatan ibadah : tanyakan ;

 Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok

 Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah

c. Masalah keperawatan ditulis sesuai data

VI. Status Mental

Beri tanda √ pada kotak yang sesuai dengan keadaan klien, jawaban boleh lebih dari satu.
1. Penampilan

Data ini didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga :

 Penampilan tidak rapi. Apabila dari ujung rambut dsampai ujung kaki ada yang
tidak rapi, misalnya rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak
dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti

 Penggunaan pakaian tidak sesuai, seperti pakaian dalam dipakai diluar baju

 Cara berpakaian tidak seperti biasanya/tidak sesuai dengan waktu, tempat, identitas
atau sikon.

 Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien atau kondisi yang lain yang tidak tercantum

 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Pembicaraan
  Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap,
membisu, apatis atau lamban

 Inkoherensi : pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain dan

tidak ada kaitannya

 Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Aktivitas Motorik

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat dan keluarga

 Lesu, tegang, gelisah

 Agitasi : gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan

 Tik : gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol

 Grimasem : gerakan otot muka yang berubah-ubah dan tidak dapat dikontrol klien

 Tremor : jari-jari yang gemetaran ketika klien menjulurkan tangan dan

merentangkan jari

 Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang kali mencuci

muka, mencuci tangan, mengeringkan tangan, dll.

 Jelaskan aktifitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum

 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Alam Perasaan

Data didapatkan melalui observasi perawat/keluarga

 Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan

 Ketakutan : objek yang ditakuti sudah jelas

 Khawatir : objeknya belum jelas

  Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum

 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

5. Afek

Data ini didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga

 Datar : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan

 Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat

 Labil : emosi yang cepat berubah-ubah

 Tidak sesuai : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada

 Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum

 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

6. Interaksi selama Wawancara

Data ini didapatkan memalui hasil wawancara dan observasi perawat/keluarga

 Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung

 Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara

 Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya

 Curiga : menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain

 Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum

 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

7. Persepsi

 Jenis-jenis halusinasi (pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan, dan

penghidu)
  Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi,
kapan munculnya dan perasaan klien terhadap halusinasinya.

 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

8. Proses / Arus Pikir

Data ini didapatkan melalui observasi ketika wawancara

a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan

b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan

pembicaraan

c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tidak ada hubungannya antara satu kalimat

dengan kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya.

d. Flight of Ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih
ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.

e. Blokcking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemuadian

dilanjutkan eksternal kemudian dilanjutkan kembali

f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali

g. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum

h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

9. Isi Pikir

Data ini didapatkan melalui hasil wawancara

a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya

b. Phobia : ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap objek atau situasi tertentu

c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang

sebenarnya tidak ada
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang lain atau
lingkungan

e. Ide yang terkait : keyakinan klien yang asing terhadap kejadian yang terjadi
dilingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya.

f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang

mustahil/diluar kemampuannya

g. Waham :

 Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan

diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan

 Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan diucapkan secara

berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan

 Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap

kemampuannya yang diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan.

 Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang
dan tidak sesuai dengan kenyataan

 Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada didunia/meninggal yang
dinyatakan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan

Waham yang bizar :

 Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam
pikiran yang disampaikan secara berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan

 Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan
walaupun dia tidak menyatakan pada orang tersebut yang dinyatakan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
  Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar

h. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum

i. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

10. Tingkat Kesadaran

Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi .

a. Bingung : klien tampak bingung dan kacau

b. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar atau tidak sadar

c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan yang diulang-ulang, anggota

tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tapi
klien mengerti semua yang terjadi dilingkungan

d. Orientasi waktu, tempat dan orang

e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait dengan hal diatas

f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

11. Memori

Data ini didapat melalui hasil wawancara

a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
lebih dari satu bulan

b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
dalam minggu terakhir

c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat meningat kejadian yang baru saja terjadi

d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan

cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya

e. Jelaskan sesuai dengan data terkait

 f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

12. Tidak kosentrasi dan Berhitung

Data ini didapatkan memalui hasil wawancara

a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain

b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang/tidak

dapat menjelaskan kembali pembicaraan

c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/ pengurangan pada

benda-benda nyata

d. Jelaskan sesuai dengan data terkait

e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

13. Kemampuan Penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang

sederhana dengan bantuan orang lain

b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan

walaupun dibantu orang lain

c. Jelaskan sesuai dengan data terkait

d. Contoh : beri kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan
atau makan dulu sebelum mandi

e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

14. Daya Tilik Diri

Data ini didapatkan memalui hasil wawancara

a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan
fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan.
 b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat
ini

c. Jelaskan sesuai dengan data terkait

d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/tidak

suka/pantang) dan cara makan

b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersikan alat makan

2. BAK / BAB

Observasi kemampuan klien untuk BAK/BAB

a. Pergi menggunakan dan membersihkan WC

b. Membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. Mandi

a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara ,mandi, menyikat gigi, cuci rambut,
gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)

b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan

4. Berpakaian

a. Observasi dan nilai kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian dan alas kaki

b. Observasi penampilan dan dandanan klien

c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian

 d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien, seperti : mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian

5. Istirahat dan tidur

Observasi dan tanyakan tentang :

a. Lama dan waktu tidur siang/malam

b. Persiapan sebelum tidur, seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa

c. Kegiatan sesudah tidur, seperti : merapikan tempat tidur, mandi/cuci muka dan
menyikat gigi

6. Penggunaan Obat

Observasi dan tanyakan pada klien dan keluarga tentang :

a. Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian

b. Reaksi obat

7. Pemeliharaan Kesehatan

Tanyakan pada klien dan keluarga tentang :

a. Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut

b. Siapa saja system pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga
pelayanan masyarakat) dan cara penggunaannya.

8. Kegiatan di Dalam Rumah

Tanyakan kemampuan klien tentang :

a. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan

b. Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)

c. Mencuci pakaian sendiri

d. Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

 9. Kegiatan di Luar Rumah

Tanyakan kemampuan klien tentang :

a. Belajar untuk keperluan sehari-hari

b. Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan

pribadi atau kendaraan umum

c. Kegiatan lain yang dilakukan klien diluar rumah (bayar listrik/telepon, bank)

VIII. Mekanisme Koping

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarga.

Beri tanda √ pada kotak koping yang dimilki klien, baik adaptif maupun maladaptif
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarga. Untuk setiap masalah yang
dimiliki klien, berikan uraian spesifik, singkat dan jelas.
X. Pengetahuan

Data didapat melalui wawancara pada klien. Untuk setiap point yang dimiliki klien,
simpulkan dalam masalah
XI. Aspek Medik

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat, tuliskan
obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.
XII. Analisa Data

Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu data subjektif dan data objektif
DAFTAR MASALAH :
 Daftar masalah keperawatan disusun sesuai prioritas

 Cara memprioritaskan masalah :

- Fokuskan pada ancaman

 - Fokus pada keluhan/masalah utama

- Fokus pada akibat dari masalah utama

- Fokus pada kebutuhan

POHON MASALAH :
 Tetapkan masalah utama ( Core Problem )

 Penyebab ( Causa )

 Akibat ( Effect )

XIII. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Rumuskan diagnosa dengan rumusan P ( Permasalahan) dan E (etiologi) berdasarkan

pohon masalah

2. Urutkan diagnosa sesuai dengan prioritas

Pada akhir pengkajian ini, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama
jelas perawat.

Padang, September 2020

Perawat

_______________