SURAT PERMINTAAN BERHENTI

BERLANGGANAN LAYANAN INDIHOME

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. DZULFAHMI ALI FIKRI

Alamat : KEPITING KELURAHAN GEMPENG PASURUAN 67153

Tipe Identitas : KTP

Nomor Identitas : 3523150904960004

(*diisi bila mutasi dilakukan oleh pihak penerima kuasa dari PELANGGAN)

Bertindak untuk dan atas nama:

Nama* : M DZULFAHMI ALI FIKRI

Alamat* : KEPITING KELURAHAN GEMPENG PASURUAN 67153

Tipe Identitas* :

Nomor Identitas* :

Selanjutnya disebut sebagai “PELANGGAN”, selaku pihak yang berlangganan layanan sebagai berikut:

Nomor Layanan : 152744205630

Atas Nama : M DZULFAHMI ALI FIKRI

DRAFT
Alamat : KEPITING KELURAHAN GEMPENG PASURUAN 67153

MENYATAKAN

BAHWA, PELANGGAN adalah benar pihak yang berlangganan Layanan IndiHome berdasarkan Kontrak Berlangganan, dan dengan ini
mengajukan permintaan mutasi Layanan IndiHome, sebagai berikut:

Jenis Permohonan : Cabut Layanan

Nama Transaksi : Cabut Layanan

Keterangan : PINDAH ALAMAT RUMAH

Informasi Tambahan:

1 Permohonan ini berlaku sejak ditandatanganinya Surat Permintaan Berhenti Berlangganan Layanan IndiHome ini.
Surat Permintaan Berhenti Berlangganan Layanan IndiHome ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Kontrak
2
Berlangganan yang telah ditandatangani PT Telkom Indonesia (Persero) Tbk dengan PELANGGAN.
3 PELANGGAN wajib mengembalikan perangkat CPE milik PT Telkom Indonesia (Persero) Tbk.
PELANGGAN Bersedia membayar uang jaminan berhenti berlangganan untuk pemakaian bulan berjalan dan tagihan bulan sebelumnya jika
4
ada.

PASURUAN, 30 September 2020

Penanggung Jawab Telkom Pelanggan

I NYOMAN HARDIANA ARTHA,ST M. DZULFAHMI ALI FIKRI

 PT TELEKOMUNIKASI INDONESIA
Tbk
LAMPIRAN
Witel : WITEL PASURUAN
Regional : REGIONAL 5

KARTU IDENTITAS

FOTO PELANGGAN DENGAN IDENTITIAS

DRAFT