TUGAS PANUM KMB

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Disusun untuk memenuhi tugas panum KMB Ners 19

Disusun oleh

Kelompok 1

1. Ahmad Munawar azali

2. Dwi Novita Sari
3. Eka putri agusti
4. Fitria agustina
5. Heny setyoningrum
6. Konik Diana sari
7. M aziz purwa susila
8. Maulida Afidah
9. Mega Argia Paramita
10. Umi nasikah
11. Verlinda septianingrum
12. Windy priamita

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2019
KASUS

seorang perempuan, umur 50 tahun di rawat diruang penyakit dalam dengan keluhan nyeri dada
kiri seperti ditekan benda berat sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit, nyeri dada tidak
menyebar, mual dan muntah. Pasien mempunyai riwayat hiprtensi sejak 3tahun yang lalu,
obesitas sejak remaja dan sudah menopause sejak 5 tahun yang lalu. Pasien mempunyai diabetes
militus sejak 7 tahun yang lalu, pemeriksaan fisik di dapatkan TD 128/78 mmHg. Nadi 73x/mnt,
pernafasan 17x/mnt bunyi jantung s1 s2 normal. Terdapat luka di dorsalis pedis sinistra dengan
pengkajian luka: panjang 10 cm, lebar 6 cm, kedalaman sampai tendon, 65% jaringan nekrotik.
Hasil pemeriksaan GDS 240 mg-dl, LDL 230/mg DL. Gambaran EKG: sinus ritmi (Sr) dan ST
Elevasi pada leed II, III aVF.
 ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Rabu tanggal 27 Februari di Ruang Melati secara alloanamnesa
dan autoanamnesa
A. IDENTITAS
Identitas Klien
Nama : Ny. Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa, Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Demak
Dx : STEMI
No RM : 118530
Tanggal masuk : 26-02-2018
Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn.R
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa, Indonesia
Hubungan dng pasien: Suami Pasien
Pekerjaan : Wiraswata
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri dada di bagian kiri
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat sejak 7 jam sebelum
masuk ke rumah sakit nyeri dada tidak menyebar, mual dan muntah.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat DM 7 tahun yang lalu dan riwayat Hipertensi
3 tahun yang lalu.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada riwayat DM dan Hipertensi.

C. REFIEW of SISTEM (ROS)

Keadaan Umum : lemas
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Skala Koma Glasgow : E : 4 M : 6 V : 5 = 15
Tanda-tanda vital : Nadi: 73 x/mnt S: - oC RR: 17 x/mnt
TD: 128/78 mmH
1. Sistem Pernafasan
Gejala subjektif : Pasien mengatakan tidak sesak nafas.
Gejala objektif : RR 17 x/menit. Frekuensi pernafasan regular, tidak ada sianosis
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris.
Palpasi : Tactil fremitus seimbang
Perkusi : Terdengar suara resonan
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, tidak ada wheezing maupun ronkhi
2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala subjektif : Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi.
Gejala objektif : Tekanan darah 128/78 mmHg.
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Nadi 73 x/mnt,

 Perkusi : Sonor
Auskultasi : Bj S1-S2 murni, tidak ada gallop, bising maupun murmur
3. Sistem Pencernaan
Gejala subjektif : Pasien mengatakan mual dan muntah
Gejala objektif : Bising usus 15 x/mnt.
Inspeksi : perut tampak datar, tidak terdapat lesi
Auskultasi : Bising usus (+), peristaltik usus 15 x/mnt
Perkusi : Terdapat suara redup
Palpasi : tidak ada nyeri tekan perut
4. Sistem Perkemihan
Gejala subjektif : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit ginjal,
pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan BAK
Gejala objektif : pasien tampak BAK, BAK 3-5 / hari, BAK pasien +- 200 cc/
BAK, berbau amoniak.
5. Sistem Persyarafan
Gejala subjektif : Pasien mengatakan lemas
Gejala objektif : fungsi motorik pasien tampak bagus ditunjukan saat pasien
mengikuti intruksi saat disuruh mengangkat kaki
6. Sistem Immune
Gejala subjektif : Pasien menyatakan tidak ada riwayat alergi
Gejala objektif : Tidak didapati pembesaran kelenjar getah bening
7. Sistem Reproduksi
Gejala subjektif : Pasien tidak mengalami gangguan reproduksi,
Gejala objektif : tidak terpasang selang kateter.
8. Sistem Integumen
Gejala subjektif : pasien mengatakan ada luka
Gejala objektif : terdapat luka di dorsalis pedis sinestra
9. Sistem Endokrin
Gejala subjektif : Pasien menyatakan mempunyai riwayat sakit DM
Gejala objektif : Hasil pemeriksaan GDS 240 mg/dl
10. Sistem Muskuloskeletal
 Gejala subjektif : pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan, fraktur.
Gejala objektif : Tidak ada kontraktur,
Jari tangan dan jari kaki utuh
5 5
Kekuatan otot :
5 5
11. Sistem Sensori
Gejala subjektif : Pasien menyatakan fungsi indera baik
Gejala objektif :

Pendengaran : buka mata waktu dipanggil nama, pasien menjawab saat di tanya

Penglihatan : tidak menggunakan kaca mata,

Penghidu : ada gerakan menghindar ketika diberi stimuli kapas beralkohol,

Peraba : tangan dan kaki masih terasa ketika diberi stimuli

12. System hematologi

Gejala subjektif : pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat anemia,

pasien mengatakan tidak pernah alergi

Gejala objektif : tidak tampak adanya ptekie

 D. DATA PENUNJANG
1. Darah (01-12-2015)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Gula darah
GDS 240 Mg/dl 70 - 130
LDL 230 Md/dl 100 - 129

2. Hasil EKG
Tgl 27-02-2019
STelevasi di II,III, avF

I. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. DS: pasien mengeluh nyeri dada kiri Agens-agens injuri Nyeri Akut
seperti ditekan benda berat sejak 7 biologi
jam sebelum masuk rumah sakit.
DO :
- TD 128/78 mmHg.
- Nadi 73x/mnt,
- RR 17x/mnt
2 DS :pasien mengatakan sudah Gangguan Ketidak seimbangan
obesitas sejak remaja keseimbangan nutrisi lebih dari
DO : insulin kebutuhan tubuh
- Pasien tampak obeseitas
Pemeriksaan GDS: 240 mg/dl,
LDL 230 mg/dl
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( PRIORITAS MASALAH )
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens-agens penyebab cidera biologis
2. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan
keseimbangan insulin

I. RENCANA KEPERAWATAN

No DP Tujuan dan NOC NIC TTD

1. Tujuan : setelah dilakukan NIC I : Manajemen  Nyeri Perawat

tindakan keperawatan semala 3 x 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
24 jam maka masalah nyeri akut menyeluruh meliputi lokasi, durasi,
Akan teratasi dengan Kreteria Hasil kualitas, keparahan nyeri dan faktor
: pencetus nyeri.
NOC I : Pengendalian nyeri 2. ajarkan untuk teknik nonfarmakologi
1. Mengetahui faktor penyebab misal relaksasi, terapi musik, distraksi.
nyeri
2. Mengetahui permulaan
terjadinya nyeri NIC II : Pemberian Analgesik
3. Menggunakan tindakan 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas
pencegahan dan tingkat nyeri sebelum mengobati
4. Melaporkan gejala pasien
5. Melaporkan kontrol nyeri 2. Kolaborasi :  pemberian Analgetik
NOC II : Tingkat Nyeri sesuai indikasi
1. Melaporkan nyeri berkurang atau 3. Monitor tanda - tanda vital sebelum dan
hilang setelah pemberian analgetik
2. Frekuensi nyeri berkurang
3. Lamanya nyeri berlangsung
4. Ekspresi wajah saat nyeri
5. Posisi tubuh melindungi

2 Tujuan : setelah dilakukan Weight Management Perawat

tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam maka masalah Ketidak
seimbangan nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh Akan teratasi
dengan Kreteria Hasil :
1. Mengerti factor yang
meningkatkan berat badan
2. Mengidentfifikasi tingkah laku
dibawah kontrol klien
3. Memodifikasi diet dalam waktu
- Diskusikan bersama pasien mengenai
hubungan antara intake makanan, latihan,
peningkatan BB dan penurunan BB
- Diskusikan bersama pasien mengani kondisi
medis yang dapat mempengaruhi BB
- Diskusikan bersama pasien mengenai
kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter
yang dapat mempengaruhi BB
Nutrition Management
- Kaji adanya alergi makanan
 yang lama untuk mengontrol
berat badan
4. Penurunan berat badan 1-2
pounds/mgg
5. Menggunakan energy untuk
aktivitas sehari hari
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
Weight reduction Assistance
- Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
- Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
- Tentukan tujuan penurunan BB

II. CATATAN KEPERAWATAN

Hari, No Implementasi Respon Ttd

tanggal jam dx
Rabu, 4 April I 1. Memonitor TTV DS : - Perawat
2018
07.00 WIB DO: Tanda – tanda vital :
TD 128/78 mmHg., Nadi
73x/mnt, RR 17x/mnt

12.30 WIB II 2. Mendiskusikan bersama DS: pasien dan keluarga sedikit Perawat
pasien mengenai kebiasaan, mengerti tentang manfaat nutrisi
gaya hidup dan faktor terutama pada pasien penderita
herediter yang dapat DM
mempengaruhi BB DO : pasien tampak tidak bingung
12.45 WIB I 3. Melakukan pengkajian DS : Perawat
nyeri secara komprehensif pasien mengeluh nyeri dada kiri
seperti ditekan benda berat sejak 7
jam sebelum masuk rumah sakit.
DO :
- Tanda – tanda vital :
TD 128/78 mmHg.,
Nadi 73x/mnt,
RR 17x/mnt
13.00 WIB II 4. Berkolaborasi dengan tim DS: pasien mengatakan rasanya Perawat
dokter dalam pemberian ingin mual muntah.
infus asering RL DO: pasien tampak lemas.
13.30 WIB I 5. Mengajarkan pasien untuk DS: pasien mengatakan setelah Perawat
melakukan teknik distraksi melakukan teknik distraksi dan
 dan relaksasi relaksasi dan sudah minum obat
nyeri berkurang.
DO: pasien tampak sedikit tenang
13.40 WIB I 6. Memberikan obat analgesik DS: pasien mengatakan mau Perawat
untuk mengurangi skala minum obat untuk mengurangi
nyeri nyeri .
DO: obat masuk lewat oral

III. EVALUASI

Hari, tanggal, jam No dx Evaluasi Ttd

Rabu, 4 April 2018 I S: Perawat

14.00 WIB pasien mengeluh nyeri dada kiri seperti ditekan benda
berat sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit
O:
Tanda – tanda vital :
- TD 128/78 mmHg.,
- Nadi 73x/mnt,
- RR 17x/mnt
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi untuk mengatasi masalah nyeri
akut al:
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Observasi reaksi non verbal
3. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Rabu, 4 April 2018 II S: Perawat

14.00 WIB - Pasien mengatakan obesitas saat masih remaja
O:
-
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi untuk mengatasi masalah
ketidakseimbangan nutrisi lebi dari kebutuhan tubuh
al:
Weight Management

- Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara

intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan
BB
Nutrition Management

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Weight reduction Assistance

- Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB